Инсульты

Наступил сентябрь, и начался переезд отделения в бывшее здание администрации. Именно в этом доме размещалась вся Надеждинская ЦРБ в 70-е годы. Ремонта не было, и въехали мы в неудобные большие палаты, ещё и сообщающиеся между собой. Крутая лестница на второй этаж. Общий туалет – рядом с пищевым блоком на первом этаже. И неприятный запах, исходящий откуда-то снизу. Это была осень 1993 года, прогремевшая внезапной эпидемией дифтерии. Все срочно прививались, признаки любой ангины были показанием для госпитализации. В связи с форс-мажором наше отделение временно было объявлено «ангинозным», и только на первом этаже зарезервированы два помещения на случай поступления терапевтического больного, которому нельзя ни отказать, ни переправить в другой стационар.

Не успели мы расположиться и заполнить палаты на втором этаже «ангинами», как «скорая» доставила из района дач женщину в возрасте 54 лет. У неё была нарушена речь, и отсутствовали движения в правых руке и ноге. Сопровождали её две взрослые дочери, одна из которых врач-терапевт. Они рассказали, что мама уже более 10 лет страдает гипертонической болезнью. Давление контролировала не ежедневно, в частности, сегодня,уезжая на дачу, его не измерила. Состояние больной было тяжёлым из-за неврологического дефицита, АД на момент поступления 250/120 мм рт ст. Мне было ясно, что это церебральный инсульт и, скорее всего, геморрагический: из-за внезапности развития на фоне высокой артериальной гипертензии, хотя ни рвоты, ни повышения температуры на тот момент не было. Везти больную в город без предварительной договоренности и при опасности внутримозгового кровоизлияния я не решилась, а дочери не настаивали. Разместили её в одной из двух комнат на первом этаже. Приложили лёд к голове и стали снижать АД дробными дозами клофелина, поставили капельницу с физиологическим раствором и эуфиллином. Это был уже не первый инсульт в моей здешней практике, поэтому теоретически я уже подготовилась, благодаря монографии Трошина В. Д. Она прекрасно и доступно для терапевта излагала принципы диагностики, дифференциальной диагностики и, соответственно, лечения. Согласно автору, в лечении геморрагического инсульта после тех мероприятий, что мы уже сделали, на первом месте была гемостатическая терапия эпсилон-аминокапроновой кислотой внутривенно капельно в течение 10 дней. Естественно, геморрагический характер инсульта должен быть подтверждён. Вторая половина дня, невропатолог живёт в п. Раздольном, телефонной связи с ним нет. Прошу приехать дежурного анестезиолога и сделать диагностическую люмбальную пункцию. В пунктате оказалась кровь, что позволило приступить к гемостатической терапии. АД к этому моменту снизилось до 180/100 мм рт ст. Несколько улучшилась речь. После введения реланиума больная уснула. Рано утром приехал уже предупреждённый невролог, подтвердил мой диагноз, одобрил лечение, но, оценив неврологическую симтоматику, сказал, что кровоизлияние обширное, и прогноз более чем сомнительный. Действительно, речь больной снова ухудшилась, появилась ригидность затылочных мышц, АД оставалось выше 200 мм рт ст и снижалось только при повторных иньекциях клофелина. Использовали мы осторожно и бензогексоний внутривенно капельно, но эффект от него был только под иглой. Я поговорила с дочерьми, объяснила ситуацию, сложность ведения такой больной в отсутствие невропатолога и, поскольку одна из дочерей – медик, посоветовала привезти на консультацию ещё и специалиста из города, оговорив с ним возможность перевода больной в неврологическую клинику. В этот же день приехал доцент кафедры нервных болезней, наш диагноз и лечение признал адекватными, а транспортировку в город противопоказанной. Между тем состояние больной день ото дня ухудшалось, снижался уровень сознания, АД упорно держалось на высоких цифрах. Уход был, конечно, идеальный, одна или обе дочери находились при ней постоянно, я оставалась лечащим врачом и ежедневно на обходе тщательно ее осматривала и выслушивала. При этом взгляд дочерей становился всё более враждебным. Они не доверяли сестрам, по вечерам требовали показать им лист назначений, следили за их исполнением и постоянно выказывали своё раздражение дежурным персоналом. Ситуация создалась, мягко говоря, неприятная. Просто поставить их на место я не могла, во-первых, потому, что мне очень было жаль этих девушек, которые внутренне не могли смириться с тем, что такая «здоровая» и молодая мама умирает в больнице, и никто не может ничего сделать. Во-вторых, это был мой второй месяц в отделении, опыт работы с неврологическими пациентами практически отсутствовал. Медсёстры еще не были достаточно обучены и «вышколены», и случалось, допускали промахи. Так, одна из них по дежурству вместо назначенного клофелина уже собралась было вводить коффеин, но была остановлена бдительной дочерью. Понятно, что от одного миллилитра коффеина ничего драматического произойти не могло, к тому моменту уже и клофелин практически не работал, но сам факт ошибки привел к скандалу. Медсестра была отстранена от ночных дежурств, контроль за работой персонала ещё более усилен, но финал неумолимо приближался. На девятые сутки поздно вечером старшая дочь приехала с бригадой реанимации, и больную отвезли в краевую больницу, где она на следующий день умерла. На вскрытии – обширное внутримозговое кровоизлияние в теменной области с прорывом крови в желудочки мозга. Состояние, несовместимое с жизнью, но для меня эта история ещё продолжалась. Дочь написала заявление в районную прокуратуру, меня вызывал следователь, историю болезни изымали для проверки, я писала подробную объяснительную записку. На заседании ЛКК (лечебно-контрольной комиссии) больницы мне объявили замечание «за нарушение этики», конкретно – неправильное поведение с родственниками. Но на горьком опыте учишься. И в дальнейшем я никогда не жалела времени на разговоры с родственниками, рассказывала им, как правильно ухаживать за больным и не препятствовала их присутствию в отделении, при возможности помещая в отдельную палату. Но это всегда должен быть только один ухаживающий, выполняющий наши требования.

