Перепады настроения у Ленни были самые сильные из всех пациентов, с которыми мне довелось встречаться. Он мог разрыдаться, увидев по телевизору голодающих детей из стран третьего мира или новости о войнах. Жертвовал деньги на благотворительность (он унаследовал кругленькую сумму и получал пенсию по инвалидности, а при этом почти ничего не тратил, разве что на сигареты и еду на вынос из кафе. Дело дошло до того, что сотрудникам пришлось вмешаться. Ленни не был стяжателем и редко хотел чего-то материального, но было трудно понять, где кончаются его личностные ценности и берет верх психическая болезнь. Например, он мог потратить 20 фунтов на угощение для нового больного, но и не думал купить себе что-нибудь из одежды, хотя обносился до дыр. Как-то раз он купил пару найковских кроссовок «Эйр Джордан» и всячески ими похвалялся. Мания избавляла его ото всякой стеснительности, и назавтра во время утренней встречи больных он исполнил свою версию «Риверданса», вялую и раскоординированную, а остальные хлопали и подбадривали его криками. А неделю спустя он отдал кроссовки больному, с которым и парой слов не обмолвился. Я боялся, что его эксплуатируют. Хотел, чтобы Ленни сохранил хотя бы часть сбережений, и запретил ему раздаривать имущество.
– Черт возьми, это мои деньги, мои кроссовки, мои ноги, чтоб вам пусто было! Вы мне не хозяин! – орал он на следующем обходе.
Опять я отрицательный герой.
В хорошие дни Ленни был почти патологически жизнерадостен. Он задавал своим громовым голосом развязные личные вопросы о моей жене, отцовских обязанностях и даже сексуальной жизни, а потом рассказывал какие-то малоприятные истории о себе. Я вежливо пытался перевести беседу в другое русло, нередко к вящей потехе коллег. Плутовской огонек в глазах Ленни заставлял меня заподозрить, что какую-то крошечную долю мании Ленни все же контролировал и все это делал развлечения ради. Что ж, молодец. Он даже прозвал меня Маугли (из «Книги джунглей») – отдает расизмом, но смешно. Контрперенос, который возник у меня, был примерно такой же, как и с Джозефом, у которого тоже была мания. Я чувствовал прилив сил и во время некоторых наших бесед откровенно веселился. Словно болтал с хорошим приятелем. Очень нестабильным и непредсказуемым, вульгарным, сексуально озабоченным приятелем, который, возможно, когда-то выпивал с группой «Кинкс».
В плохие дни Ленни орал так, что все отделение пряталось. Даже Джордан, лукавый и иногда склонный к провокациям, и тот обходил его по большой дуге. Ленни осыпал меня всеми мыслимыми и немыслимыми проклятиями. Обвинял в том, что я задумал отравить его лекарствами, потому что завидую его невероятному интеллекту, ведь ай-кью у него триста баллов. Летом 2015 года он в течение двух недель каждое утро поджидал меня у окна своей палаты, чтобы разразиться бранью в мой адрес, когда я проходил через двор по дороге в отделение. Его злобные выходки видели все. Другие сотрудники больницы, как и я, привыкли иметь дело с враждебными высказываниями и оскорблениями со стороны наших нездоровых подопечных. Мне сочувствовали и пытались утешить. У меня были смешанные чувства. В какой-то степени я был словно ребенок, уворачивающийся от словесных оскорблений приставучего школьного хулигана. Я, конечно, не считал, что мне грозит физическая опасность, но ситуация была крайне неловкая. Однако, честно говоря, в глубине души я даже потешался – отчасти благодаря несравненному лексикону Ленни. Одной из самых его цветистых фраз была «Ах ты прогнивший костоправ, убийца неумытый, ублюдок, варвар, заноза у меня в боку!»
