На первый сеанс ДРП с доктором Реншлером Шарлин пришла, глубоко погрузив в ушные раковины наушники от своего плеера iPod и выкрутив громкость музыки так, что слышно было окружающим. Она плюхнула Нию рядом с собой на диване и пустым взглядом уставилась на доктора Реншлера. Излишне пояснять, что первые сеансы проходили тяжело. Шарлин казалось, что я ее предала, и теперь ее заставляют делать что-то против воли. Однако доктор Реншлер, опытный и терпеливый клинический специалист, не торопясь выстраивал с ней доверительные отношения, для начала дав ей право выбирать, каким образом будут проходить сеансы, – тем самым наделив ее некоторой силой в ситуации, в которой она ощущала себя совершенно бессильной. Вместо того чтобы сразу нырять в глубину проблем со здоровьем Нии и депрессией самой Шарлин, он для начала обратился к проблеме, которую сама девушка считала главной: это знакомый каждому молодому родителю недостаток сна. Дело в том, что Ния часто просыпалась ночью, что расстраивало и изматывало Шарлин.

В том, что сон давался им тяжело, не было ничего удивительного. Исследователи обнаружили, что младенцам, матери которых находятся в состоянии депрессии, сложнее управлять своим сном; в среднем за ночь они спят на 97 минут меньше, чем младенцы матерей без депрессии, и просыпаются чаще. Неблагоприятный детский опыт существенно повышает риск возникновения практически всех существующих расстройств сна, в том числе ночных кошмаров, бессонницы, нарколепсии, лунатизма и психиатрических расстройств сна (есть тут кто-нибудь, кто ест во сне?). Сон в ночное время оказывает важное влияние на функции мозга, гормональную и иммунную системы и даже на транскрипцию ДНК.

Сон способствует качественной регуляции осей САО и ГГНО. Во время сна падают уровни кортизола, адреналина и норадреналина. Поэтому недостаток сна связан с повышением уровня гормонов стресса и, как следствие, усилением стрессовых реакций. Как вы уже знаете из глав 5 и 6, эти гормоны начинают «вечеринку», запуская реакцию на стресс со стороны мозга, гормональной и иммунной систем, а также связанные с этим эпигенетические процессы. Среди последствий – нарушение когнитивных функций, памяти и регуляции настроения.

Депривация сна не просто делает нас вялыми и раздражительными; она заставляет нас чувствовать себя больными. Недостаток сна связан с усилением воспалительных процессов и снижением эффективности работы иммунной системы. Пока вы мирно посапываете, ваша иммунная система обновляется, и время отдыха используется для калибровки механизмов защиты. Все знают, что во время болезни нужно много спать; но сон не менее важен и тогда, когда мы здоровы. Недостаток сна делает нас уязвимыми к болезням, потому что иммунная система лишается возможности эффективно отражать непрерывные атаки вирусов и бактерий.

Низкое качество сна также связано со снижением уровня некоторых гормонов (в частности, гормона роста) и с изменениями транскрипции ДНК, что может оказаться особенно проблематичным в детском возрасте, потому что открывает дорогу нарушениям роста и развития.

Доктор Реншлер и Шарлин совместно разработали план действий, чтобы помочь Нии засыпать на более длительное время. Для начала доктор объяснил Шарлин, почему важно укладывать Нию спать в прохладном, темном и тихом помещении в одно и то же время каждый вечер, избегая стрессовых или стимулирующих воздействий; вместо этого лучше принять успокаивающую теплую ванну и почитать перед сном. Со временем и мать, и дитя стали получать необходимый им обеим сон. Почувствовав себя понятой, ощутив поддержку со стороны доктора Реншлера, Шарлин в конце концов поняла, какова была цель его работы. Она увидела, что он старался помочь ей.

