Так Динара, у которой панические атаки (кроме других тревожных симптомов), постепенно возвращает себе эмоциональные воспоминания о своем детстве, которое прошло настолько страшно, что у нее до девятого класса стоял в комнате ночной горшок: когда родители возвращались с работы, она запиралась в комнате и не выходила до тех пор, пока они снова не уйдут с утра. Эти ужасные воспоминания, рассказанные другому человеку так, чтобы он тоже смог это почувствовать, приводят ее в контакт со своей яростью, ужасом и эмоциональной болью. Постепенно научаясь говорить об этих чувствах с терапевтом, она начинает говорить об этом и с мужем, и с близкими подругами, и панические атаки, которые были для нее формой запросить заботу или сообщить о внутреннем неблагополучии, уходят.
В целом в терапии тревожных расстройств оправданы системный взгляд и построение индивидуальной картины нарушения. У конкретного человека панические атаки могут не быть коммуникациями, а быть лишь способом сбросить серьезное напряжение, а вот фобический синдром может существовать в ясной связи с семейными отношениями. От понимания структуры функций, причин возникновения, динамики развития будет зависеть изобретение эффективного для человека терапевтического подхода – притом что его принципы останутся описанными выше.
Дэвид Эллиотт – американский специалист по терапии привязанности, который смог развить взгляды Боулби и его последователей в терапевтический подход. Он отметил, что нарушения привязанности у детей создают взрослым трудности, которые можно и нужно корректировать именно через восстановление стабильной безопасной привязанности, несмотря на то что этот процесс оформился и стал устойчивым уже к двум годам.
Среди этих трудностей можно отметить как личные трудности с построением отношений, так и выраженные затруднения в воспитании своих детей. У Эллиотта и его группы большой опыт в помощи родителям приемных детей, которые испытывают трудности в выражении и воспитании привязанности, поскольку их собственная привязанность не сложилась как безопасная. Собственно, у этих родителей нет нужного опыта того, как поступать со своими детьми, – кроме их собственного плохого опыта (по наблюдениям самого Эллиотта, у американских исследуемых небезопасная привязанность обнаружена в 40 % случаев, а по исследованию русских детей, которое было проведено в 2010 году, безопасная привязанность наблюдалась у 7 % из них).
Метод, который Эллиотт сформулировал совместно с Дэном Брауном, заключается в трех этапах.
На первом этапе терапевт помогает человеку вернуться в собственное тело, начать его ощущать, снова иметь с ним контакт, который мог быть нарушен, с тем чтобы человек на телесном уровне мог ощутить себя ребенком, которым он был. Здесь важно не визуальное представление себя ребенком, а именно телесное ощущение, воспоминание, которое есть у каждого из нас. Телесно ощутить себя младенцем или ребенком, который только начинает ходить, – это очень особенное переживание, принципиально важное для работы с нарушениями привязанности.
На втором этапе человеку, который телесно чувствует себя ребенком, предлагается ощутить, что он находится не один, что рядом с ним есть родители. На этом этапе работы усилия терапевта и клиента сосредотачиваются не на воспоминаниях о том, какими были настоящие родители и что они делали: задача этого этапа – получить телесные ощущения, которые получает ребенок с безопасной привязанностью. Поэтому человеку предлагается вообразить заботящихся родителей, откликающихся родителей, родителей, которые рады проявлениям ребенка, любят и ценят его, утешают и успокаивают, родителей, которые защищают. Конечно, чем больше разница между реальным родителем и таким родителем, тем сложнее и эмоционально болезненнее может быть эта работа, однако она позволяет создать то, что необходимо для формирования безопасной привязанности, – телесный опыт взаимодействия с достаточно хорошим родителем. В этом методе терапевт не работает с образами настоящих родителей, не сосредотачивается на проживании чувств по отношению к ним, а при возникновении воспоминаний говорит что-то вроде: «Да, вы помните вот это, но сейчас мы стараемся создать новый опыт, давайте сосредоточимся на нем».