Проблема инсультов красной нитью проходила через все, в общей сложности, 15 лет моей работы в ЦРБ. В соответствии с приказом Минздрава, принятым в 90-е годы, госпитализации подлежали ВСЕ больные ОНМК, за исключением агонирующих и неизлечимых онкологических больных. В выездных бригадах «скорой помощи» в Надеждинском районе работали и работают до сих пор исключительно фельдшера: единичные врачи появлялись, но надолго не задерживались. Естественно, что везли всех, у кого ещё сохранялись дыхание и кровообращение. Даже, если было очевидно, что больной в глубокой коме и уже не первые сутки (пролежни!), его госпитализировали в терапию, а с 1998 года, когда открылось реанимационное отделение, – в ОРИТ. Такие случаи происходили часто, поскольку жить на отапливаемых дачах, да и в домах посёлка, оставались престарелые родители горожан или кто-то один из них. Обеспокоившись отсутствием связи, дети приезжали и, застав беспомощного и уже без сознания родственника, вызывали «скорую». Некоторые из горожан оставались ухаживать, иные сразу уезжали решать другие вопросы. В результате с учётом «дачной ситуации» количество больных ОНМК составляло с нарастанием из года в год от 8 до 11,5 % всех пролеченных за год больных терапевтического отделения. А из всех умерших пациентов в терапевтическом отделении и в ОРИТ на терапевтических койках за год больные с инсультами составляли в среднем 45 %. Конечно, инсульт инсульту – рознь: при геморрагических летальность достигала 75–90 %, но их и было, как минимум, в 3 раза меньше, чем ишемических, протекающих более благоприятно. В категорию последних попадали и больные с так называемыми «преходящими ОНМК» (транзиторными ишемическими атаками – по более поздней терминологии). Поэтому общая летальность от ОНМК по ежегодным отчётам колебалась от 19 до 28 %.

Я старалась по мере возможности помещать больных с тяжёлыми инсультами в отдельную палату, но такая возможность, увы, не всегда появлялась: 2-местных палат в отделении было всего 3. К сожалению, чаще мы вынуждены были в условиях переполненного отделения оставлять «парализованных» пациентов в 5–6 местных палатах, осознавая, какая это психологическая тяжесть для их соседей. Просто удивительно бывало порой, как люди это выдерживали, даже если такой больной был отгорожен ширмой. Сельские жители гораздо более терпимо относились к соседству жизни и смерти, а городские родственники ужасались и требовали перевода в город. Иногда это получалось, если родственникам удавалось договориться с заведующим одного из неврологических отделений Владивостока, тогда я ему звонила, характеризовала состояние пациента и возможность его транспортировки. Последняя осуществлялась чаще всего нашей машиной СМП, причем, если рейс был специальным, а не совмещённым с другим заданием руководства, его нужно было оплатить. Бригада МЧС, заказанная для транспортировки в город родственниками, также приезжала не бесплатно. Самым удачным вариантом была ситуация, когда СМП привозила больного из района дач в сопровождении родственников, я осматривала его прямо в машине, и если состояние пациента позволяло везти его дальше, писала заключение с выводом о необходимости лечения в неврологическом отделении. Та же машина доставляла его в приёмный покой одной из больниц города, в зависимости от прописки, и рейс, понятно, оплачивался уже нашей больницей.