Вскоре Шарлин стала более открытой и рассказала, как ей недостает поддержки. Ее бывший парень (отец Нии) во время беременности вел себя агрессивно и давно уже куда-то пропал. Она жила с тетей по материнской линии, которая занималась воспитанием Шарлин и ее младшего брата с тех пор, как их мать покончила с собой. Шарлин тогда была еще совсем юной. Когда Шарлин сообщила тете, что беременна, на нее вместо поддержки обрушилась ругань. Хотя Шарлин жила не одна, она ощущала себя в полной изоляции; и это ощущение лишь усилилось из-за того, что Ния родилась недоношенной. Чем больше доктор Реншлер и Шарлин обсуждали ее отношения с тетей, тем больше девушка выражала желание выстроить собственные отношения с Нией иначе. По сути, достижение данной цели заключалось в изучении того, как Шарлин взаимодействовала с дочерью. На тех сеансах, когда Ния плакала или улыбалась, доктор Реншлер помогал Шарлин представить, что при этом чувствовала малышка, – и что это могло значить. Однажды, когда Ния сидела у матери на коленках, она протянула ручку и вытащила у той из ушей наушники. Сначала Шарлин ощутила раздражение из-за «плохого поведения» дочери, но, когда доктор Реншлер задал вопрос о том, что Ния могла выражать этим действием, Шарлин признала, что, вероятнее всего, дочка просто пыталась привлечь ее внимание. Тетя Шарлин всегда была невероятно критичной и отстраненной, не желала давать племяннице поддержку, в которой та нуждалась; когда сама Шарлин демонстрировала аналогичные действия по отношению к Нии, доктор Реншлер помогал ей задуматься о том, какова могла бы быть ее реакция.

Вскоре их отношения начали меняться. В какой-то момент Шарлин стала доставать один наушник во время сеансов, а затем и вовсе снимала оба. Чем крепче становился контакт между Нией и ее молодой матерью, тем меньше девочка плакала, больше гулила и смеялась: каждый родитель знает, что это – лучшее вознаграждение за все полуночные кормления и капризные утра. Сама Шарлин начала предпринимать более активные действия, чтобы справиться с неспособностью дочери набрать вес. На сессиях с доктором Реншлером она стала просить помочь ей подогреть бутылочку до нужной температуры и задавала много вопросов о процессе кормления и детском питании. Другие специалисты нашей клиники тоже помогали Шарлин практическими советами, предоставляли информацию о питании и помогали получить доступ к необходимым ресурсам. Мы также все вместе, как одна команда, обсуждали прогресс Нии. Благодаря таким поддерживающим разговорам раздраженность Шарлин по поводу моего обращения в СЗД стала угасать, и она стала меньше сердиться на меня.

Несмотря на успехи Шарлин в терапии и установлении отношений с Нией, проблемы с тетей никуда не ушли. Однажды девушка приготовила для дочки еду (для нее это был большой шаг вперед!) и забыла убрать миску после того, как закончила. Тетя так взбесилась, что запретила Шарлин пользоваться кухней. Девушка чувствовала себя потерянной и поверженной. Она старалась поступать правильно, а тетя наказывала ее за незначительное упущение. Тем не менее этот случай помог Шарлин вынести отношения с тетей на обсуждение с доктором Реншлером, а также поделиться чувствами, связанными со смертью матери и даже беспомощностью и депрессией после рождения Нии. Тетя начала злиться с тех пор, как Шарлин забеременела, и без ее поддержки девушка ощущала себя совершенно одинокой. Когда ребенок вдруг перестал расти и пришлось делать экстренное кесарево сечение, никто не объяснил Шарлин, что случилось и почему. А ведь она не курила и не принимала наркотики – одним словом, делала все, что нужно. Тогда мы не могли ответить на эти вопросы. Лишь позже я узнала, насколько связаны были НДО и высокие показатели стресса матери с недоношенностью, низким весом новорожденных и повышением риска выкидыша.

Пока Ния лежала в отделении интенсивной терапии для новорожденных, Шарлин физически была полностью отделена от ребенка. Ния не была похожа на детей, которых девушка видела раньше. Она была очень маленькой и хрупкой, ее тельце окружали трубки и мониторы. Мысль о том, что ее дочь может умереть, приводила Шарлин в ужас, поэтому девушка эмоционально отделилась от дочери. Шарлин привыкла, что люди пропадают из ее жизни. Отца она никогда не знала, а мать оставила ее и брата, когда девочке было всего пять лет. В каком-то смысле Шарлин готовилась к неизбежному – к смерти своего ребенка.

Благодаря беседам с доктором Реншлером девушка поняла, что этот сложный опыт можно основательно обсудить. Она хотела бы так же откровенно поговорить и с тетей. Однако та, в молодости сама потерявшая ребенка, возвела целую непреодолимую стену равнодушия, разъединенности и стресса, которые в их семье передавались из поколения в поколение. По мере работы с доктором Реншлером Шарлин стала искать способы восполнить требовавшуюся ей материнскую заботу. Ее бывший парень, Тони, давно исчез куда-то; однако его старшая сестра доброжелательно относилась к Шарлин и хотела поддерживать связь с Нией. Шарлин стала возить дочку к тете по отцовской линии и все больше времени проводить там. Доктор Реншлер объяснил, что заботливые отношения вроде тех, что установились у них с сестрой Тони, важны для здоровья самой Шарлин и ее дочки.

