Многие исследователи отмечают недостаточность методов поведенческой терапии для стабильных и долговременных улучшений в лечении тревожных расстройств и необоснованность их изолированного применения.
В сфере самопомощи, однако, методы поведенческой коррекции занимают центральное место. Обучение себя приемам расслабления и контроля дыхания, практика самонаблюдения, которая развивается при помощи дневников чувств, предложенные когнитивные упражнения на снижение значимости тревожного стимула и конфронтацию с пугающими идеями, осваивание шаблонов внутреннего диалога, направленных на утешение и успокоение себя, дают очевидный эффект и не могут быть переоценены.
Например, самый эффективный подход к кризисному снижению тревоги состоит в том, чтобы «заземлиться», вновь почувствовать контакт со своим телом, что автоматически возвращает ощущение границ и мгновенно успокаивает. Для этого человеку в приступе паники или серьезной тревоги (или любого другого психического напряжения) предлагается поставить ноги на пол, чтобы ощутить опору на них и свой вес, сесть устойчиво, дышать размеренно (например – вдох через нос на три счета, выдох через нос на пять, хотя подойдет абсолютно любая техника контроля дыхания) и сосредоточиться на окружающей его реальности. Для последнего стоит воспользоваться всеми органами чувств и сосредоточиться на том, чтобы, например, пять разных вещей увидеть, четыре потрогать, три услышать, две понюхать и одну попробовать на вкус. Такая практика быстро и серьезно снижает тревогу. Постепенно человек учится делать это все быстрее и все дольше оставаться в таком созданном спокойном состоянии, не выскакивая обратно в панику и не пользуясь другими, невротическими способами снижения тревоги. Если дополнить эту телесную практику обучением успокаивающему внутреннему диалогу, новым когнитивным конструкциям (например – постепенно заменить мысли «что я делаю, вдруг я совершаю огромную ошибку» на «я делаю, что могу, и вдруг я все делаю правильно»), то человек может самостоятельно справляться с довольно большим количеством тревоги. Это будет большим вкладом в его терапию, поскольку иначе она будет сосредоточена только на том, чтобы помогать ему выходить из кризисных состояний с помощью этих же самых техник.
Также существенным подспорьем для терапевтической работы и способом, который может принести большое облегчение и улучшить качество жизни в целом, является развитие внимательности к своим чувствам и своим способам с этими чувствами обращаться. Приступ тревоги, вне зависимости от его содержания, может и должен быть рассмотрен человеком в связи с другими событиями. Обнаружение такой связи помогает переключить фокус внимания с содержания тревожного приступа на чувства, которые могли быть искажены или подавлены. «Мне всегда тревожно после визита к родителям», «Я начинаю убирать квартиру каждый раз после маминого звонка», «Я вчера много думала о том, что у меня проблемы с алкоголем, а до этого я три дня много работала», «Я много ем, когда муж уезжает вечером видеться с друзьями, хотя я вроде совсем не против и вообще не считаю, что у меня есть право ему указывать» – эти наблюдения дают намного больше информации, чем «мне тревожно», «я убираюсь» или «я много ем».
Постепенно установление таких взаимосвязей может позволить сначала догадаться о своих чувствах, а затем ощутить их и каким-то образом отреагировать на уровне слов или на уровне решений. Если ценой отношений с родителями является подавление страха и гнева, то стоит увеличить дистанцию. Если работа трудна, то стоит найти способы ее облегчить. Если отлучки мужа вызывают эмоциональную боль, то ему стоит об этом знать, чтобы он мог каким-то образом о своей жене позаботиться. Все эти действия реализовывают ту энергию, которая прежде ощущалась как тревога – и потому тревогу ощутимо снижают или совсем заканчивают.
Безусловно, на эту работу требуется много времени. Вытесненный эмоциональный материал возвращается не сразу, и не сразу развиваются способы обращаться с ним здоровым образом. Среди этого материала могут оказаться и наверняка окажутся запрещенные переживания, и по отношению к ним человеку скорее всего понадобится помощь в том, чтобы распознавать и принимать их. Разные чувства сами по себе могут вызывать страх, боль, гнев – человек может не хотеть этого чувствовать, может отказываться от этих переживаний и избегать их, поскольку они могут представлять угрозу сложившемуся способу жить и важным отношениям. В любом случае быть внимательным к своим чувствам и настроенным на то, чтобы слышать себя, – это терапевтично.
Глава 4. Психическая травма
В этой главе описаны психотравма (или эмоциональная травма) и ее влияние на повседневную жизнь. Обозначены главные симптомы острого стрессового расстройства и стресса в целом и посттравматического стрессового расстройства разной степени тяжести. Рассмотрены диссоциативные проявления разного рода и формирование эмоциональных и поведенческих стереотипий, связанных с такими диссоциативными проявлениями, а также связи между травмой и зависимостями, травмой и нарушениями отношений, травмой и болезнями тела, травмой и рабочими и учебными трудностями. В конце главы приведены общие описания технических и идеологических особенностей разных терапевтических подходов в работе с психотравмами, описан общий подход в фармакологической помощи и даны рекомендации по самопомощи, а также помощи близкому, который пережил или переживает интенсивный травматический эпизод.