На третьем этапе этот опыт проживается снова и снова: телесное переживание себя ребенком рядом с достаточно хорошими родителями. Это повторение продолжается до тех пор, пока этот телесный опыт не станет более актуальным, чем прошлый опыт. Тело – великая сила, и то, что происходит с телом, становится частью психики намного быстрее и прочнее, чем полученное любым другим способом. Изменение телесного опыта меняет психику – несмотря на то, что корректируемые этой методикой процессы сформировались давным-давно. Человек начинает лучше чувствовать себя. У него лучше получается любить других взрослых и других детей. Он лучше знает, что нужно ребенку, которого он воспитывает, и может реагировать таким образом, чтобы не повторять свои детские травмы, а реализовывать этот новый актуальный опыт – поскольку теперь он знает, как чувствует себя ребенок, о котором хорошо заботятся, он может сделать то же самое.
По вопросу сроков своей терапии Эллиотт отмечает прямую зависимость между тяжестью нарушения и временем, необходимым для получения эффективного результата. В целом он называет достаточными для работы три года (с сеттингом сначала раз в неделю, потом раз в две недели). Для такой глубокой терапии это можно назвать исключительно коротким сроком.
У КПТ огромное количество техник и методик для работы с разнообразными проявлениями тревоги, большинство из которых могут быть использованы для купирования приступа или облегчения тревожного состояния, как в кабинете терапевта, так и самостоятельно. Существуют наборы методик для остановки панических атак или приступов обсессивных мыслей и компульсивных действий. С помощью арсенала когнитивно-поведенческих техник человек может успокоить себя и остановить приступ тревоги, заснуть, избежать саморазрушительного поведения. До того как глубинная терапия принесет свои плоды, использование такого арсенала позволяет человеку сделать свою жизнь приемлемой и иметь больше энергии для дальнейшей работы. Обучение техникам быстрого снятия тревоги является частью любой психотерапии человека с тревожными расстройствами.
Существуют методические сборники и сборники упражнений, готовые шаблоны дневников чувств и поведения, приложения, позволяющие осуществлять самонаблюдение, необходимое для использования нужных техник. Подробно сориентировать человека в этом богатом мире существующих наработок сможет когнитивно-поведенческий терапевт.
Из специфических техник стоит описать систематическую десенсибилизацию (буквально – потерю чувствительности к стимулу), метод работы с разнообразными невротическими проявлениями, использующийся в том числе по отношению к фобиям. Это один из первых и до сих пор самых популярных методов работы в КПТ. Суть его состоит в постепенном подавлении реакции страха при помощи замены ненужных условных реакций (выученного страха в ответ на пугающий стимул) на нужные (расслабленность).
Систематическая десенсибилизация проходит в три этапа:
● на первом терапевт вместе с клиентом составляют ранжированный список пугающих стимулов. Например, самым пугающим может быть оказаться в логове пауков и быть покрытым пауками, а наименее пугающим – рисунок лапки паука в детской книге. С социальными фобиями проделывается та же работа. Эти списки могут включать множество вариантов, которые необходимо расставить по степени увеличения страха;
● на втором этапе человека с фобиями обучают одному из методов телесной релаксации, которых множество;
● на третьем человеку, находящемуся в состоянии релаксации, последовательно предъявляют пугающие стимулы от наименее к наиболее страшному (при невозможности предоставить реальный стимул используются изображения или воображение). Задачей страдающего фобией человека в этом случае будет сохранение телесной расслабленности до тех пор, пока это возможно. Когда такая телесная реакция сменяется реакцией страха – человек вместе с терапевтом возвращается в состояние релаксации и стимул предъявляется заново.
Таким образом постепенно человек научается быть расслабленным в ситуациях, которые раньше вызывали у него страх. В среднем на одну фобию требуется от четырех до десяти сеансов систематической десенсибилизации, длительность которых не более тридцати минут. В случае тяжелых фобий количество встреч может быть увеличено до двадцати. С каждой отдельной фобией такая работа проводится заново.
В виде альтернативы этой технике в когнитивно-поведенческой терапии возник еще один подход, противоположный по содержанию: вместо последовательного предъявления все более пугающего стимула и обучения расслабленности человеку предлагают столкнуться со своим самым сильным страхом здесь и сейчас для того, чтобы получить опыт преувеличенности своих опасений. Например, человеку со страхом змей предлагают погрузиться в змеиную яму и побыть там какое-то время, чтобы убедиться, что змеи не обращают не него особого внимания. Или человеку с социальной фобией рекомендуется подойти к десяти незнакомым людям и получить опыт того, что их реакции на него в основном дружелюбные или нейтральные. Такая форсированная техника получила название «конфронтации».