Раза три за то время, когда Ленни находился под моей опекой, с 2014 по 2017 год, я раза три пытался снизить ему дозу лекарств. Мне было отвратительно видеть его таким заторможенным, и отчасти я чувствовал себя ответственным за это. Выглядел он примерно так, как я себя чувствовал. Постоянно зевал, падал с ног и засыпал в протертом кресле в углу комнаты отдыха для больных так часто, что практически стал частью меблировки. Но примерно через неделю после каждой попытки снизить дозу Ленни приходил в неистовое возбуждение. Глаза у него краснели, он рычал и крался по отделению, сгорбившись и выставив плечи вперед. Другие больные шутили насчет полнолуния. Ленни подбегал к посетителям и кричал на них, требовал немедленно ответить, кто они такие, сдергивал с них бейджики на шнурках и обвинял в том, что их прислали его убить. Орал на других больных, если они переключали каналы, и вызывал их на смертный бой. Большинство только смеялись, но раза два дело доходило до потасовки и требовало немедленного вмешательства сотрудников. Один раз Ленни сильно лягнул медсестру в ногу – у нее был скверный синяк, а он получил дополнительную дозу седативных. Я всегда восхищался стоицизмом некоторых медсестер, которые изо дня в день терпели оскорбления и нападки. Это, безусловно, неприемлемо, но такова реальность, сколько ни вешай по стенкам нравоучительных плакатов о вреде дурного обращения. Каждая попытка снизить дозу лекарств Ленни приводила к отправке в изолятор. И под маской бешеной ярости я видел в его лице смятение и боль. Ленни не хотел так себя вести, но его психическую болезнь можно было унять только значительным количеством химических веществ. Я чувствовал себя в ответе за каждое его пребывание в изоляторе. Хотел вызволить его из флегматической лекарственной темницы – но сделал только хуже.
Ощущение было такое, что я на самом деле не лечу Ленни. Я знал, что где-то в глубине его души погребен заживо славный парень, но не сумел его вызволить. Всевозможные комбинации стабилизаторов настроения и антипсихотиков – все в максимальных дозировках – пожалуй, притупили его ярость, но не смягчили симптомы до приемлемой степени. Более того, не исключено, что я медленно убивал его (по горькой иронии, буквально воплощая его бред). Или по крайней мере приближал истечение срока годности, поскольку лечил его медикаментами, потенциально способными вызвать самые разные побочные эффекты, часть которых может прямо или косвенно сокращать ожидаемую продолжительность жизни – например, аритмии (это нерегулярное сердцебиение, повышающее риск сердечного приступа или инсульта). Я не видел света в конце его туннеля. Мы просто держали Ленни у себя, и мне было с этим не смириться.
Как и все врачи, судебные психиатры приносят клятву Гиппократа, когда получают диплом, а первый ее принцип гласит «Не навреди». Однако вполне можно сказать, что некоторые наши действия наносят ущерб пациентам, пусть даже намерения у нас самые благие: это и ограничение свободы, и насильственное помещение в изолятор, и отказ отпускать на прогулку за положительный тест на марихуану, и наша роль свидетеля-эксперта, когда мы пишем служебные отчеты, в которых отрицаем психическую болезнь, и тем самым обрекаем человека на тюрьму. Можно сказать, что такие дела больше пристали мощной длани закона, нежели мягкому прикосновению врача. Это моральная головоломка, которая мучала меня тем больше, чем больше я над ней размышлял.
В отличие от большинства пациентов, Ленни было нечего терять. В отделении ему нравилось. Его регулярно кормили, лечили и разрешали «пожирать глазами красавиц-медсестер» (по его выражению). Думаю, на каком-то уровне он понимал, насколько неприемлемы были бы его слова и поведение во внешнем мире и сколько агрессии они бы вызвали, поэтому, наверное, он еще и чувствовал некоторую защищенность. Больничные стены, которые для многих становятся тюрьмой, были для него теплым одеялом. Он был слишком нестабилен, чтобы отпускать его на прогулки, а это значит, что у меня не было рычага воздействия, чтобы заставить его хорошо себя вести или участвовать в доступной терапии, от которой он отказывался.
