Пограничное расстройство личности вообще печально знаменито тем, что плохо поддается лечению, однако в случае Памелы с ее сниженными когнитивными способностями, а главное, с ее нежеланием участвовать в терапии, задача становилась практически невыполнимой. В нашей медсанчасти она использовала все доступные средства, чтобы нанести себе травму, причем проявляла изобретательность, которая поразила бы даже команду А. Понятно, что из ее камеры были убраны все острые предметы. Она как-то умудрялась вспарывать себе руки и ноги пластиковыми столовыми приборами и даже карандашами. Когда ее зашивали, Памела зубами перегрызала швы, а один раз втерла в раны воду из унитаза, чтобы они воспалились. Триггерами для подобных поступков были, в частности, случаи, когда кто-то ей возражал или устанавливал границы или когда ей отказывали в привилегиях, например, не разрешили посещать занятия по декоративно-прикладному искусству в терапевтическом блоке главной части тюрьмы (это сделали потому, что другие заключенные обижали Памелу), а еще – запрещали телефонные разговоры с матерью, до того придирчивой, что хотелось послать ее к черту. Памела постоянно злила и раздражала персонал непрерывными требованиями и оскорблениями:

– Прогоните эту вонючую безмозглую свинью от телефона. Сейчас моя очередь. Моему мужчине нужно послушать мой нежный голос. Он меня любит! – вспоминается одна ее реплика. Поскольку интеллект у нее был снижен, я не понимал, в какой среде она росла, чтобы нахвататься таких слов и установок. А резкие ответы персонала вызывали новые приступы самоповреждений. Один раз меня вызвали с совещания: Памела умудрилась порезать себя особенно жестоко, потому что сокамерница посмеялась над ней – засунула подушки под кофту, чтобы изобразить ее. Когда я прибыл на место, Памелу уже увезли зашивать в карете скорой помощи, а несколько надзирательниц в костюмах химзащиты буквально тряпками собирали кровь с пола ее камеры и вытирали брызги со стены. Как будто мрачный ремикс клипов группы Beastie Boys.

– Мне 34 года, обойдусь и без няньки! Оставьте меня в покое, чтоб вас! – заявила назавтра Памела во время особенно напряженной сессии со мной и нашим штатным психологом Трейси. – Кретины! А ну пустите меня на занятия в блок А после обеда, а то я у вас тут все разнесу. – Она показала руку в повязке. – Я вам весь пол кровью залью, а мама говорит, она напишет в газеты, что вы бросили меня умирать.

Я покосился на Трейси. Она развела руками.

– Послушайте, Памела, давайте придумаем компромиссный вариант, – сказал я. – Например, вы заслужите себе право пойти на урок декоративно-прикладного искусства на следующей неделе. Если можно, взгляните, пожалуйста, на этот план, который мы согласовали с вами вчера. Видите, я его для вас распечатал. Вам достаточно просто…

Она вырвала бумагу у меня из рук, смяла, сунула в рот и начала раскачиваться взад-вперед, зажав уши. День обещал быть долгим.

В конце концов мы сумели снизить риск для Памелы, но это был процесс тяжелый и бурный. Нам пришлось попросить, чтобы кое-кто из персонала иначе с ней обходился. Им было трудно понять, что ее враждебная привередливая натура – результат психического расстройства и требует теплых слов, снабженных ватной оберткой. С их точки зрения это было оскорбительное посягательство на их авторитет, которое требовало ответных оскорблений и резкостей, снабженных бритвенными лезвиями. Честно говоря, это была не такая уж нелогичная точка зрения, если учесть, какой агрессивной была атмосфера микрокосма, где работали надзиратели: стоит дать задирам и хулиганам хотя бы крошечное послабление, и они тут же заберут себе всю власть. Мне думается, что скандальное поведение само по себе было для Памелы в некотором смысле способом самоповреждения. Она знала, что на ее словесные шпильки достойно ответят. Провоцировала других, чтобы они наказали ее. А мы бомбардировали ее добротой и отняли у нее эту силу. А кроме того, мы разрешили ей иногда посещать занятия декоративно-прикладным искусством в сопровождении медсестры и ограничили продолжительность телефонных разговоров с матерью, которые теперь проходили только под наблюдением. Трейси сумела выстроить с Памелой доверительные отношения и проводила с ней терапевтические сессии не реже раза в день, а иногда и дважды, чтобы проговорить все накопленные эмоции и обиды, тем самым обеспечив катарсическую разрядку.

