Таким же образом – разрешением внутренних конфликтов при помощи приведения бессознательного материала к осознанию – психоанализ действует в случаях фобий или панических атак. Социальные фобии, например, могут быть вызваны конфликтом между желанием успеха и страха перед ним. Паническая атака может реализовывать конфликтные желания «будь поближе – будь подальше» и так далее.
У современного психоанализа, кроме обращений к прошлому, есть инструменты и для работы в настоящем. На такой работе строится, например, техника швейцарского психиатра и психоаналитика Жана Мишеля Кинодо. Он предлагает своим пациентам с признаками неразрешенной сепарационной тревоги, которая описана выше, проживание нового опыта внутри психоаналитических отношений. Этот опыт воссоздает здоровые этапы развития и восстанавливает нарушенную динамику там, где она замедлилась или прервалась. Практически это выглядит следующим образом.
На первом этапе аналитик восстанавливает способность видеть другого человека как объект внимания, интереса, мыслей и чувств, преодолевая склонность своего пациента к игнорированию. Снова и снова обращая внимание на свое существование, рассказывая о своих чувствах и реакциях, аналитик медленно и настойчиво учит принимать во внимание существование другого человека напротив. Через это восстанавливается базовая способность к построению отношений, поскольку человек не может строить отношения, пока вокруг него никого нет.
На втором этапе аналитик помогает пациенту обнаружить самого себя со своими мыслями, чувствами, мнением, телесными проявлениями, чертами характера и желаниями. В основном это происходит за счет вопросов, обратной связи и видения аналитиком своего пациента («Вы сейчас грустите, вы устали, вы обычно злитесь, когда такое происходит, я сказал это – и вам захотелось поправить на себе рубашку, почему?»), а также за счет обращения внимания на то, когда и какими способами пациент себя игнорирует или сливается с фигурой своего аналитика. Постепенно возникает первичный портанс, первое ощущение собственного существования. Сепарация помогает испытать радость и целостность от факта принадлежащей себе жизни.
На третьем этапе аналитик и его пациент работают над переносимостью чередования любви и ненависти в этих отношениях, близости и отдаленности (например, когда аналитик в отпуске), неприязни и тяги. Признание яростных, неприязненных чувств к аналитику помогает тому сделать более доступными для пациента такие же чувства, обращенные к родителям, и позволить им обрести свою динамику и прийти к проживанию боли от утраты.
На четвертом этапе эта боль проживается и становится принятием и признанием родителя как позитивного объекта. Это не значит, что родитель (или аналитик) получает отпущение грехов. «Позитивный объект» означает смену чувств своего носителя, когда на место ярости и отвержения приходит любовь, или благодарность, или спокойное принятие, или печаль. «Я его ненавижу, он подонок, он бросил меня и мою мать, я желаю ему смерти» – это плохой объект. «Мне жаль, что у него не хватило смелости остаться, жалко, что он не хотел строить семью» – это хороший объект, даже если человек плохой. Также и аналитик может быть «плохим» аналитиком (неидеальным, забывающим что-то важное, пропускающим встречи, уходящим в отпуск, ошибающимся, не самым умным, смертным), но хорошим объектом (вызывающим привязанность и признательность, объектом, свою похожесть на которых или потребность которого можно принять).
За счет последовательного движения по этим этапам человек получает доступ к своей непрожитой скорби и к своим защитам от нее, постепенно возвращая себе способность выносить разнообразные чувства, возникающие к другому человеку, и строить с ним отношения.
Такой же ориентацией на «здесь и сейчас» широко пользуется гуманистически ориентированная психотерапия. Тревожные расстройства рассматриваются гуманистами в трех направлениях: как проекции, как побочный эффект от подавленных чувств и потребностей и как симптомы, то есть болезненные образования, служащие целой системе коммуникативных целей (эти коммуникации могут быть при этом направлены на одного человека, на семью, на всех людей сразу и даже на самого себя). Исследования в этих трех направлениях осуществляются за счет наблюдений за реакциями клиента, его телом, подбором слов, интонациями, в целом поведением внутри сессии и вовне сессий. Увязывание событий в последовательности, с тем чтобы видеть смысл и логику в происходящем, помощь в том, чтобы обнаружить скрытые от самого себя чувства, обучение иным способам коммуникации составляет основное содержание такой работы.
Предположение о проекциях особенно обосновано в случае фобий. То, что человек отвергает в самом себе, становится внешним источником страха: подавленная агрессивность становится страхом собак или пауков, подавленная потребность в свободе – страхом полетов, подавленная сексуальность – страхом заразиться венерическим заболеванием. Одной из самых тяжелых и для жизни, и для терапии фобий является боязнь микробов, или мизофобия.
Проекция при мизофобии носит глобальный характер. Можно сказать, что на микробы проецируется любое представление человека о внешней или внутренней грязи. Страх запачкаться или заразиться может возникать после травм, связанных с насилием, в которых человек чувствует себя потерявшим человеческое достоинство: например, к развитию мизофобии могут приводить мужские изнасилования, или пытки, жестокие избиения, сопряженные с моральными издевательствами. Внешняя грязь крови, земли, слюны, других телесных выделений может быть принята с сочувствием к себе, и тогда тревожное расстройство не разовьется, а может быть отвергнута и стать фобией. В случае травматической природы мизофобии она сочетается с агорафобией.