От злости я невольно начал испытывать судьбу с Ленни. Это был продуманный риск, но все же риск. Хотя закон этого и не требует, в целом все согласны, что пациент должен в течение нескольких месяцев вести себя приемлемо, прежде чем можно начинать разговор о прогулках. Политика нашей больницы состояла в том, что после вспышки агрессии, чем бы она ни была вызвана, прогулка откладывается на две недели. Несмотря на то, что Ленни постоянно хулиганил в отделении, я разрешал ему выходить под надзором, договорившись с сотрудниками, что ему достаточно прожить без инцидентов всего два дня. Мы обнаружили, что Ленни вполне мог совладать с собой, если оказывался в спокойной обстановке, например, в парке или зоопарке, подальше от толпы и от избыточной стимуляции (например, если возить его не на муниципальном транспорте, а в больничном микроавтобусе), в компании знакомых сотрудников. Он старался показать себя с наилучшей стороны – но это удавалось ему не всегда и только в идеальных условиях, точь-в-точь суфле. Выпускать Ленни на люди было по-настоящему рискованно. Если он накричит на незнакомого человека, на больницу поступят жалобы. Если он на кого-то нападет, на больницу подадут в суд, и хотя меня точно не уволят, но для моей репутации это будет удар. Так что мое смелое решение, принятое в отрыве от коллектива, вызвало довольно много вопросов и недоуменных взглядов со стороны некоторых моих коллег и администрации больницы, а еще – недовольство и обвинения в фаворитизме со стороны некоторых больных. Я улучшил качество жизни Ленни, но одно то, что ради этого я пошел на нарушение правил и потом был вынужден постоянно обосновывать свое решение, заставило меня усомниться в эффективности системы.
А в 2016 году, одним солнечным утром, прогулку Ленни пришлось отменить. У нас не хватало рабочих рук, а следовательно, не нашлось свободной медсестры, которая могла бы сопровождать его. Это было очень обидно, хотя и не то чтобы необычно. Когда Ленни узнал об этом, он завизжал от ярости, потом сорвал со стен две фотокартины в застекленных рамах (на них была пронизанная солнцем листва – обычная тема в большинстве специализированных клиник) и растоптал их. Медсестры осторожно подошли к нему и попытались убедить посидеть в палате и успокоиться. А он схватил куски стекла и стал ими грозно размахивать, порезал руки, забрызгал весь пол кровью. Больше никто не пострадал, но группа быстрого реагирования была вынуждена схватить его за руки и ноги и оттащить в изолятор, место, которое становилось ему все более и более привычным.
Глава тринадцатая. Хуже изолятора нет
Изолятор – мрачная тень в мире специализированных психиатрических клиник. Туда пациентов отправляют, если они слишком возбуждены, чтобы держать их в отделении, и есть непосредственный риск насилия. При этом, если нужно, применяются приемы удерживания, которым нас каждый год учат заново. Чтобы хотя бы отчасти развеять распространенные заблуждения, касающиеся наших дикарских практик, отмечу, что, вопреки расхожему мнению, мы не применяем физических инструментов ограничения вроде кандалов и смирительных рубашек (хотя в некоторых странах, например, в Японии, это делается). Кроме того, у нас нет крупных мускулистых мужчин, у которых под рукавами белых рубашек бугрятся бицепсы, как я часто видел в телесериалах и фильмах. Все приемы удержания проделывают медсестры, а они у нас самого разного сложения, в основном среднего.