Это я всё описывала проблемы госпитализации и собственно нахождения больного ОНМК в районной больнице. Теперь о возможностях диагностики. С первичным осмотром невролога получалось по-разному. В рабочее время мы оформляли экстренный вызов невролога из поликлиники или ждали нашего консультанта Ивана Адамовича Лейбольта, работающего на постоянной основе в Раздольненском психоневрологическом диспансере. В выходные чаще всего с осмотром невролога ничего не получалось, ночью пригласить невролога также было практически невозможно. Не редкостью были и случаи, когда невролог в первый раз осматривал пациента с ОНМК на третьи сутки.

Итак, первый осмотр с заключением о диагнозе (предварительном) и неотложной терапии практически во всех случаях проводил терапевт, а поскольку заведующий отделением в рабочее время осматривает всех поступающих больных, экстренных обязательно, то эту работу приходилось совершать мне. Конечно, вникать в тонкости топической неврологической диагностики я не могла – совсем другая специальность, которую я изучала только на 5 курсе мединститута много лет назад. Ориентироваться я могла только на клинические критерии и данные люмбальной пункции – при необходимости, плюс постепенно накапливающийся опыт.

Проще всего было заподозрить и с помощью исследования ликвора подтвердить субарахноидальное кровоизлияние: внезапное начало, сильная, порой нестерпимая головная боль, ригидность затылочных мышц и кровь в спинномозговой жидкости (ликворе). В большинстве случаев не вызывало затруднений и распознавание ишемического инсульта: постепенное развитие неврологической симптоматики на фоне нормального или умеренно повышенного АД, сохранение сознания и отсутствие общемозговой симптоматики. С локализацией его в общих чертах тоже понятно – нарушение речи и парез правых конечностей указывало в большинстве случаев на очаг поражения в левом полушарии, и наоборот. Классическое внутримозговое или субарахноидально-внутримозговое кровоизлияние проявлялось тоже довольно своеобразно: внезапная потеря сознания, иногда после короткого периода сильной головной боли, высокое АД, анизокория, рвота, повышение температуры. Люмбальная пункция, если обнаруживалась кровь в ликворе, подтверждала диагноз кровоизлияния, но отсутствие крови не могло быть критерием исключения: очаг мог локализоваться глубоко внутри мозговых структур. Конечно, провести бы КТ или МРТ – об этом оставалось только мечтать. В последние годы с появлением в г. Артёме компьютерного томографа, в пределах квоты (5 больных в месяц) можно было провести это исследование за счёт средств ФОМСа. Но в тяжёлом и нестабильном состоянии за несколько километров больного не повезёшь, лишь при стабилизации жизненно важных функций и получении согласия невролога уже непосредственно из ОРИТ в сопровождении врача можно было решиться на эту «операцию». Чаще при относительно удовлетворительном состоянии больного родственники возили его сами и за свой счёт в одну из больниц Владивостока. МРТ (или КТ) мозга была совершенно необходима, когда возникало подозрение о поражении лобных или лобно-теменных областей, проявлявшееся клинически внезапно возникшим нарушением психики. Сознание и двигательные фунции больного в таких случаях сохранялись. Ещё одна форма нарушения мозгового кровообращения тоже была доступна общеклинической диагностике: речь идет о нарушениях в вертебро-базиллярном бассейне. При внезапном появлении повторной рвоты, тошноты при перемене положения головы, нистагма, атаксии – можно было диагностировать либо ОНМК, либо, при купировании симптоматики в течение 24 часов, транзиторную ишемическую атаку.

Если картина ОНМК была нечёткой, результаты люмбальной пункции отрицательны, то диагностировался недифференцированный тип инсульта. Объективная сложность заключалась в том, что ишемический поначалу инсульт в ходе развития и пропитывания ишемизированного участка мозга эритроцитами мог стать смешанным, ишемически-геморрагическим. Понятно, что в условиях ЦРБ возможности диагностики были ограничены.

