Для защиты от тревоги в психике человека могут сформироваться устойчивые и плохо поддающиеся коррекции феномены, которые носят название психических убежищ. Это некие идеализированные представления о себе, о мире, о людях, которые имеют значение. Например: «Все будет хорошо», «Она никогда меня не бросит», «Время все расставит по своим местам». При таких мыслях у человека возникает особое, расслабленно-равнодушное состояние, которое резко успокаивает тревогу и запирает человека в ограниченном пространстве внутреннего бункера.
Так как этот бункер представляет собой ложь, он опасен. Для его поддержания человек замыкается в себе и старается (весьма успешно) видеть мир только так, как хочет он сам. Это делает его почти невосприимчивым к мнениям других людей, да и вообще к реальности, ограничивает его развитие, обедняет личность. Психическое убежище во всех смыслах выполняет свою функцию бункера: жизнь внутри него безопасна и бедна.
Тревога, которая блокируется с помощью таких серьезных средств, сама по себе очень серьезна. Например, женщина, с детства имеющая инвалидность и постепенно теряющая способность себя обслуживать из-за снижения двигательных функций, живет со старенькой мамой. Отношения у них сложные, и эта женщина даже с некоторым облегчением ждет, когда мама умрет. Однако – это ставит перед ней очень тревожные вопросы о том, кто будет помогать ей в повседневной жизни и какие решения ей принимать. Для того чтобы избежать этой тревоги, она говорит о своей соседке и подруге, которая помогает ей сейчас вместе с мамой: «Она никогда меня не бросит». Уверенность этой женщины в верности и привязанности подруги, а также в том, что с их связью не случится ничего внешнего, что подруга не отвлечется на мужа или ребенка, что при дальнейшем снижении двигательных функций она будет готова делать все больше и больше, абсолютна. Это психическое убежище. Оно создает спокойствие и уверенность, но тревога, которую эта женщина вытесняет, могла бы помочь в создании более чем одного варианта будущего. Например, она могла бы сосредоточиться на материальном обеспечении своего ухода, или построить больше чем одни отношения, или позаботиться о своей личности, чтобы у других людей были причины, кроме личной ответственности, оказывать ей помощь.
Тревога могла бы выполнить свои развивающие функции и в случае «он мне никогда не изменит» (такое психическое убежище довольно часто возникает в отношениях с партнером, полигамность которого очевидна всем, кроме самого близкого). Развитием в этом случае могли бы стать новые умения в отношениях, включая установление и поддержание границ семьи, новые критерии выбора, взросление, которое неизбежно сопровождает потерю идеализаций. Тот, кто находится в психическом убежище «верности по умолчанию», лжет себе и позволяет партнеру делать то же самое.
Психическое убежище не всегда сформулировано словами, но всегда проявляется в игнорирующем реальность поведении. Это больше, чем отрицание, которое бывает эмоционально насыщенным и через эту энергию может приобрести свою динамику: отчаянное, напряженное «нет» превращается в крик, крик превращается в слезы, слезы знаменуют собой принятие и горевание. В случае убежища вся энергия гасится и динамики нет. Усилия терапевта по «извлечению» человека из такого места могут оказаться тщетными – или потребовать очень больших усилий.
Это такие клиенты, которые могут приносить на встречи свое словами выраженное желание что-то поменять, притом что никакой работы вне встреч они не делают. Темы, которые поднимаются на сессии, чувства, которыми они могут сопровождаться, идеи и даже катарсисы пропадают без следа, и следующую встречу нужно начинать с самого начала. Сама терапия может стать психическим убежищем – например, для Артема, который приходит в терапию со сформулированным запросом о том, почему он ничего не делает для развития своего небольшого дела. Несколько лет он продолжает ничего не делать, но регулярно ходит на встречи, на каждой из который как будто пытается разобраться с происходящим. Терапия для него становится еще одним способом не прикладывать усилий к работе: он ведь старается, ходит на терапию, значит все у него будет хорошо. Неэффективность происходящего он игнорирует, на встречи приходит аккуратно, бережно относясь к существованию у него такого убежища. Когда его отчаявшийся терапевт предлагает ему окончить эти встречи, он соглашается, не особенно рассуждая о том, почему это произошло, и просит рекомендовать нового терапевта, с которым он будет поддерживать это убежище вместо своего прежнего специалиста.