Травматический источник может быть неочевиден, с человеком может никогда не случаться избиений или изнасилований. В таком случае мизофобия развивается еще раньше и лечится еще труднее, поскольку тогда она с большой вероятностью является результатом родительского морального насилия и внушения ребенку, что он порочный, грязный, ужасный, отвратительный. Классический пример контекста для развития такой ранней мизофобии – это алкоголичка-мать, проецирующая в сына свое отвращение к себе, обвиняющая его во вранье, воровстве, похоти, лени и так далее, и аккуратист-сын, содержащий свою одежду, тело, прическу и жизнь в идеальном порядке и чистоте по контрасту с неухоженной, распадающейся матерью.
Обнаружение содержания проекции дает терапевту возможность работы по исследованию и присвоению спроецированного качества извне вовнутрь личности. Чем больше человек знает и чем больше пользуется своей агрессивностью, тем меньше он боится пауков. Чем больше позволяет себе свобод – тем проще выносит высоту (или тех же микробов, хотя люди с выраженной мизофобией редко обращаются к терапии и редко в ней удерживаются, поскольку суть любой терапевтической работы – это как раз столкновение с тем, что они считают внутренней грязью и избегают).
В области приступов тревоги и генерализованного тревожного расстройства обоснованным оказывается предположение о тревоге как о побочном эффекте подавленных желаний или вытесненных чувств. В этом случае неугодный внутренний материал не проецируется во внешний мир с помощью форм собак или самолетов, а эвакуируется из сознания, оставляя за собой только след энергии без содержания. Она и превращается в тревогу. В работе с такого рода нарушениями важно восстанавливать последовательность происходящего, которая позволит человеку увидеть эту неочевидную для него логику: я запретил себе гнев – я расчесал себе ноги.
Проще всего такая работа может быть сделана, если человек подавляет что-то и развивает тревогу прямо на сессии. Это не всегда доступно, однако внимательные расспросы о том, что человек делал, думал или чувствовал в ближайшие после встречи с терапевтом дни или накануне, дают терапевту возможность распоряжаться не только материалом часовой встречи, но и событиями вне ее. Например, во время сессии терапевт может сделать рискованную интервенцию, подозревая наличие у человека неугодных для него чувств. На самой встрече эта интервенция может просто уйти в никуда: человек может отрицать предположение терапевта или просто притвориться, что он ничего не чувствует. Однако если такое предположение попадает в цель – то после встречи у человека будет приступ тревоги, которую он сможет заметить и вне связи с происходившим в кабинете терапевта. Например, предположение терапевта о романтической симпатии девушки к своему другу детства она может спокойно отрицать, но следующие несколько дней мучиться страхом потерять работу, или заболеть, или остаться одной. Терапевт помогает заметить эти связи и научиться принимать свои чувства, какими бы они ни были.
С обсессивно-компульсивным расстройством работают так же, воспринимая его как способ разместить оставшуюся от вытесненного материала тревогу. При этом в случае сочетания проявлений ОКР с фобиями (например, компульсивно мыть дом в страхе микробов) терапевтическая работа с проекциями первична.
С паническими атаками основным местом приложения терапевтических сил будут коммуникации. Для исследования этой части жизни терапевту также потребуются как наблюдения за человеком во время сессии, так и подробное расспрашивание о жизни вне терапевтических встреч. Люди могут очень по-разному строить отношения: спокойный и дружелюбный к терапевту клиент может в своих личных отношениях не справляться с эмоциональной нагрузкой и пользоваться менее открытыми и прямыми способами коммуникаций, чем с терапевтом. Самая частая причина такой разницы – это недоверие к терапевту, потребность держать лицо, потребность завоевать расположение с помощью демонстрации своей вежливости и разумности. Это, собственно, тоже манипуляции, которые можно комментировать, но обычно в таких случаях примеры из личных отношений ярче и нагляднее.
Для людей с паническими атаками характерна тенденция скрывать истинные чувства. Таких способов много: кроме отмеченного выше дружелюбия и спокойствия, человек может много говорить, но говорить не о том, рассказывая увлекательные истории, в которых главное – это сюжет, а не они сами. Также склонные к сокрытию чувств люди много рассуждают, или формальны в беседах, или переключаются на записывание в моменты, когда эмоциональное напряжение нарастает.
Можно предположить, что в природе такого обхождения со своими чувствами лежат не столько запреты, сколько непривычка и неумение, непонимание важности выражения эмоций. Первые прямые эмоциональные выплески ощущаются ими обычно болезненно: то, что так долго оставалось внутри, в мир рождается с болью. Чтобы сделать это возможным, терапевт может попросить рассказать что-то еще раз, но по-другому: «Расскажи мне так, чтобы я это почувствовал».