Подход к лечению ОНМК на протяжении последних двух десятилетий менялся, особенно в части медикаментозной терапии. Я уже упоминала, что в 80-е годы и в первые годы моей работы в ЦРБ сохранялась установка на использование аминокапроновой кислоты при геморрагических инсультах до 10 дней и даже 2 раза в сутки. В 2002 году на своей лекции профессор невропатолог Гуляева С. Е. обозначила показанием для применения Е-АКК только субарахноидальные кровоизлияния. Определились попытки оперировать внутримозговые гематомы, но это вопрос не районного уровня, где даже уточнить объём и характер мозговой катастрофы с помощью современных методов исследования на территории больницы невозможно. Чётко определен срок, когда можно добиться обратного, хотя бы частично, развития инсульта – 3 часа с момента появления неврологических симптомов. Уточнились и стали непреложными основные правила ведения больного с ОНМК. Их немного. Для всех видов ОНМК – это контроль за функцией дыхательного аппарата, состоянием ротовой полости и диурезом, инфузионная терапия в объеме 25–30 мг/кг массы тела, коррекция гемодинамических показателей. При геморрагическом инсульте – рекомендуется приподнятое положение головы, холод в первые часы, снижение АД до 180/100 мм рт ст или несколько ниже (в зависимости от исходного уровня), борьба с отёком головного мозга в первые 2–3 дня (маннитол, гипервентиляция, небольшие дозы дексаметазона). А дальше – как уж судьба распорядится. Ишемический (нетромботический) инсульт предполагает инфузию препаратов, улучшающих мозговое кровообращение: кавинтон, трентал – при отсутствии аритмии или острого инфаркта миокарда и ноотропы, которых сейчас достаточно и с различным механизмом действия, от ноотропила до цероксона, церебролизина и глиатилина. Конкретный выбор эмпиричен и определяется наличием препаратов, кошельком пациента, т. к. не все они входят в перечень жизненно важных, оплачиваемых ФОМСом и – личным предпочтением невролога. Да, за прошедшие годы специалист невропатолог трансформировался в невролога, что и к лучшему, ибо короче. Ну, а если инсульт явно тромботический (наличие аритмии, внезапное начало с потерей сознание, гиперкоагуляция) – назначается и гепарин.

Это принципы и подходы. Но в памяти остаются лица людей, ушедших туда, «откуда точно нет возврата». Это 30-летняя красавица, заведующая одним из отделов в Администрации района, накрывшая стол в день своего юбилея и внезапно потерявшая сознание. Наше ОРИТ находится в двух шагах от здания Администрации, и уже минут через пять она лежала на койке в отдельной палате. При осмотре – признаки мозговой комы, в ликворе кровь. Кровоизлияние, видимо, произошло где-то поблизости от ствола мозга, потому что периферических параличей не было, а лихорадка, нарушение дыхания (стволовая симптоматика) стали появляться очень быстро. АД при поступлении было высоким (180/100 мм рт ст), но в прошлом женщина ничем не болела, в поликлинику не обращалась. Она погибла в течение суток, на секции – обильное внутримозговое кровоизлияние вследствие разорвавшейся аневризмы.

Наша коллега, врач-венеролог, 58 лет, активная жизнерадостная женщина. Она знала о своей «гипертонии», даже принимала препараты, хотя и нерегулярно, но давление не контролировала и с терапевтами не советовалась. На все приглашения обследоваться и корригировать лечение только отмахивалась: «А, потом, как-нибудь обойдется!». Не обошлось. Однажды она упала прямо в коридоре поликлиники, потеряв сознание. В отделении реанимации пропунктировали (кровь в ликворе), тут же осмотрел невролог. У неё сразу нарушилась речь, отказали тазовые функции, развился правосторонний паралич. Лечили её, конечно, изо всех сил, но день ото дня состояние ухудшалось. Если вначале сознание было сумеречным, и она могла понимать обращенную речь, отвечая мимикой, то уже через двое суток можно было констатировать мозговую кому, постепенно углублявшуюся и закончившуюся смертью на 9-е сутки.