Жизнь нашей психики – это чувства и потребности, а травма – это слишком интенсивные чувства. Как наше тело способно выдержать только определенный уровень нагрузок и при превышении своего запаса прочности ломается или заболевает, так и психика ломается при превышении эмоциональной нагрузки. Такая нагрузка может быть разовой – такой как переживание стихийного бедствия, военных действий, эпизода насилия, – или длительной, хронической, когда в моменте человеку может быть даже непонятно, что сейчас он испытывает экстремальные переживания, которые неизбежно оставят свой травматический след. К примерам вторых ситуаций можно отнести жизнь в одном доме с долго умирающим родственником, токсичные отношения, алкоголизм родителя или супруга.
Жанна вспоминает, что, когда ей было девять лет, ее дедушка заболел раком и через четыре года умер. Все это время она жила с ним в одной квартире и, когда взрослые уходили на работу, часто оставалась с ним одна. В ее обязанности входило ухаживать за ним, готовить еду, прибираться в его комнате, а умирающий старик ходил по дому, неспособный говорить (операция оставила его без речи), с какими-то непонятными желаниями, которые он не мог выразить, с чувствами, в которых Жанна ничем не могла ему помочь. С одной стороны, она не помнит, что испытывала что-то экстремальное: жила и жила, ну, ела больше сладостей, ну, часто бывала грустной, но ничего особенного, училась хорошо, кошмарами не страдала. С другой – к тринадцати годам, когда дед умер, она уже курила, пила, резала себя и навязчиво мастурбировала. Невыносимое чувство, которое появилось тогда, развило и закрепило способы избегать напряжения. Взрослая Жанна точно так же склонна к зависимостям и испытывает то же самое чувство, которое не может даже идентифицировать за его давностью и сформированными привычными защитами.
Стресс. Острое стрессовое расстройство
В повседневной жизни в качестве аналога термину «травма» может использоваться слово «стресс». Это не совсем верно: «стресс» описывает физиологические реакции, телесные проявления в ответ на изменившиеся условия жизни. Логика развития стресса связана с логикой развития травмы, но стресс предваряет травму, представляя собой более здоровую, обратимую реакцию, необходимую нам для выживания и адаптации. Можно сказать, что, когда адаптивные возможности стресса исчерпаны, – начинается травма. Это справедливо как для больших разовых воздействий, так и для повторяющихся эпизодов сильного стресса или хронического нахождения в стрессовых ситуациях.
У стресса три стадии. Первая – это мобилизация адаптационных возможностей (количество которых индивидуально и ограниченно). Эмоционально это стадия тревоги, напряжения, из которой рождаются силы на выносимость или творческие акты адаптации. С нашей жизнью что-то произошло – мы испытываем тревогу, повышаем внутренний тонус, ищем нового опыта или дополнительной поддержки.
Вторая стадия – стадия успешного сопротивления. Мы держимся и справляемся. У нас достаточно сил, чтобы делать больше, чем обычно, или чтобы выносить большее напряжение. Мы придумываем новое. Мы можем испытывать удовольствие от ощущения своих сил и творческих актов.
Третья стадия – стадия истощения. Любые адаптационные возможности заканчиваются, у кого-то раньше, у кого-то позже, в зависимости от природной устойчивости и ситуации изначальной загруженности. Если силы на адаптацию заканчиваются раньше, чем заканчивается стрессовая ситуация, то мы испытываем физическое истощение. У нас больше нет сил, развиваются проблемы с вниманием, памятью и мышлением, нарушаются сон и аппетит. Психически мы испытываем рост тревоги и пессимизма. Такие состояния имеют тенденцию к развитию в острое стрессовое или посттравматическое стрессовое расстройство.
С началом пандемии и карантинных мер каждый так или иначе испытал на себе работу этой стрессовой кривой: стадия тревоги, стадия адаптации, стадия истощения. На этом массовом примере хорошо видны индивидуальные отличия: разным людям требуется разное время, чтобы приспосабливаться, и у разных людей разный запас прочности. У кого-то, например, стадия адаптации так и не наступила, а у кого-то сил на адаптацию оказалось так много, что необходимость изменить образ жизни и образ мышления привела к большим изменениям, которые стали новым способом жить (появилась привычка заниматься спортом, окружение стало более ограниченным и менее токсичным, улучшились навыки обращения с деньгами, вырос уровень осознанности и взрослости, сделаны первые шаги к получению новой профессии). Истощение у кого-то проявилось в болезнях и ухудшении психического функционирования, у кого-то – в апатии и равнодушии. Почти у всех через полгода всемирных ограничений кончились силы ответственно соблюдать режим масок и социальной дистанции. Так работает стресс – это не вопрос воли, это вопрос реакций тела на длительное и сильное эмоциональное напряжение.
Длительность происходящего и отсутствие ясных сроков и понимания, что именно будет дальше, создали мир за пределами стрессового истощения: сил терпеть что-то еще больше нет, но есть накопленные аффекты.
Те, у кого адаптационных сил было совсем мало, уже через семь месяцев после начала пандемии демонстрировали симптомы травматического расстройства. Чаще всего к осложняющим факторам относились социальная изоляция, безденежье и потеря работы, страх перед смертью при наличии осложняющих течение коронавируса заболеваний.
Серьезная стрессовая перегрузка от разового и мощного воздействия стрессового стимула (например, стихийного бедствия или плохой личной новости) вызывает видимые и сильные симптомы, совокупность которых называется «острым стрессовым расстройством». Такое расстройство продолжается несколько часов или дней после воздействия стимула и имеет высокие шансы сохраниться и дольше в виде посттравматического стрессового расстройства. Симптомы острой реакции на стресс таковы: