Анализ данных из медицинских карт, который мы провели в клинике, показал: у детей с четырьмя и более баллами по шкале НДО в два раза увеличивается вероятность ожирения по сравнению с детьми без подобного опыта. Это объяснило, каким образом сочетание биологических и социальных детерминант здоровья приводит к наиболее пагубным последствиям. Мы уже говорили о том, что на здоровье детей, растущих в уязвимых сообществах, влияют разные пересекающиеся факторы риска. Отсутствие доступа к качественному медицинскому обслуживанию, недостаточное количество безопасных мест для игр и нехватка продовольствия вносят свой крайне негативный вклад в показатели здоровья у населения районов вроде Бэйвью.
Тем не менее наши пациенты, не имевшие НДО, жили в тех же районах и имели точно такой же доступ к медицинским услугам, безопасным игровым пространствам и качественным продуктам, что и пациенты с высокими показателями неблагоприятного опыта. Когда осознаешь, какое влияние токсичный стресс оказывает на гормональные системы детей с различным НДО, начинаешь понимать, что их ожирение связано не
Международные отношения: токсичный стресс и иммунная система
Для меня иммунология была одним из самых тяжелых предметов – ирония судьбы, если учесть, что иммунную систему организма можно считать лучшим другом врача. Тем не менее система эта очень сложна. Она обладает огромной властью, отвечает за отслеживание отношений между внешним и внутренним миром, а также за защиту организма от внешних угроз. Можно сказать, она выполняет функции нашего личного госсекретаря и министра обороны одновременно. У организма очень много врагов и очень много союзников – и порой бывает сложно разобраться, кто есть кто. Иммунная система должна видеть их
Когда «секретарь» нашего организма доволен отношениями с внешним миром, мы этого не замечаем. Иммунная система тихонько делает свое дело: поддерживает порядок, постоянно сканируя клетки тела на предмет инфекций, травм или новообразований, и, находя их, разрушает. Но когда злодеи умудряются проникнуть через стандартные защитные механизмы и вызывают заболевания, «министр обороны» начинает бить тревогу и направлять целые армии в атаку. Для активации реакции организма на травму или заболевание иммунная система использует химические сигналы – так называемые цитокины. Слово «цитокин» в буквальном смысле означает «двигатель клеток». Цитокины подталкивают организм к выработке большего количества белых кровяных телец, которые борются с инфекцией, а также активируют различные типы клеток, способных производить антитела или поглощать бактерии. Иммунная система также запускает воспалительный процесс (например, когда место укуса насекомого краснеет и распухает). Как и для других систем организма, для нашей иммунной системы крайне важно сохранять состояние баланса.
Сбои в системе стрессового ответа оказывают существенное влияние на иммунные и воспалительные реакции организма, так как гормоны стресса воздействуют практически на все компоненты иммунной системы. Хроническое воздействие гормонов стресса способно подавлять одни аспекты работы иммунной системы и стимулировать другие – и, к сожалению, в обоих случаях это влияние будет негативным. Стресс способен провоцировать затруднения в работе иммунитета при борьбе с простудой, туберкулезом и некоторыми опухолями. Группа шведских исследователей под руководством Йеркера Карлена обнаружила, что у детей, три и более раз сталкивавшихся со стрессовыми факторами, повышен уровень кортизола, а также выше риск инфекции верхних респираторных путей (простуды), гастроэнтерита (кишечного гриппа) и других вирусных инфекций. Нам также известно, что дисфункция системы стрессового ответа может спровоцировать воспалительный процесс, гиперчувствительность (например, аллергию, экзему и астму) и даже аутоиммунные заболевания (когда иммунная система атакует собственный организм), как в случае болезни Грейвса у Тринити.
За годы, прошедшие после публикации исследования НДО, ученые тщательно изучили связь негативного детского опыта с аутоиммунными заболеваниями. Исследования доказали наличие ярко выраженной корреляции между пережитым в детстве стрессом и возникновением аутоиммунных заболеваний в дальнейшем на протяжении жизни. Совместно с доктором Фелитти и доктором Андой исследовательница Шанта Дьюб проанализировала данные свыше 15 тысяч участников исследования и оценила частоту госпитализаций, связанных с аутоиммунными заболеваниями вроде ревматоидного артрита, системной красной волчанки, диабета первого типа, целиакии (глютеновой болезни) и идиопатического фиброза легких. Результаты были просто поразительными: участники с двумя и более баллами по шкале НДО в два раза чаще попадали в больницы с аутоиммунными заболеваниями, чем участники без НДО.
Не только мозг и нервная система ребенка продолжают развиваться после рождения, но и иммунная система тоже. На самом деле, у новорожденных детей иммунитет очень слабый, и развивается он постепенно, причем не без помощи мам. Грудное вскармливание играет важную роль в этом процессе, потому что материнские антитела защищают младенца от инфекций и помогают ему сформировать собственную иммунную систему. Если вы когда-нибудь задумывались, почему родители маленьких детей так редко выходят с ними в большой мир, то вот вам ответ (правда, здесь вносит свою лепту и невыносимая депривация сна).