Низкий поклон Трейси, которая не только придумала весь план, но и открыла мне глаза. Я был очень занят другими заключенными, много отвлекался и сосредоточился на практической стороне самоповреждений у Памелы – и едва ли задумывался, почему Памела так делает, пока Трейси не подтолкнула меня к этому. Иногда Памела страдала депрессией. Это было ясно. Но еще я задумался о положении Памелы в жизни: очень многие в ее окружении игнорировали ее, пренебрегали ее потребностями (родители, партнеры, сотрудники хостела, где она жила, врачи и медсестры), и у нее был комплекс неполноценности, подкрепляемый расстройством обучения. В этом контексте складывалось впечатление, что для нее вредить себе было способом эскалировать свое поведение, чтобы наконец перестать быть невидимкой. Кроме того, она прибегала к самоповреждению, чтобы чувствовать, будто что-то контролирует. Все эти решения властных фигур принимались без ее ведома и участия и, возможно, были в какой-то степени недоступны ее пониманию, учитывая патологически низкий ай-кью. Ее помещали то в одну, то в другую приемную семью, то в одно, то в другое психиатрическое отделение, потом забирали оттуда и переводили куда-то еще. Так что канцелярский нож стал для нее орудием, позволяющим показать, что это она тут главная.

Думаю, с учетом всех обстоятельств мы проделали огромную работу. Мы добились того, что Памела резала себя не каждый день, а раз-два в месяц. Однако это потребовало небывало и, вероятно, неоправданно огромных затрат времени и рабочей силы. Из-за Памелы мы с Трейси и ее коллегами-психологами, медсестры и надзирательницы не могли помочь другим заключенным, которым тоже приходилось очень несладко. Неудивительно, что это вызвало недовольство и многих товарок Памелы и даже персонала.

Страшно даже представить себе, что стало с Памелой, когда она вышла на волю и погрузилась с свою беспорядочную жизнь, где ее некому было поддержать. Особенно если учесть, что она своим дерзким поведением настраивала против себя все государственные службы (хостелы, шелтеры, биржи труда). Мы едва справлялись с ней, когда она была за решеткой и под нашим практически непрерывным наблюдением. С содроганием жду, когда мне на глаза попадется заметка о ее самоубийстве в какой-нибудь газете. Возможно, она сознательно решит покончить с собой, а возможно, продолжит искушать судьбу и рано или поздно перестарается. Если такая заметка появится, думаю, в ней будет полно замечаний в наш адрес – ведь службы охраны психического здоровья не сумели помочь Памеле.

Самоповреждение в тюрьмах – колоссальная проблема, хотя обычно оно все-таки выглядит не так зрелищно. Более того, это главная причина смерти среди заключенных – в Англии и Уэльсе, по оценкам, в течение года от него гибнет от 5–6 % мужчин и 20–24 % женщин, то есть во много раз больше, чем в популяции в целом, где таких случаев 1 % (об этом не так давно писали в медицинском журнале Lancet). И эта проблема ни в коем случае не ограничивается нашим прекрасным островом. Недавнее международное исследование, посвященное статистике самоубийств за период с 2011 по 2014 год в 24 развитых странах Европы, Австралазии и Северной Америки, пришло к выводу, что этот риск превышает показатели по населению в целом как минимум втрое для заключенных-мужчин и как минимум вдевятеро для женщин. Любопытно, что реже всего заключенные кончают с собой в США, Польше и Канаде, а самые высокие показатели оказались у Норвегии и Франции (такая статистика приводится в статье, опубликованной в том же издании).

В число главных факторов, которые подталкивают заключенных к суициду, входят психиатрические диагнозы, главным образом большая депрессия и пограничное расстройство личности, а также специфические риски, связанные с тюремной обстановкой, например, одиночное заключение и сексуальная и физическая виктимизация. Для поисков выхода из этой трудной ситуации мы привлекаем в помощь психиатрам, психологам и медсестрам и самих заключенных. Организация «Самаритяне», которая борется с самоубийствами, обучает авторитетных заключенных быть «слушателями», чтобы консультировать тех, кому приходится особенно тяжело. Для своего канала на YouTube я взял интервью у Криса Эткинса, журналиста, который был признан виновным по двум случаям «заговора с целью хищения из государственного бюджета, воровства и мошенничества» и в 2016 году был приговорен к пяти годам тюрьмы. Он совершенно потряс меня рассказами о своем опыте работы слушателем. Его часто подселяли в камеры к самым неблагополучным заключенным, иногда находившимся в состоянии острого психоза, к людям, которым, совершенно очевидно, надо было в больницу. Кровавые, трагические, а иногда и забавные истории о жизни за решеткой, которые рассказывает Крис, можно прочитать в его книге A Bit of a Stretch (прибл. «Немножко множко»; игра слов состоит в том, что stretch может означать и «тюремный срок»).

