Рис. 16. Предполагаемые трепанационные инструменты из Минусинской котловины.

Само слово «трепан» – trypanon – греческое по происхождению, обозначало специальное сверло, применявшееся для перфорирования черепа.

Судя по корпусу сведений, содержащихся в книгах Гиппократа «О враче» и «О ранах головы», трепанация черепа считалась одной из обычных операций. Древнегреческий хирург располагал всеми необходимыми для этого приспособлениями. Инструменты должны были быть удобны по своей величине, весу и тонкости. Для операции на черепе служил трепан с пилообразными зубцами, венечный и перфоративный буравящий трепан. О том, как они приводились в действие, Гиппократ не говорит. Скорее всего, использовалась веревка или лук. Упоминаются распаторий или скребец, зонды. «После того как ты поскоблишь кость распаторием, если ты находишь, что трепанация требуется повреждением кости, – следует ее применить и не дать пройти больше, чем трем дням, без применения этой операции… Если, приняв лечение больного с самого начала ты применишь эту операцию, ты не должен тотчас же пилить кость до мозговой оболочки, потому что невыгодно, чтобы эта оболочка была долго обнажена и находилась в состоянии страдания; но, в конце концов, она может стать влажной и загноиться. Есть еще другая опасность при отделении с самого начала спиленной кости от мозговой оболочки – это опасность ранить оболочку во время пиления кости. Вот что нужно сделать, когда немного недостает, чтобы отделение было полным, и когда кость уже стала подвижной: оставить эту операцию, чтобы костная часть отделилась самопроизвольно, потому что в кости перфорированной, когда операция не доведена до конца, не может произойти ничего дурного… Во время операции вследствие согревания кости часто нужно вытаскивать трепан и погружать его в холодную воду, потому что трепан, нагретый своим вращением, нагревая и высушивая кость, жжет ее и производит в костных частях, соседних операции, некроз больший, чем он бы был без того… Если… ты получишь больного с опозданием в лечении, нужно пилить немедленно трепаном венечным до мозговой оболочки, но часто вынимать инструмент, чтобы исследовать как другим способом, так и зондом всю окружность пути трепана… Если ты употребляешь перфоративный трепан, тебе не нужно доходить до мозговой оболочки в том случае, если ты трепанируешь, предприняв лечение с самого начала, но оставь тонкий слой кости, как это было описано в операции при трепане с венчиком» (Гиппократ, 1994. С. 597–599).

Тексты Гиппократа согласуются с более поздними римскими источниками и с археологическими материалами греко-римского времени.

Сословие римских врачей играло важную роль в жизни общества. Унаследовав достижения предшествующих цивилизаций (династического Египта, этрусков и особенно греков), римляне достигли больших успехов в лечении самых различных заболеваний. Врачебное присутствие охватывало такие сферы жизни, как питание и гигиена, женские болезни, деторождение и контрацепция, война и смерть, «лечебная» магия (Рис. 17).

Рис. 17. Римские инструменты костной и зубной хирургии: 1) скальпель с железным клинком, Италия, 2) зубные железные щипцы, 3) костные щипцы forfex, ostagra из Помпей и Геркуланума, 4) щипцы из Колофона, 5)-6) железные «элеваторы», 7) костная пилка (Брит. Музей), 8) венечный трепан modiolus с направляющим луком из Бингена (по Р. Джексону).

За римской армией следовали хирурги. Образ идеального хирурга описан Цельсием в медицинском разделе его энциклопедии: «Хирург должен быть моложав или скорее молод, чем зрел; с сильной и надежной рукой, которая никогда не дрожит; он должен владеть левой рукой как правой; обладать зрением острым и ясным; неустрашимым духом; исполненным жалости настолько, чтобы желать защитить пациента, даже если тот не может двигаться от боли… но он должен сделать все, что возможно, даже если крики боли не вызывают у него эмоций». Как подчеркивает Цельсий, хирургия – это та область, где работа врача особенно на виду (Рис. 18). При раскопках хирургические инструменты находили в разных местах Римской империи. Когда целитель умирал, его хоронили с предметами врачебного ремесла. В общей сложности археологи раскопали 78 могил, в которых обнаружены хирургические инструменты. Вопреки ожиданиям самая высокая плотность находок отмечена не в Риме или в Италии, а в бельгийской Галлии и в Германии. Этот феномен можно объяснить как вариантами погребального обряда в разных частях империи, так и различным уровнем активности медиков. Возможно, помощь хирурга чаще нужна была легионерам, подчинявшим империи обширные провинции.