Самоповреждения
Особое место в динамике тревоги занимает феномен самоповреждений, или селфхарма. Чаще всего – это порезы или удары, когда человек ножом или любым другим острым предметом ранит себе предплечья, живот, ноги, внутреннюю сторону бедер, ударяет себя кулаками по ногам или голове, может биться головой о стену, дверь или пол, может прижигать себя сигаретами или огнем, выливать на себя кипящую воду, вырывать волосы, вставлять в кожу проволоку и так далее. Такое поведение в первую очередь несет в себе задачу не проявления агрессии, а мгновенного и сильного снижения напряжения, в том числе – тревоги, и выполняет такую же роль клапана для сброса энергии, как и панические атаки.
В бытовом смысле этот опыт понятен большинству людей: когда мы находимся в сильном психическом напряжении, то случайный порез ножом или падение со ступеньки словно по волшебству переключают наше внимание с того, что происходит в психике, на то, что происходит в теле. Это можно описать как возвращение в границы. Когда мы поглощены каким-то переживанием, ссорой с партнером, то наша идентичность как бы размывается, мы перестаем различать себя и другого, себя и окружающий мир, поскольку у нас не хватает энергии для поддержания собственных границ. Физическая боль, резкое сотрясение или вид крови инстинктивно и без всяких усилий возвращает нас в границы тела, а с ними и в границы личности. Для психики это переход из нездорового состояния в здоровое, из нестабильности в стабильность. Можно сказать, что она ищет такого облегчения, поэтому в моменты сильной тревоги мы склонны к случайному нанесению себе увечий, словно на время становимся более неуклюжими. Если быть внимательным к себе, то прямо перед тем, как соскользнет нож или нога, можно заметить некий собственный выбор – устоять или удержаться? – и решение, которое заканчивается падением, порезом или ожогом.
Для того чтобы использовать эту форму самоуспокоения на регулярной основе, структура психики должна быть в достаточной степени расщеплена. В таком случае есть некий Я, испытывающий страдание, и есть Тело, отщепленное от меня и выступающее как объект. Это тело я могу использовать для выражения собственных чувств, как другие могут использовать подушку, игрушку, иные объекты внешнего мира. При пограничной структуре психики таким внешним объектом становится тело. Отщепленное тело можно бить и наказывать, можно его контролировать (как при анорексии, например), можно использовать его для получения удовольствия или облегчения. Осознанно сделанный порез, ожог или рана сбрасывают напряжение, возвращают границы, возвращают контроль и служат коммуникативным актом.
Бывает, что у психически нестабильных подростков самоповреждения в какой-то момент времени становятся очень активными, а потом проходят, заменяясь более прямыми способами саморегуляции и коммуникации. Так происходит у Сато, армянки с яркой национальной внешностью, которая переехала в Москву и пошла в обычную школу. Девочку начали травить и угрожать, подкарауливали у школы, били, отбирали деньги и вещи. Сато боялась сказать матери или отцу: строгий отец и сам был существенным источником агрессии и насилия, а мама была поглощена заботами, свалившимися на семью при переезде, и у нее ни на что не хватало сил. Сато переживала все сама, и ее способом утешения стали самоповреждения, следы от которых до сих пор видны на ее руках и ногах. Она помнит, что это было актом отдыха после трудного (любого) дня или актом быстрого успокоения после очередных домогательств. Кроме того, эти следы, которые она по возможности прятала (поэтому местом самоповреждений часто становится внутренняя сторона бедер, ближе к паху, – ее просто спрятать), но которые все равно можно было при желании заметить, стали ее способом сообщить родителям, что что-то не так. Тогда они не смогли дать ей защиту или воспользоваться профессиональной помощью – но порезы Сато точно стали источником их тревог и волнений, а значит – и внимания к измученной, испуганной и одинокой дочери. Когда она окончила школу, порезы прекратились, хотя ее психика осталась уязвимой. Сейчас она пользуется психотерапией и антидепрессантами, которые помогают ей полноценно жить и строить отношения со своими родителями, детьми и партнерами.