В Великобритании для снижения риска самоубийств среди заключенных действует и еще одна программа – Assessment, Care in Custody and Teamwork (ACCT), предполагающая регулярные индивидуальные сессии, усиленное наблюдение за заключенным, регулярные поддерживающие сессии и осмотры большой многопрофильной бригадой. С одной стороны, это надо приветствовать, но у программы есть несколько слабых мест. Те заключенные, которые действительно хотят покончить с собой, будут прятать свои склонности, чтобы им не помешали. Кроме того, многие заключенные боятся стигматизации, не желают, чтобы кто-то знал, что они психически больны, особенно в гипер-мачистской тюремной культуре, где слабый становится легкой добычей. Кстати, среди подсудимых, которых я обследовал по заданию суда, чтобы установить, способны ли они участвовать в процессе, угрожать преднамеренным самоповреждением или самоубийством – распространенный прием.

– Честное слово, доктор, если вы не отправите меня в больницу, я руки на себя наложу! – вот фраза, которую я слышу по меньшей мере раз в два месяца. Между тем избежать тюрьмы такая тактика помогает крайне редко, и на то есть несколько причин. Во-первых, в тюрьмах уже действуют вышеупомянутые, пусть и несовершенные, программы по работе с теми, кто склонен к самоповреждению. Во-вторых, если бы прием работал, это привело бы к тому, что огромная доля тех, кому предстоит суд, обманом просачивалась бы из тюрьмы в больницу, что могло бы лишить коек тех, кому они действительно нужны. Кроме того, если человек склонен к суициду, эта склонность сохраняется неопределенно долго, поэтому смышленый заключенный мог бы пользоваться этим весь свой срок.

При всем при том недооценивать риск суицида тоже нельзя, это может привести к катастрофическим последствиям. В 2016 году подобный случай – самоубийство 32-летней Сары Рид в тюрьме Холлоуэй на севере Лондона – стал страшным ударом для всего мира судебной психиатрии. У Сары Рид в прошлом были психические расстройства, по-видимому, она страдала булимией, параноидной шизофренией и наркоманией. Причиной расстройств стала смерть маленькой дочери Сары в 2003 году. В 2012 году Рид, которая была смешанной расы, подверглась жестокому нападению со стороны белого полицейского, у нее были сломаны два ребра. Она попала в тюрьму за нападение на медсестру в специализированной психиатрической клинике и ждала психиатрического обследования, по результатам которого предстояло решить, может ли она участвовать в процессе; ожидание продлилось больше двух месяцев, но обследование так и не состоялось. 11 января 2016 года Сару Рид нашли без признаков жизни на тюремной койке с полосами, оторванными от простыни, вокруг шеи. Внутреннее расследование выявило целый ряд нарушений: Саре не давали вовремя медикаменты, персонал отказывал ей в свиданиях настолько часто, что это было неприемлемо, ее лишали возможности принять ванну или душ, а иногда даже не давали есть и пить на том основании, что к ней нельзя подходить из-за плохого психического состояния. Очевидно, что для нашей женской тюрьмы это были очень важные новости, которые заставили меня усвоить, как важны доскональные обследования степени риска.

А совсем недавно произошло другое самоубийство заключенного – случай Джеффри Эпштейна, который вызвал еще больше споров. Эпштейн был обвинен в секс-трафике в июле 2019 года, его ожидал суд и, вероятно, приговор к 45 годам заключения в федеральной тюрьме, однако во время предварительного заключения в Нью-Йорке он был найден мертвым. В Великобритании те, кто ожидает суда, содержатся вместе с осужденными, уже отбывающими срок, а в Америке их держат в предварительном заключении, а если они признаны виновными, отправляют в тюрьму. О том, что у Эпштейна есть склонность к суициду, уже знали – за три недели до смерти он был найден с отметинами на шее, – однако за несколько дней до самоубийства было решено, что риска больше нет. Генеральный прокурор подверг жесткой критике условия, в которых содержали Эпштейна. Считают, что надзиратели не проверяли его каждые 30 минут, как положено по протоколу. От такого даже принцу Эндрю стало бы не по себе. Все знают, что американские тюрьмы для предварительного заключения постоянно страдают от дефицита персонала, переполнены и кишат психическими заболеваниями. Треть смертей в местах предварительного заключения – самоубийства, и этот показатель значительно выше, чем в тюрьмах, где отбывают наказание. Каждый год в Штатах в местах предварительного заключения кончают с собой триста человек. Четверть совершает самоубийство в первые 24 часа заключения, половина – в первые две недели. Исследование министерства юстиции, проведенное в 2010 году, показывает, что 38 процентов тех, кто покончил с собой в местах предварительного заключения, – душевнобольные, а 34 процента в прошлом уже пытались совершить самоубийство. Однако исследование показало, что в двух третях изученных тюрем предварительного заключения не проводилось регулярного обучения персонала профилактике суицида. Даже когда в теории подобные программы для заключенных предусмотрены, к ним трудно получить доступ и они, как правило, неадекватны.