Развитие иммунной системы ребенка происходит в ответ на воздействия среды, в которой он растет на протяжении первых лет жизни. Представьте себе первый год работы госсекретаря на новом посту: нужно познакомиться с коллегами из других стран и разобраться, кто друг, а кто враг. К сожалению, иммунной системе сложно разобраться, насколько реальна опасность в случае, если организм перегружен адреналином и кортизолом. Такой подрыв работы системы на ранних стадиях развития может привести к изменениям в функционировании иммунной системы на всю оставшуюся жизнь – и во многих случаях подобные изменения выражаются в развитии заболеваний. Если бы министр обороны организма сразу отправлял войска туда, где замечены признаки вторжения, зачастую это позволило бы отразить нападение, но могло также оказаться ненужной реакцией на несуществующие проблемы. Чем больше в теле воспалений, тем выше вероятность, что одно из них атакует собственные ткани тела, в результате чего возникают различные аутоиммунные заболевания вроде ревматоидного артрита, воспалительных заболеваний кишечника и рассеянного склероза. И так как раннее столкновение с травматическим опытом усиливает воспалительные процессы (а значит, и присутствие «вооруженных войск» в теле), вероятность ошибки повышается.
Исследователи из города Данидин в Новой Зеландии продемонстрировали, что изменения в степени воспаления можно измерить. В течение тридцати лет они отслеживали и записывали важные показатели, связанные со здоровьем, у более чем тысячи участников исследования. И в результате они не только подтвердили выводы Фелитти и Анды: им удалось обнаружить, что даже спустя двадцать лет после того, как некоторые участники их исследования подверглись плохому обращению в детстве, четыре показателя воспаления у них были выше, чем у тех, чье детство было спокойным. Данное дополнение к исследованию НДО особенно ценно потому, что негативные события в детстве регистрировались
Мы знаем, что для здоровья крайне важна сбалансированная работа иммунной системы. Осознавая, что трудное детство имеет негативные последствия для формирования и регуляции иммунной системы
Иммунный пазл мозаики НДО оказался для меня особенно значимым, потому что я заметила: после слов о влиянии токсичного стресса на иммунную систему люди начинали слушать меня внимательнее. Эта информация противоречила их представлениям. Они понимали: если будешь слишком много есть, нарушишь работу гормональной системы и наберешь вес; а если начнешь совершать импульсивные поступки или пристрастишься к алкоголю, пострадает нервная система. А вот связать человеческие проступки и слабости с заболеваниями вроде гипертиреоза или рассеянного склероза оказалось сложнее. В большинстве своем люди воспринимают такие болезни как несчастливый билет, попавшийся в генетической лотерее. Исследование НДО и работы наподобие той, что провела Дьюб, доказали наличие сильной корреляции между аутоиммунными заболеваниями и столкновением со специфическим влиянием среды – травматическим детским опытом.
Пэтти, пациентка доктора Фелитти, – отличный пример того, почему так важно обращать внимание на подобные корреляции. Пэтти страдала от тяжелого ожирения, а также имела ряд психологических и эмоциональных проблем (на что указывали переедания во сне). Даже люди, которые осведомлены о влиянии насилия на формирование эмоциональных проблем и иногда ожирения, скорее всего, предположат, что на этом влияние негативного детского опыта на выросшего человека и заканчивается. Однако в их представления не вписывается тот факт, что умерла Пэтти от идиопатического фиброза легких, который является аутоиммунным заболеванием (напомню: риск возникновения таких болезней тем выше, чем больше травм пришлось пережить человеку в детстве). Последствия токсичного стресса прослеживаются не только на уровне нервной и гормональной систем – они затрагивают также и иммунную систему, симптоматику расстройств в которой отследить намного сложнее. Негативный опыт, который Пэтти получила в детстве, повлиял на ее иммунную систему не меньше, чем на ее психологическое благополучие. Проблема заключалась в том, что при работе с ней никто и не подозревал о возможном влиянии токсичного стресса на ее иммунную систему. Никто не знал, откуда ждать беды.
За прошедший год я узнала о том, как травматический детский опыт влияет на моих пациентов, больше, чем за предыдущие десять лет, – и все равно не могла с уверенностью утверждать, что полностью разобралась в проблеме. Я убедилась, что слишком активный стрессовый ответ способен причинить много вреда здоровью человека. Мне казалось, что я ясно поняла, как изменения нервной, эндокринной и иммунной систем могли объяснить проблемы со здоровьем, возникавшие у моих маленьких пациентов. Однако исследование НДО также показало, что детские травмы способны провоцировать заболевания даже спустя десятилетия – когда сложные условия детства оставались уже далеко позади. Почему же доктор Фелитти наблюдал такие же или даже более тяжелые проблемы у своих пациентов? За счет чего эффект НДО не улетучивался с годами? Казалось, мне открылся еще один слой чертежей Звезды Смерти, выполненный еще менее отчетливыми линиями. Я знала, что эти вопросы затянут меня глубже в «кроличью нору» токсичного стресса, но раз уж я взялась за это, пришло время разобраться с тем, что происходило в самой глубине – на уровне генов.