Логично было бы предположить, что крайняя форма самоповреждающего поведения – это самоубийство, но у суицидов другая природа и более сложная динамика, чем поиск облегчения. Более подробно она описана в главе о депрессиях.
Терапия тревожных расстройств
Максимально эффективным для коррекции генерализованного тревожного расстройства, а также обсессивно-компульсивных, фобических и панических расстройств является сочетание медикаментозной терапии с длительной психотерапией и обучением самопомощи как в приступах тревоги, так и в повседневном обращении со своими чувствами и потребностями. Чем менее выраженными становятся сами тревожные симптомы (приступы тревоги, панические атаки, фобии, обсессии или компульсии), тем более заметными и доступными коррекции будут психические феномены, стоящие за тревожными нарушениями. Таким образом, с ослаблением яркой симптоматики, которая достигается медикаментами и обучением саморегуляции, все больший вес приобретает глубокая психотерапия.
В качестве медикаментозной помощи препаратами первой линии для облегчения тревожной симптоматики предлагаются антидепрессанты (длительно) и транквилизаторы (ситуативно и длительно). В качестве дополнительных средств могут быть использованы нейролептики. Задача любого подбора препаратов в случае тревожных расстройств будет сводиться к купированию приступа и облегчению состояния до такой степени, что становится возможной глубокая содержательная психотерапия. Эффективностью в окончательном избавлении от тревожных симптомов медикаменты не обладают, поскольку при отсутствии психических изменений тревожная симптоматика возникает вновь и вновь.
То, что было сказано о психиатрических препаратах и их подборе в главе о депрессиях, будет справедливым и по отношению к тревожным расстройствам.
Для психоаналитической работы с тревожными расстройствами характерно восприятие любого тревожного симптома как результата детской травмы, которая вызвала внутренние конфликты. Вполне классической аналитической моделью для терапии таких нарушений будет разрешение подобных внутренних конфликтов через воспоминания, осознание и проговаривание. Методы, которыми пользуется психоанализ в случае тревожных расстройств, также остаются классическими: это метод свободных ассоциаций и интерпретации.
Например, компульсивные ритуалы по уборке дома могут быть бессознательным способом загладить вину перед домочадцами, которая возникает при вытесненной к ним агрессии. Так девушка, которая живет при строгих родителях и не способна построить собственные отношения или карьеру, ненавидит своих отца и мать и желает им смерти, которая бы ее освободила, и испытывает страшное чувство вины за эти желания и мысли. И агрессию, и вину она вытесняет в связи с воспитанными в ней запретами, однако формирует на поверхности тревожную потребность ухаживать за домом, мыть и убирать его, как бы очищая пространство и дома, и собственной головы от запретных фантазий. Примечательно, что ее агрессивные импульсы тоже рано или поздно найдут себе проявление: например, она может бессознательно переставить соль и сахар в одинаковых банках, и кто-то из ее родителей испечет соленый пирог, или споткнется о шнур от оставленного ею пылесоса и сильно ушибется.
Психоанализ делает эти бессознательные тенденции доступными осознанию и проживанию на словесном уровне. Когда что-то может быть проговорено – то потребность отыгрывать это в поведении, например на уровне существования тревожного расстройства, отпадает. Психика феноменов не дублирует.