Внезапно, хотя ничто этого не предвещало, девушка перестала приходить на сеансы. После второго пропуска доктор Реншлер попытался связаться с ней, но на его звонки и голосовые сообщения никто не отвечал. Когда Шарлин наконец вернулась, у нее на лице были заметны следы синяка, а наушники снова были плотно вставлены в уши. Ния плакала рядом с матерью на диване, а девушка пустым взглядом уставилась в стену. Казалось, весь достигнутый за месяцы работы прогресс просто испарился. Выудить правду из Шарлин оказалось нелегко. Тони внезапно нагрянул, когда девушка была в гостях у его сестры, взбудораженный и крикливый. Она держала Нию на руках, когда он вдруг на нее набросился. Шарлин в ужасе выбежала из комнаты, чтобы позвонить в полицию, оставив дочь с сестрой Тони. После этого нападения все словно вернулось к тому, с чего началось. Ния не спала ночами, кричала и никак не успокаивалась – они снова провалились в кошмар бессонницы. В ходе нескольких следующих сеансов стало понятно, что произошедшее отбросило Шарлин обратно в состояние депрессии, а Нию – в дистресс. Во время очередной встречи, когда Ния плакала и никак не успокаивалась, Шарлин сказала: «Она так на меня злится». Они с доктором Реншлером обсудили причины, которыми Шарлин объясняла плач и крики дочери. Девушка поведала о своем страхе, что Ния унаследует вспыльчивость отца. Она злилась на плач Нии, так как не хотела, чтобы люди думали, что ее десятимесячная дочь такая же сумасшедшая, как и ее отец.

Шарлин продолжала ходить на психотерапию, и вместе с доктором Реншлером они упорно трудились, чтобы найти обратный путь к однажды уже достигнутому успеху. В ходе одного, особенно тяжелого сеанса Шарлин тихонько положила руку себе на живот. Когда доктор Реншлер спросил, что она сейчас чувствует, девушка ответила, что всегда так делала, чтобы успокоиться, когда думала, что вот-вот сорвется, или когда было совсем плохо. Доктор сообщил, что ее способность распознавать такие состояния – очень хороший знак. Ведь зачастую, когда у людей запускается стрессовый ответ, их организм оказывается настолько перегружен стимулами, что они перестают понимать, что с ними происходит. Из-за этого они не могут вовремя взять себя в руки и выдают первую реакцию, которую подсказывает им тело: срываются на окружающих, действуют импульсивно или употребляют фармакологические средства. Шарлин же интуитивно нашла подходящий прием.

Обсуждение биологических процессов позволило доктору Реншлеру перейти к обсуждению осознанности – практик, помогающих научиться внимательно относиться к мыслям и чувствам. Они с Шарлин подобрали несколько техник, которые помогали ей успокоиться в стрессовых или сложных ситуациях; вместе с доктором Реншлером она училась использовать дыхание и осознанность, чтобы сконцентрироваться и смягчить реакцию тела на стресс. Шарлин начала применять эти навыки дома, когда ссорилась с тетей, и это очень помогло. Хотя травматический опыт, связанный с поведением Тони, отбросил Шарлин назад, ситуация снова улучшилась, когда девушка обратилась в полицию с обвинениями в нападении и проработала чувства злости и стыда, которые испытывала по этому поводу. При содействии персонала клиники доктор Реншлер продолжил работать с Шарлин и Нией по вопросам, связанным с кормлением, сном и осознанностью, закрепляя навыки использования техник, способных помочь справиться с разными триггерными для них обеих ситуациями, из-за которых на поверхность всплывали старые травмы.

К счастью, чем здоровее становилась Шарлин, тем лучше себя чувствовала и Ния. Со временем малышка набрала вес и догнала сверстников по уровню развития; дело в Службе защиты детей закрыли. Шарлин начала искать работу и даже описывала доктору Реншлеру опыт использования практик осознанности для того, чтобы успокоиться во время напряженного собеседования. Девушка нашла работу, переехала в отдельную квартиру и через какое-то время завела новые, здоровые отношения. К тому времени Шарлин уже окончательно простила меня за обращение в СЗД. Я периодически интересовалась состоянием девушки и ее дочери, когда они приезжали на встречу с доктором Реншлером. В конце концов мы наладили нормальные отношения, и Ния регулярно приходила на осмотр. Когда во время очередного приема Шарлин поделилась со мной новостью о работе, чувствовалось, что для нее это большая победа. Вместо того чтобы просто лечить симптомы Нии, мы смогли разобраться с корнем проблемы – а именно со стрессом, вызванным депрессией, травматическим опытом и нездоровыми отношениями в семье. Несмотря на временные трудности, детско-родительская психотерапия помогла добиться реального успеха, изменить отношения, влиявшие на здоровье Нии, и укрепить способность Шарлин в сложных ситуациях выступать буфером для своего ребенка.