Старейший врач больницы, рентгенолог, а в прошлые годы и главный врач, продолжал работать. Не помню, чтобы уходил на больничный. А тут вдруг пришел в ОРИТ (территориально – рядом) и пожаловался, что уже несколько дней кружится голова, «шатает» при ходьбе, нарушена координация движений. Посмотрели его вдвоём с неврологом, определились, что на данном этапе – обострение энцефалопатии на фоне церебрального атеросклероза. Аритмии нет. ЭКГ – без признаков ишемии. АД в пределах 150–160/90 мм рт ст. После 3-х дней инфузии кавинтона, ноотропов состояние улучшилось, как будто «стабилизировалось», и больного решили перевести в терапевтическое отделение. Привезли его фельдшера СМП, но от носилок он отказался и к нам на второй этаж поднялся своими ногами. Только ступил на лестничную площадку, как тут же упал и потерял сознание. Остановка сердца. В этой ситуации все уже знают, что делать, отработано годами, хотя случаи восстановления сердечной деятельности – единицы. Привезшие больного фельдшера сразу начинают наружный массаж сердца и искусственное дыхание с помощью мешка Амбу. Старшая медсестра накладывает на руки и ноги больного электроды портативного электрокардиографа – прямая линия. Один из врачей звонит в реанимацию, вызывая бригаду «на остановку сердца». Медсёстры обеспечивают венозный доступ, санитарка загоняет больных в палаты. Дальше всё четко по протоколу. Минут через пять (уже введены две ампулы адреналина и атропина, но сердце «не запускается») приезжают реаниматологи во главе с заведующим отделением, но как всегда – без дефибриллятора! Продолжаем в том же духе, только теперь уже больной заинтубирован, и обеспечено два венозных доступа. Бесконечное число раз снимаем ЭКГ – всё та же прямая линия, хотя массаж сердца эффективен: цианоза нет, зрачки нормальных размеров. Наконец, через 20 минут уже от отчаяния я командую ввести внутривенно хлористый кальций (в последних рекомендациях этот препарат отсутствует). Или, действительно, помог кальций, или так совпало, но восстановился синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами. Все воспрянули духом. Вводится кордарон, глюкоза с инсулином, начинаем инфузию допмина. На ЭКГ – ритм правильный, но глубокая депрессия сегмента ST за счёт дисметаболических нарушений и ишемии миокарда. АД повышается до 100/75 мм рт ст, и больного вновь везут в ОАРИТ. Но в сознание он так и не приходит. Уже к вечеру выявляются признаки левостороннего пареза. Повторно смотрит невролог – теперь уже диагноз ишемического инсульта, возможно, и тромботического в связи с возникновением аритмии после остановки сердца. Изменения ЭКГ трактую как нетрансмуральный инфаркт миокарда, цереброваскулярную форму. Сочетание ишемического инсульта и инфаркта миокарда, кстати, я наблюдала довольно часто, и порой трудно сказать, какая патология предшествовала. Лечение проводится в полном объёме, но – безрезультатно. Больной уходит, несмотря на все отчаянные попытки его спасти. Остается только предполагать, что было бы, если бы он не поднялся на второй этаж. Наверное, не случилось бы внезапной остановки сердца, и до инсульта, во всяком случае, на этот раз, дело бы не дошло.

Проблемы больных и больницы

Возвращаюсь в 1993 год. Я уже писала, что отданное нам здание администрации и снаружи, и внутри явно требовало ремонта. Но денег на это в больнице не было. По своей наивности я думала, что местным уже набирающим силам богатеям не может быть безразлично состояние их родной больницы. Увы! Уговорила главного врача, и мы вместе отправились в резиденцию местного «олигарха», того самого, который ныне депутат и даже спонсировал выпуск книги по истории села Вольно-Надеждинское, не постеснявшись поставить свою фамилию первой. Это сейчас он приобрел лоск и элегантный вид, а в 1993 году это был просто оплывший жиром, неопрятный, одетый в пёструю рубаху и чёрные шаровары кореец. Помещение, в котором он согласился нас принять, поражало безвкусицей: грубая лепка на низком потолке, какие-то нелепые цветы на стенах. Но охрана уже была на месте. Выслушав подобострастную речь главного врача и мои аргументы, он… не ответил ничего вразумительного. Даже никаких вежливых слов. Я была удручена и унижена. Но Бог, он где-то есть, и через несколько месяцев к нам в отделение доставили сестру его жены (В. Пака, естественно) с инфарктом миокарда. Лежала она в общей палате и могла оценить внутреннее состояние помещения вполне. Сама она оказалась скромной, приятной русской женщиной, инфаркт у неё случился мелкоочаговый, и она быстро пошла на поправку. А «олигарх» ни разу её не навестил, и никогда более в больнице не показывался.