• Установление рамок психоаналитического процесса
Чтобы психоаналитический процесс мог разворачиваться благоприятно, необходимо создать определенные условия. Вот что Фрейд предлагал пациентам: «Каждому из моих пациентов предоставляется один час в моем рабочем расписании, этот час принадлежит только ему, и он должен его оплатить, даже если он им не пользуется» (1913с, р. 84). Фрейд просил пациента расположиться на кушетке, в то время как сам он садился позади него, чтобы лучше «изолировать перенос», а также из-за того, что он плохо переносил, когда его разглядывали. Он посвящал каждому пациенту один сеанс ежедневно, занимаясь с ним примерно шесть сеансов в неделю, и хотя он допускал исключения, эти исключения не должны были становиться правилом: «В несложных случаях или в случаях, когда лечение уже очень хорошо продвинулось, трех раз в неделю может быть достаточно. Но ни врач, ни больной не заинтересованы в том, чтобы количество часов было уменьшено. В любом случае это уменьшение должно быть полностью исключено в начале лечения» (1913с, р. 85).
Если говорить о длительности лечения, то Фрейд считал, что почти невозможно предсказать ее заранее. Разумеется, пациент полностью свободен прекратить лечение в любой момент, но при этом он подвергает себя риску усугубить свое состояние. Фрейд рассказывает, что часто на него оказывали давление с разных сторон с целью сократить длительность анализа, выдвигая самые разные аргументы: «Часто из-за недопонимания пациента, к которому примешивается неискренность врача, от психоанализа требуют, чтобы он, в самые короткие сроки, удовлетворял требования, совершенно лишенные меры» (1913с, р. 86). Вопрос о сокращении длительности анализа без конца вытаскивается на свет божий. Фрейд отвечает на подобные замечания с юмором: «Никто, конечно же, не мог бы поверить в то, что можно поднять тяжелый стол двумя пальцами, как если бы речь шла о легонькой табуретке, или в то, что возможно построить просторный дом за то же время, что и маленькую хижину. И в то же время, когда речь идет о неврозе
<…> даже самые умные люди забывают, что существует неизбежное соотношение между затраченным временем, работой и результатом» (1913с, р. 87). Говоря о конфиденциальности, Фрейд утверждал, что лечение – «это дело врача и пациента, и никто другой не может в этом участвовать, даже самые близкие и любопытные люди» (1913с, р. 96). Кроме того, Фрейд рассматривал вопрос о почасовой оплате и подчеркивал бессознательное сексуальное значение, которое часто приобретают деньги в отношениях между аналитиком и пациентом; он советовал аналитикам требовать регулярной оплаты и не позволять увеличивать сумму долга. Он затрагивал вопрос о бесплатной помощи, которую он сам долго оказывал, подчеркивая, что в таких случаях сопротивление чрезвычайно возрастает, и обсуждал вопрос о доступе к психоанализу бедняков и представителей среднего класса.
• Перенос и контрперенос
Фрейд пишет, что перенос встречается не только в психоанализе, а происходит и при других обстоятельствах нашей жизни, но только в рамках психоанализа его можно проработать. Он описывает два вида переноса: «позитивный» перенос, основанный на теплых чувствах, и «негативный» перенос, основанный на враждебных чувствах: «Когда мы избавляемся от переноса, сделав его осознанным, мы устраняем только связь этих двух составляющих аффективного акта с личностью врача» (1912b, р. 57 [114]).
Затем Фрейд обращает внимание аналитика на то, что он впервые описывает как «контрперенос», который может возникнуть у врача «вследствие воздействия, которое оказывает пациент на бессознательные чувства аналитика» (1910d, р. 27 [67]). Что Фрейд понимает под «контрпереносом»? Он вкладывает в это понятие узкий смысл, по сравнению с развитием, которое оно впоследствии получит у психоаналитиков-постфрейдистов: для Фрейда речь идет преимущественно о бессознательных реакциях аналитика, возникающих «в ответ» на перенос пациента, откуда и появился термин «контрперенос». Эти реакции зависят от личности аналитика и мешают проработке переноса, если их не преодолеть. Поэтому Фрейд требует, чтобы психоаналитик осознал свой контрперенос и овладел им. Этого можно достигнуть, только пройдя свой личный анализ и самоанализ: «<…> Необходимо отметить, что аналитик может благополучно провести лечение только в той степени, в какой ему это позволяют его собственные комплексы и внутреннее сопротивление. Поэтому необходимо, чтобы он начал с прохождения собственного анализа и чтобы он никогда не прекращал углублять самоанализ, даже когда занимается лечением других людей. Тот, кому не удалось провести подобный самоанализ, должен, без всяких сомнений, отказаться от аналитического лечения пациентов» (1910d, р. 27 [67]). Это предложение будет продолжено пожеланием, чтобы все будущие психоаналитики предварительно прошли «обучающий анализ» (1012е, р. 27 [67]).
