А как же быть со старыми собаками, то есть со взрослыми людьми? Что касается новых фокусов, хорошая новость заключается в следующем: гормональные изменения, которые происходят в подростковом возрасте, во время беременности и при рождении ребенка, открывают новые «окна» нейропластичности – поэтому их можно считать признаками дополнительных сензитивных периодов. Тестостерон (у мальчиков) и эстроген с прогестероном (у девочек) – половые гормоны, связанные со всеми теми ужасами, что творятся с телом в подростковом возрасте (акне, волосы, растущая грудь, установление менструального цикла). Еще один важный гормон, окситоцин, – мощное химическое вещество, участвующее в формировании привязанности, которое в больших количествах выделяется в организме матери во время родов и в течение некоторого времени после них. Все эти гормоны стимулируют синаптическую пластичность, на биохимическом уровне повышая способность к обучению и адаптации к окружающей среде. Поэтому перечисленные периоды открывают нам особые возможности для исцеления – именно тогда обогащающий опыт имеет все шансы попасть в новую «прошивку» мозга.

Еще одна хорошая новость: вы можете самостоятельно повысить свою синаптическую пластичность с помощью некоторых действий – таких как сон, физические упражнения, полноценное питание и медитация. Тем не менее для достижения изменений во взрослом возрасте требуется больше терпения и последовательной практики; и результаты в любом случае не будут столь радикальными, как у маленьких детей. Мы знаем, что чем раньше начнем, тем больше в нашем распоряжении будет инструментов: в раннем возрасте дети сильнее всего подвержены влиянию негативного опыта, но в то же время они обладают и наибольшей способностью к исцелению, если специалистам удастся вмешаться достаточно рано. Нам также известно, что использовать биологические механизмы себе на пользу никогда не поздно.

Известно, что Гатри разработал упрощенный анализ крови на фенилаланин за три дня. К сожалению, процесс разработки протокола скрининга на НДО в нашей клинике был каким угодно, но только не быстрым и не простым. К 2015 году мы, так или иначе, посвятили этому делу уже семь лет. В клинике Бэйвью мы начинали с того, что просто узнавали личные истории пациентов, обращая внимание на все, что могло иметь отношение к десяти видам НДО, и записывали полученную информацию в медицинские карты. Однако у этого подхода обнаружился ряд недостатков. Он требует, во-первых, времени, а во-вторых – умения обходить эмоциональные препятствия при задавании вопросов. На все это у медиков первичного звена нет ни ресурсов, ни подготовки. Хотя такой подход и позволял оказывать более качественную помощь пациентам, он был далек от идеала. Мы знали, что должны его усовершенствовать, и лишь после этого его можно было выносить за пределы нашей маленькой клиники.

ЦОМ повезло – его работа строилась на фундаменте успехов клиники Бэйвью. Мы уже нашли верный путь в отношении скрининга, и как только в ЦОМ появились необходимые ресурсы, клиническая и исследовательская команды вместе начали работу над усовершенствованием скрининга, чтобы им мог воспользоваться любой врач. Эта процедура должна была быть простой и в то же время иметь доказательную базу.

Прошло несколько лет (а сколько пота и слез было пролито! Без крови, к счастью, обошлось). Бланк для скрининга, который для Лайлы заполняла ее мать, сильно отличался от того, который я использовала для своих пациентов вначале. Во-первых, теперь он был в бумажном (или электронном) виде, и родители могли ответить на вопросы еще до встречи со мной. Во-вторых (и в этом заключается настоящее нововведение), теперь мы перечисляли 10 типов НДО и специально просили родителей не указывать, с какими именно из них столкнулся ребенок, – а только сообщить, со сколькими из них. Внизу страницы нужно было указать общее количество – это и был балл НДО. Мы называем такой скрининг «без подробностей», поскольку он не позволяет узнать, через что конкретно прошел ребенок, зато решает две главные проблемы скрининга: экономит время (раньше приходилось тратить на опрос существенную часть консультации) и позволяет получить важную информацию. И доктор Фелитти, и я замечали, что врачи даже больше пациентов опасаются заводить разговоры о прошлых событиях, связанных с насилием и невниманием. Специалисты переживают, что это будет неприятно пациентам, что те не расскажут им правду или, еще хуже, – расскажут всю правду, и сопутствующий такому рассказу эмоциональный взрыв уведет прием «не туда», а то и вовсе придется писать отчет в органы опеки. Деидентифицирующий скрининговый инструмент позволил вынести все эти сложности за скобки.