Изолятор – это аналог устаревшей реалии камеры с мягкими стенами. Его стены ничем не обиты, но интерьер продуман так, чтобы минимизировать риск для больного. Это маленькая, голая, защищенная от побега комната, где есть только матрас из толстого винила, который невозможно порвать, и прочное одеяло, из которого невозможно связать веревку. Нет ни мебели, ни других предметов, которые можно использовать как метательный снаряд или оружие или чтобы навредить себе. При ней имеется отдельная ванная со стальным унитазом, небьющимся металлическим зеркалом, кнопочными кранами и стальной раковиной без затычки, чтобы не допустить затопления. Обычно в таких комнатах окна из ударопрочного оргстекла «Перспекс», а в особо высокотехнологичных есть еще видеокамеры на случай, если больной спрячется в углу. Сотрудники не любят прибегать к изолятору и делают это только в самых крайних случаях. В отличие от некоторых стереотипных киношных негодяев, никто никогда не пользуется изолятором, чтобы кого-то наказать. Не только потому, что это грубейшее посягательство на свободу пациента, но и из чисто практических соображений: у нас мало человеческих ресурсов. Кто-то из медсестер должен постоянно сидеть под дверью изолятора и наблюдать за пациентом. Медсестер у нас и так вечно не хватает, и для них это дополнительная нагрузка.
Медсестры регулярно навещают пациента каждые несколько часов, и не только чтобы проверить, что он физически здоров – для этого они меряют ему давление и пульс, – но и чтобы предложить поесть и попить (напитки могут быть холодными или теплыми, но ни в коем случае не горячими), а также дать лекарства. Обычно в дополнение к обычным препаратам, которые больной принимает каждый день, дают седативные, чтобы больной как можно скорее успокоился и его можно было выпустить. Несколько раз в день нужно проводить врачебный осмотр, чтобы прописать лекарства, оказать срочную медицинскую помощь (такое бывает редко) и решить, можно ли выпускать больного и когда это лучше сделать. Тяжелые острые физические состояния возникают крайне редко, но нам ни в коем случае нельзя забывать один особенно катастрофический инцидент. Жуткая история Дэвида Беннета по прозвищу Рокки произошла задолго до меня, но ее отголоски ощущаются в мире судебной психиатрии вот уже десятки лет. С изолятором она не связана, но все произошло из-за того, что персонал перестарался с мерами удерживания. Беннету было 38 лет, он был африканско-карибского происхождения и страдал психической болезнью 18 лет, ему был поставлен диагноз «шизофрения». Он погиб 30 октября 1998 года в полузакрытом психиатрическом отделении в Норвиче из-за жестокого обращения сотрудников. Его слишком долго удерживали физически и дали дозу лекарств значительно больше рекомендованной (из-за этого у него, возможно, снизилась частота дыхания, что, в частности, и привело к смерти). Расследование его гибели показало, что инцидент был связан с институционным расизмом в сфере охраны психического здоровья. В частности, об этом говорит и то, почему, собственно, было решено прибегнуть к удержанию: все началось с того, что Беннет поссорился с другим пациентом, белым, и тогда медсестры и были вынуждены вмешаться, однако второй участник не понес никакой ответственности, хотя, по-видимому, именно он спровоцировал перебранку.
Когда дознание по делу о смерти Беннета пришло к заключению, что речь идет о непреднамеренном убийстве по халатности, государственные органы согласились провести расширенное расследование. 12 февраля 2004 года был опубликован доклад под названием «Независимое расследование гибели Дэвида Беннета». Он выявил много институционных ошибок в лечении и уходе за Беннетом в рамках системы охраны психического здоровья, в частности, что за 17 лет никто по-настоящему не пытался вовлечь в терапию и управление лечением Беннета членов его семьи. Медсестры обращались с ним не как с разумным человеком, а как с «низшим существом». Нет никаких данных, что адекватно учитывались его расовые, культурные и социальные потребности, и его подвергали крайне коварному расистскому абьюзу, который, скорее всего, пробудил в нем желание отомстить, особенно если учесть, что в больнице не принимали никаких мер, чтобы это пресечь. Далее, Беннет принимал три антипсихотических препарата ежедневно в дозах, значительно превышавших максимальные, хотя разрешено сочетать только два антипсихотических препарата. Кроме того, расследование обнаружило, что медсестры неверно проводили удержание и «давили ему на тело», чем ограничили его способность нормально дышать, причем продолжали действовать значительно дольше, чем позволяли соображения безопасности. Централизованного тренинга по контролю и удержанию никто не проводил (хотя налаженная в дальнейшем государственная система таких тренингов была создана непосредственно по рекомендации из этого доклада). Был выявлен и куда более пугающий проступок, вероятно, выходящий за рамки простой некомпетентности. Родные Беннета не получили «адекватно полного описания соответствующих фактов, и это было не просто негуманно, но и с неизбежностью привело к тому, что члены семьи заподозрили, что от них что-то скрывают». Родным Беннета сообщили о его гибели только наутро, и даже тогда им сказали, что он умер от «дыхательной недостаточности». Думаю, такой уровень лукавства покоробил бы даже самого скользкого политикана.