Фрейд также настаивает, что будущему аналитику следует ознакомиться с техникой, чтобы избежать ошибок вроде так называемого «дикого психоанализа», который состоит в том, чтобы «уже во время первой консультации резко вывалить на голову пациента секреты, о которых догадался врач» (1910k, р. 41 [212]). Кроме того, Фрейд упоминает о соблазне аналитика делиться с пациентом своими собственными конфликтами и затруднениями с целью преодоления его сопротивления: «Молодой усердный аналитик подвергнется искушению воспользоваться примерами из собственной жизни, чтобы увлечь пациента, поднять его над границами собственной узкой личности. Может показаться приемлемым и даже желательным позволить пациенту взглянуть на наши собственные психологические трудности и наши конфликты. И подтолкнуть его, таким образом, к тому, чтобы поделиться интимными подробностями, чтобы показать сходство, установить параллели» (1912е, р. 68 [151–152]). Но, по мнению Фрейда, опыт показывает, что эта техника отнюдь не дает желаемых результатов, скорее, наоборот: «Пациент, на самом деле, старается развернуть ситуацию, поскольку он находит анализ терапевта более интересным, чем свой собственный. К тому же становится еще труднее устранить перенос, что является одной из самых важных задач лечения. Аналитику становится еще труднее бороться с переносом из-за тех близких отношений, которые он установил с пациентом. <…> Я, без всяких сомнений, отвергаю эту ошибочную технику. Терапевт должен оставаться непроницаемым для пациента и, как зеркало, показывать только то, что перед ним находится» (1912е, р. 69 [152]).
Обучение психоанализу, как и любой другой медицинской технике, проводится «теми, кто им уже владеет» (1910k, р. 41 [212]). Чтобы по возможности защитить пациентов от опасностей, которым их может подвергнуть вмешательство «диких» психоаналитиков, в 1910 г. Фрейд основал Международную психоаналитическую ассоциацию (МПА) – организацию, которая развилась и играет большую роль и в наши дни. «Члены ассоциации заявляют о вступлении в организацию, разрешая опубликовать свои имена. Что позволяет нам отказаться от всякой ответственности за тех, кто не относится к нашим, но претендует на то, чтобы называть свой метод „психоанализом“» (1910k, р. 42 [213]).
Постфрейдисты
Рамки психоанализа: медленное и постепенное становление сеттинга
Что такое «рамки» психоанализа?
Рамками психоанализа (или в англоязычном мире – сеттингом) называют совокупность условий, необходимых для обеспечения оптимального прохождения психоаналитического процесса. Эти условия определяются, с общего согласия между аналитиком и пациентом, по возможности уже во время предварительных бесед. В классическом психоанализе пациент лежит на кушетке, а психоаналитик сидит за его головой, вне поля его зрения, так что взгляд пациента устремлен в его собственный внутренний мир, а не на реальную фигуру аналитика. В соответствии с «основным правилом» анализа, пациент должен сообщать психоаналитику все, что приходит ему в голову. Это условие благоприятствует свободному течению ассоциаций, а также проецированию на психоаналитика различных ролей, которые приписывает ему фантазия пациента. Длительность сеанса фиксирована – это обычно 45 или 50 минут, при четырех – пяти встречах еженедельно, в некоторых регионах – при трех (в порядке исключения); раз установленные, длительность и частота сеансов составляют стабилизирующий психический фактор для пациента, поскольку не зависят от настроения или от соображений момента.