Я никогда не забуду пухленькую шестнадцатимесячную Нию, с хихиканьем ковылявшую по клинике впереди матери. У каждого врача в практике бывают такие моменты, когда понимаешь, что спас человеку жизнь. Это поразительное ощущение удовлетворения (с оттенком изнеможения) чаще всего возникает в больничном хаосе после успешной реанимации. Видя, как Ния ковыляет по коридору, я испытала точно такое же ощущение. Мы справились.

По мере того как я и мои коллеги старательно учились смотреть на наших пациентов через призму НДО, маленькие победы случались все чаще. Несмотря на то что сложности и преграды продолжали встречаться на пути, мы добились большого успеха в поиске способов помочь пациентам с НДО успокоить их расшатанные системы стрессового ответа и эффективнее управлять своими симптомами. Лечение получалось наиболее удачным, когда нам удавалось сосредоточиться на биологии, лежащей в основе токсического стресса, и на факторах, помогающих сбалансировать системы, которые когда-то были приведены в состояние дисрегуляции. (Этими факторами являются нормализация сна, работа со специалистами в области психического здоровья и здоровые отношения.) Вскоре мы начали искать, чем еще можно дополнить наш инструментарий.

Одной из основных проблем со здоровьем, на которые мы обращали внимание, было детское ожирение. С поражающим постоянством жители района с индексом 94124 демонстрировали самые высокие показатели ожирения в Сан-Франциско. Бэйвью оказался продовольственной пустыней: в этом районе было больше заведений с фастфудом, чем в других, а вот покупка свежих овощей и фруктов требовала больших усилий. Я на собственном опыте убедилась в этом, когда у меня не было времени сходить за продуктами и я не успела приготовить себе обед на работу. Передо мной открылся широкий спектр вариантов легкодоступной жирной пищи: фургончик с тако, Taco Bell, McDonald’s, KFC и наименьшее из зол – Subway. Несмотря на заверения маркетингового отдела компании, употреблять сэндвичи каждый день захочет не каждая девушка.

Благодаря гранту от местного фонда нам удалось внедрить в работу отличную программу по лечению ожирения, созданную на основе успешных разработок в Стэнфорде. Раз в неделю, вечером во вторник, два диетолога из Калифорнийского Тихоокеанского медицинского центра и два тренера из Юношеской христианской ассоциации[17] в Бэйвью проводили в клинике встречи для пациентов с ожирением и для их родителей. Дети вместе с тренерами занимались тренировками в игровой форме в помещении бывшего склада на заднем дворе клиники. Условия были спартанскими, зато там могла поместиться группа из двадцати детей, играющих в волейбол, танцующих зумбу, крутящих обручи и занимающихся другими видами активности, с помощью которых можно хорошенько пропотеть. Одновременно с этим родители обсуждали со специалистами приготовление питательных блюд. Заканчивалось мероприятие вкусным и здоровым ужином для всех. Вишенкой на торте стали велосипеды, которые нам пожертвовала одна местная компания, чтобы каждый ребенок, достигший поставленной терапевтической цели, получил собственного двухколесного друга. Казалось бы, такой детской уловки хватит для того, чтобы удержать пациентов на верном пути, однако в реальности дети столкнулись с трудностями.

В Бэйвью родители не могли отпустить своих детей свободно резвиться в местном парке, как, например, мои родители отпускали нас с братьями. Взрослые заставляли детей сидеть дома; следовательно, все семейные сложности от этого только усиливались. Мы с коллегами знали, что, как всегда, нашим детям с НДО нужна дополнительная помощь. Поэтому мы следили за тем, чтобы каждый участник программы нормализации веса с высоким баллом НДО (то есть большинство попавших в нее детей) также имел возможность посещать доктора Кларка. Психотерапия была сосредоточена на том, как личный опыт этих детей мог влиять на их вес. Результаты были настолько хороши, что я сама едва не станцевала зумбу от радости. Всем известно, что борьба с детским ожирением – непростая задача, особенно в районах вроде Бэйвью. Тем не менее на момент завершения программы мы раздали все выделенные нам велосипеды.