Глава 6. Вылизывай свое потомство!
Родители очень маленьких детей, приходящие в нашу клинику, демонстрируют широкий спектр эмоциональных реакций: от истощения, беспокойства и ужаса до ликования и гордости. Поэтому, когда Шарлин принесла ко мне на прием свою дочь Нию, мое внимание сразу привлекло отсутствие какого бы то ни было выражения на ее лице. Молодая мать отвечала на вопросы о ребенке, а выражение ее лица и глаз не менялось. Как будто мы обсуждали размер ее обуви или время прибытия автобуса № 22. В остальном она ничем не отличалась от обычных молодых матерей двадцати с небольшим лет – в плотно сидящих джинсах, изящной блузке и с аккуратно зачесанными назад волосами. А вот пятимесячная Ния не была типичным ребенком: еще в утробе матери она перестала расти, и врачам пришлось сделать кесарево сечение на восемь недель раньше срока. При рождении Ния весила всего один килограмм триста граммов. Через несколько недель, проведенных в больнице, малышка поправилась и была выписана в нормальном состоянии, однако через некоторое время пребывания дома проблема с набором веса вернулась.
По мере того как мы с коллегами работали над случаем Шарлин, мое беспокойство все возрастало. Мы потратили часы на то, чтобы объяснить Шарлин, как готовить еду для дочери, когда кормить ее и в каких объемах. Мы проверили основные жизненные показатели Нии и сделали анализ крови. За ее ростом и набором веса мы следили, как за запуском шаттла в космос. Через некоторое время мы узнали больше и о Шарлин. При свойственной ей вялости девушка быстро раздражалась и срывалась, когда дочь начинала плакать или как-то еще ей надоедать. Молодая мать приказывала малышке заткнуться или полностью ее игнорировала. Я видела очень явные проявления послеродовой депрессии, однако Шарлин категорически отказывалась обратиться за помощью.
В конце концов ухудшение здоровья Нии дошло до критического уровня, и у нас не осталось выбора. Она перестала прибавлять в весе, а в младенческом возрасте следствием такого состояния является неспособность пройти важные этапы развития. Каждую секунду на протяжении первых лет жизни формируется порядка миллиона новых нейронных связей, поэтому, если младенец не получает достаточного количества жиров и белков, необходимых ему для здорового развития мозга, последствия могут быть очень серьезными. Я порекомендовала положить Нию в больницу в надежде, что постоянное наблюдение поможет ей набрать необходимый вес. За четыре дня в больнице именно так и произошло, однако вскоре после выписки набор веса снова остановился. Мы удвоили усилия, привлекли социального работника и бросили все силы на то, чтобы вовлечь Шарлин в лечение дочки, однако сделать этого не удалось, и Ния снова угодила в больницу. На этот раз я связалась с сотрудниками больницы, и мы сошлись на том, что пришло время обратиться в Службу защиты детей (СЗД)[12]. Ее сотрудники подтвердили наши опасения. Шарлин продолжала страдать от депрессии и отказывалась обратиться за помощью. После второй выписки из больницы Ния снова не смогла получить дома необходимый уход. С тяжелым сердцем, зная, что для Шарлин это станет серьезным ударом, я сделала то, чего не хочет делать ни один педиатр: подала отчет в СЗД.
Я не могла с уверенностью сказать, что Шарлин не заботилась о дочке, не кормила ее или наносила ей вред; однако я знала, что Ния была ниже третьего процентиля по весу, даже принимая во внимание факт недоношенности. Девочка была в опасности, и мы понимали, что отношение матери влияло на ее развитие. Подобные случаи сложно анализировать. Известно, что дети, родившиеся недоношенными, подвергаются большему риску пренебрежения со стороны родителей просто потому, что их потребности выше: их сон более хаотичен, их нужно чаще кормить, и уже одно это может стать последней каплей для и без того истощенного молодого родителя. Однако если ребенок не поддерживает взаимный зрительный контакт со взрослым, который о нем заботится, если не видит поощряющих выражений лица, не ощущает прикосновений и поцелуев, то гормональные и неврологические последствия могут серьезно помешать росту и развитию маленького организма. Если о малышке не заботятся, она не будет расти так, как надо, даже получая необходимые питательные вещества. Так с чем же была связана проблема Нии? С недостатком пищи? Или с тем, что депрессия Шарлин не позволяла ей обеспечить для дочери необходимую стимуляцию? В действительности верными могли оказаться оба предположения.
Вот тогда-то я и взглянула на ситуацию через призму своих знаний о токсичном стрессе. В нежном возрасте пяти месяцев Ния уже столкнулась с двумя формами НДО: невовлеченностью отца и депрессией у матери. Что-то подсказывало мне, что в детстве Шарлин тоже присутствовал травматический опыт. И хотя сначала мне было очень грустно при подготовке отчета и привлечении внимания СЗД к Шарлин, в моем сознании снова всплыл очень важный вопрос: почему НДО так стабильно передается из поколения в поколение? У меня возникало впечатление, что во многих семьях токсичный стресс передается детям более неотвратимо, чем известные генетические заболевания.