Личных и социальных контактов между пациентом и аналитиком необходимо избегать, особенно вне сеансов. По причинам, связанным с конфиденциальностью, аналитик не предоставляет никаких сведений о своем пациенте третьим лицам и не вступает в контакт с окружением пациента и его семьей, кроме как в исключительных случаях и с согласия пациента. С этой точки зрения можно считать одним из парадоксов психоанализа тот факт, что четкие этические границы, которые устанавливают пациент и аналитик в своем общении, в действительности представляют собой гарантию, позволяющую свободно нарушать эти границы в воображении и в фантазиях. С этой точки зрения, рамки психоаналитического процесса создают преграду, которая на символическом уровне репрезентирует запрет на инцест.
Результат долгого развития
Хотя Фрейд очень рано понял необходимость установления рамок при лечении и уже после 1903 г. приблизительно выработал основные их элементы, психоаналитикам потребовалось много лет, чтобы понять истинное значение сеттинга для анализа. В 1895 г. в Исследовании истерии Фрейд описал, как он заменил технику внушения техникой свободных ассоциаций, заложив, таким образом, основу психоаналитических рамок. Впоследствии, несмотря на собственные рекомендации, опубликованные в 1904 г., и в работах о технике других периодов, Фрейд часто нарушал строго установленные им для себя правила, еще не осознавая всех негативных последствий этих нарушений. Например, Фрейд рассказывал о своих анализандах в переписке, называя их по именам и не скрывая, кем они являлись в действительности; он приглашал некоторых пациентов отобедать со своей семьей и даже брал в анализ людей из своего близкого окружения, например Ференци, а позднее собственную дочь Анну. Это показывает, что границы психоаналитических рамок долго оставались не слишком четкими, и только после Второй мировой войны, когда психоаналитики начали придавать особое значение переносу и контрпереносу, они осознали необходимость жесткого сеттинга, способного контейнировать интенсивные эмоции, возникающие у пациента и психоаналитика.
Неразрывная связь между рамками и аналитическим процессом
Первые психоаналитики обращали внимание прежде всего на развитие процесса, т. е. на внутреннюю эволюцию пациента, но при этом уделяли мало внимания рамкам, которые рассматривали в основном с точки зрения материальных условий, необходимых для осуществления самого процесса. К концу 1950-х годов появились первые попытки рассмотреть психоаналитические рамки в теоретическом смысле. Так, работы В. Р. Биона позволили установить аналогию между отношениями аналитик – анализанд на сессии и отношениями мать – ребенок и определить, что психоаналитические рамки относятся к процессу, как «содержащее» к «содержимому». Со своей стороны Х. Блегер (J. Bleger, 1967) взял на себя задачу показать, что существует этап, предшествующий параноидно-шизоидной позиции по Кляйн, состоящий, по его мнению, из «ядра склеивания» Я и объекта, создающего симбиотическую связь: по мнению Блегера, эта связь выражается через личные отношения, которые пациент поддерживает с психоаналитическими рамками до тех пор, как ему удастся дифференцировать себя от них. С тех пор многие авторы внесли свой вклад в освещение вопроса о связи между рамками и процессом, и среди них Д. В. Винникот с понятием «холдинга» и Д. Анзьё с понятием «кожа как Эго».
Понять смысл рамок изнутри
Эти исследования позволили лучше понять, какое место занимают психоаналитические рамки по отношению к процессу. На самом деле рамки часто понимают неверно, и не только люди, не имеющие отношения к психоанализу, но и пациенты и иногда даже сами психоаналитики. К примеру, в представлении широкой публики рамки часто сводятся к карикатуре, т. е. к сцене, в которой пациент лежит на кушетке, а терапевт сидит в кресле; таким образом лишенная своего истинного смысла, психоаналитическая ситуация кажется абсурдной. Со своей стороны, пациентам часто требуется время, чтобы понять смысл некоторых условий, которые устанавливаются с самого начала, например: необходимости регулярных сеансов, высокая частота встреч каждую неделю, регулярная оплата и прежде всего – почему аналитик требует оплаты пропущенных сеансов, независимо от причин пропуска. Эти условия кажутся совершенно бессмысленными до тех пор, пока сам пациент не осознает их значения и не поймет изнутри ситуации, что строгие рамки необходимы для благоприятного течения всего процесса.