Был предпринят и независимый пересмотр закона об охране психического здоровья, чтобы выявить более общие расистские тенденции в психиатрической системе Великобритании, и оказалось, что «среди задержанных в соответствии с этим законом непропорционально велика доля чернокожих и представителей этнических меньшинств». Окончательный доклад был опубликован в декабре 2018 года; в нем говорилось, что чернокожие люди на 40 процентов чаще направляются на лечение по распоряжению полиции или криминального суда, реже получают психологическую помощь и чаще – принудительное лечение, чаще попадают в полузакрытые и закрытые отделения и чаще оказываются в изоляторе или подвергаются удержанию (56,2 на 100 000 человек африкано-карибского происхождения по сравнению с 16,2 на 100 000 белого населения). Дальнейшие исследования Сейнсберийского центра охраны психического здоровья показали, что у чернокожих людей есть глубоко укоренившийся страх перед органами здравоохранения и привычка им не доверять, поскольку они считают их негуманными. Это приводит к тому, что они не хотят обращаться за помощью и делают это лишь в самых критических ситуациях.
Лично я не наблюдал открытого расизма у сотрудников тех учреждений, где работал, но, возможно, это отражает ситуацию в Лондоне, где я в основном работаю и где этнический состав и больных, и персонала гораздо разнообразнее, чем, скажем, в Норвиче, месте убийства Беннета.
Несмотря на этот трагический случай, я считаю, что нам следует понимать, что сотрудники специализированных клиник (особенно сестринский персонал) вынуждены иметь дело со вспышками насилия, пусть и редкими, но серьезными. Если мы не будем быстро прибегать к физической силе или недостаточно уверенно применим приемы удержания, мы рискуем получить тяжелые травмы. Такое бывает. Я видел и переломы, и подбитые глаза, и синяки, в том числе и оставленные кулаками Ленни. Несомненно, применять силу нужно адекватно и только по необходимости, а, скажем, в США этот принцип плохо дается некоторым полицейским, особенно когда речь идет об этнических меньшинствах среди их граждан. Очень трудно все рассчитать в гуще схватки. Но надо понимать, что подобные события – прямое следствие того, с каким опасным и непредсказуемым контингентом больных нам приходится работать. И раз они происходят настолько редко, хотя еженедельно в психиатрических отделениях по всей стране проводятся сотни удержаний безо всяких осложнений, это многое говорит об отваге, сострадательности и профессионализме наших сотрудников.
Срок содержания пациента в изоляторе должен быть минимальным. Иногда всего несколько часов и никогда больше нескольких дней. Однако я помню, как однажды, когда еще работал врачом без квалификационной категории, во время дежурства на выходных осматривал в изоляторе молодого человека, страдавшего шизофренией, который попал в больницу после покушения на убийство няни своего племянника. Уже в отделении он смастерил себе оружие из зубной щетки и бритвенного лезвия и тяжело ранил другого больного, причем, похоже, жертва была случайной. Почти наверняка это было вызвано психотическим бредом, о котором больной отказался разговаривать. В его палате нашли припрятанным и другое самодельное оружие. Было решено, что для нашего полузакрытого отделения он слишком опасен, поэтому его держали в изоляторе месяца два, пока для него не освободилась койка в Бродмурской больнице.