Еще одним важным аспектом скрининга НДО, который применялся в ЦОМ, было расширение традиционного опросника Фелитти и Анды: мы добавили в скрининг дополнительные факторы риска токсичного стресса. Мы не стали объединять их с исходным списком НДО, потому что они не фигурировали в первоначальном исследовании; к тому же у нас не было демографических данных об их влиянии на риски заболеваний. Однако опыт работы клиники в Бэйвью подсказывал нам, что и другой негативный опыт мог многократно активировать систему стрессового ответа пациентов. Наша исследовательская группа активно взаимодействовала с представителями местного населения (молодежью и взрослыми), собирая информацию о самых главных источниках стресса в их повседневной жизни. Полученные результаты позволили нам переформулировать первоначальные вопросы и включить в скрининг другие факторы, которые, по нашему мнению, также способны повысить риск токсичного стресса:

♦ насилие в сообществе;

♦ бездомность;

♦ дискриминация;

♦ патронатное воспитание;

♦ буллинг;

♦ повторяющиеся медицинские процедуры или угрожающее жизни заболевание;

♦ смерть опекуна;

♦ потеря опекуна из-за депортации или миграции.

В опросник для подростков мы также включили следующие пункты:

♦ вербальное или физическое насилие со стороны любимого человека;

♦ попадание в колонию для несовершеннолетних.

Эти дополнительные категории оценивались отдельно, чтобы сохранить возможность применять данные из научных работ. Из исследования НДО нам известно, что четыре балла по шкале и выше (согласно критериям Фелитти и Анды) увеличивают вероятность развития порока сердца в два раза и риск развития депрессии – в четыре с половиной раза. Исследователи только начинают присматриваться к дополнительным категориям, однако предварительные данные показывают, что стрессовые факторы, связанные с домашней жизнью (традиционно относившиеся к НДО), оказывают большее влияние на здоровье человека, чем те, что связаны с жизнью общественной. Многих специалистов это удивило (и меня в том числе), однако исследования демонстрируют, что дети, растущие в проблемных сообществах, но при этом получающие качественную поддержку и имеющие здорового опекуна, с большей вероятностью будут испытывать не токсичный, а переносимый стресс.

Получив результат скрининга Лайлы, я увидела в нем только общий балл: 7 + 0 (первая цифра обозначала традиционный НДО, а вторая относилась к нашим дополнительным факторам). Но этого было достаточно, чтобы составить план дальнейших действий. Молли не требовалось раскрывать подробностей того, что происходило в их семье, если она этого не хотела. И она действительно о многом умолчала, упомянув лишь, что Райан какое-то время провел в реабилитационном центре и сам получил НДО, когда был маленьким. Глядя на итоговый балл Лайлы, я ощущала подспудное желание узнать обо всем, что с ней случилось. Мне хотелось понять, как отец, с такой радостью менявший ребенку подгузник, мог нанести вред дочери. Мне хотелось узнать, как жилось матери этой малышки. Но чтобы сделать качественно свою работу, я не должна была стремиться прояснять подробности. Для того чтобы двенадцать остальных пациентов, записанных ко мне на прием в тот вечер, тоже смогли пройти такой скрининг, мне нужно было оставить подробности другим специалистам из нашей команды. Деидентифицирующий скрининг позволил мне сделать вывод, что проблемы с развитием Лайлы, скорее всего, были связаны с токсичным стрессом. И я должна была максимально быстро и эффективно оказать ей помощь – да так, чтобы сохранить способность повторить аналогичную процедуру с каждым ребенком, который приходит в мой кабинет, при этом не пропадая в клинике с утра до ночи.

Я вынесла случай Лайлы на мультидисциплинарное собрание с рекомендацией направить ее на сеансы детско-родительской психотерапии. В конце концов, если бы Молли удалось вникнуть во все подробности показателя НДО ее дочери с помощью доктора Адама Мосса, самого молодого постдокторанта Алиши Либерман, это был бы лучший вариант. Лечение Лайлы состояло из трех простых шагов. Первым и самым важным являлась банальная помощь молодой матери в понимании проблемы и возможных путей ее решения; нам пришлось объяснить ей, как гормоны стресса влияют на рост ребенка и как она сама может стать буфером для дочери в процессе проработки токсичного напряжения. Для этого нам потребовалось помочь самой Молли научиться справляться с собственным стрессовым ответом; затем мы направили ее к специалисту, который научил ее быть здоровым буфером для стресса ее ребенка. Второй шаг предполагал ДРП для матери и дочери, а третий подразумевал использование старой доброй смеси PediaSure, эффективность которой должна была увеличиться, после того как мы нашли подходящий способ совладания с токсичным стрессом. За три месяца Лайла снова начала активно расти.