Рис. 18. Инструменты костной хирургии из трактата Цельсия «De medicina» (по Р. Джексону).

Качество и сложность инструментария – это один из самых впечатляющих аспектов римской медицины. По-видимому, в Римской империи существовало специализированное производство медицинских инструментов. Большинство инструментов бронзовые, реже – железные. Римлянам была также известна технология производства стали, и, по сообщению Галена, стальные инструменты наилучшего качества, особенно клинки, производились в альпийской провинции Норикум. При иссечении большого участка поврежденного свода черепа Цельсий рекомендовал сочетать технику лучкового сверления с применением небольшого долота. Специальный инструмент, предназначенный для сверления небольших отверстий, назывался модиолусом, или венечным трепаном.

Гален, бывший личным врачом императора Марка Аврелия, описал инструменты, применявшиеся для хирургического лечения при переломах, в том числе лентикулярный скальпель phakotos и его разновидность kykliskos, применявшийся при операциях на черепах с тонкими стенками.

В германском Бингене-на-Рейне было исследовано погребение врача, содержавшее кремацию. В могиле найдено множество медицинских инструментов. Среди них – 2 бронзовых цилиндра с зубчатыми краями (венечные трепаны с диаметрами 2,2 и 2,5 см) и особые направляющие стержни. Впоследствии была реконструирована схема медленного вращения цилиндрических пил при помощи лука. Чтобы защитить руки врача, использовали специальный бронзовый колпачок, один из таких нашли в Бингене вместе с дрелью. Сходный способ защиты при применении лучного сверла был известен в Древнем Египте.

Средневековье

Заметное место в истории медицины принадлежит арабским целителям. Абу-л-Касим Аз-Захрави (Абулкасис) родился в Испании, близ Кордовы, и жил на рубеже X–XI веков. В своей врачебной деятельности Абулкасис соединил достижения античной медицины с оригинальными методами, впоследствии оцененными европейцами Позднего Средневековья. В трактате «О хирургии и инструментах» он приводит рисунки трепанационных инструментов и описывает ход операции (Рис. 19).

Рис. 19. Изображения трепанационных инструментов из трактата Абулкасиса: а) арабское издание, б) латинское издание.

«Если раненого привезли к тебе тотчас после ранения, и это произошло в зимнее время, ты должен попытаться удалить кость, во всяком случае, не позже четырнадцатого дня. Если же это происходит в летнее время, то кость необходимо извлечь [спешно] не позже седьмого дня… Это может быть выполнено двумя способами. Один способ – в отсечении кости тонким остеотомом (микта’) с острым концом… После этого резца используй другой резец, немного шире первого. Затем используй еще один резец, шире второго. Очень важно, чтобы у тебя было несколько резцов, один из которых шире, а другие – короче остальных. Их концы должны быть чрезвычайно острыми, и они должны быть изготовлены из индийского железа или из лучшей стали… Если кость прочна и тверда, то ты должен прежде чем будешь работать с резцом, сделать отверстия вокруг нее с помощью дрели (мискат), которая называется «непогружающаяся дрель». Ее название указывает на то, что она не просверливает краниальную кость насквозь до того, что находится под ней, так как лезвие дрели вставлено в деревянную рукоять и выступает только на такое расстояние, которое равно толщине кости. Ты должен раздобыть большое количество этих дрелей, каждая из которых должна подходить для кости определенной толщины… Что касается способа перфорации вокруг переломанной кости, то он таков: приставь дрель к кости и крути ее своими пальцами. Затем переставь дрель на другое место, отступив от первого отверстия на расстояние около толщины зонда. Затем при помощи резцов вырежи кость между отверстиями. Затем извлеки кость либо руками, либо же при помощи некоторых инструментов, которые приготовлены для этой цели, таких как пинцет или тонкие щипцы.

…Другой способ операции значительно легче… и менее опасен. Гален упоминает его и очень восхваляет… Ты должен: во-первых обнажить ту часть кости, где фрактура наиболее сильная… Помести под нее конец этого чечевицеобразного (двояковыпуклого) резца, рисунок которого приводится. Его двояковыпуклая часть должна быть гладкой и тупой, а острая часть расположена с обеих сторон продольно, как ты это видишь. Двояковыпуклая часть лежит на оболочке, тогда как режущая поверхность находится на кости. Затем при помощи малого молотка ударяй по резцу с одной стороны, пока ты осторожно не пробьешь кость кругообразно» (Абу-л-Касим Аз-Захрави, 1983, С. 224–226).