Ну, а я решила обратиться к местной власти и уже одна направилась к начальнику Управления ЖКХ, Чомаеву Борису Хароновичу. Раньше я его не видела, но слышала много хорошего. Сам он осетин, участник ВОВ, имел боевые награды. Раньше возглавлял строительное управление (или организацию), и многие здания в Надеждинске и не только, были им построены. В частности, целая улица приличных одноэтажных коттеджей на два хозяина с центральным отоплением и водоснабжением – это одна сторона, а противоположная – ещё и с канализацией. Дом самого Чомаева стоял на первой, т. е. для себя он нормальный санузел сделать постеснялся.

Встретил меня Борис Харонович очень доброжелательно и пообещал помочь по мере сил. И действительно, на следующий день в отделении появились рабочие со строительными материалами, быстро перегородили наши громадные помещения на отдельные уютные палаты, покрасили стены и здание снаружи. Бесплатно. С Борисом Хароновичем мы подружились. Он всегда был готов помочь, и помогал и дальше, пока его не отправили на пенсию. Почётный гражданин района, уважаемый человек, в старости он остался одиноким: сын в городе и нечастый гость, бывшая жена и дочь хоть и живут в доме напротив, но сердечного общения нет. Вот он и прилепился к нашей семье, приходили и мы к нему в его неуютное холостяцкое жилье, которое он делил с любимой собакой типа пуделя и кошками, но чаще он бывал у нас в гостях, приглашали иногда просто на домашний обед. Несмотря на более чем достойно прожитую жизнь, уходил он из неё страшно. Лет несколько Борис Харонович лечился от рака предстательной железы, аккуратно принимал лекарства, назначенные онкологом, но процесс потихоньку шёл. Когда появились сильные боли в спине и в одной ноге, и были сделаны рентгеновские снимки, стало ясно, что это метастазы. А однажды дома он, потянувшись к телефону, упал. Случился внутрисуставной перелом бедра, очевидно, «патологический». Будучи не в силах подняться или позвонить (мобильники еще не вошли в нашу жизнь), он до утра пролежал на полу, а утром его обнаружила пришедшая навестить жена. Дальше – наше хирургическое отделение, попытки как-то зафиксировать сместившиеся концы и – постоянная боль. Тут же возникла и другая проблема: в связи с наркотиками появились острые задержки мочи и болезненность при катетеризации мочевого пузыря. Он продолжал мучиться и, мужественный человек, порой еле сдерживал стоны. А когда он вылежал положенное по стандарту время, хирурги фактически оставив его в отделении, официально выписали, а значит, не могли больше списывать на него наркотики. Узнав об этом, я побежала в аптеку, купила всё, что смогли мне продать из обезболивающих, но эффект от ненаркотических средств был недостаточный. Что-то анестезиологи всё же сумели ввести, он уснул, а на следующее утро сообщили о его смерти. Ох, эта наша жестокая, бесчеловечная медицина! Не облегчить страдания обречённому человеку из-за бумажных формальностей, да ещё такому замечательному человеку, столько сделавшему для других, – это не укладывалось в голове. Хоронили почти всем селом, многие плакали. Вечная ему память!

Я продолжала осваивать новую территорию. После некоторой перекройки палат, содержащих теперь по 4–5 коек, работать стало удобнее. Вполне прилично смотрелась и маленькая ординаторская, вмещающая 2 стола, диван и настенную полку и сообщающаяся с помещением, которое я превратила в свой кабинет. На первом этаже находились столовая для больных, один общий туалет, кладовая и оставшийся после прежних хозяев физиотерапевтический кабинет с аппаратурой для УФО, УВЧ и электрофореза. Так называемый «приёмный покой» – ближайшее ко входу в здание помещение, предназначалось для первичного осмотра вновь поступающих больных, которые часто имели антисанитарный вид и запах, отчего раздевать их в тесной ординаторской было невозможно. Здесь же на двух кушетках мы могли временно разместить больных, если не было мест в палатах: они не входили в общее число коек.

За несколько лет до моего прихода в больницу, при социализме, начиналось строительство современного «больничного городка», который позволил бы собрать в одном месте все лечебные подразделения. Планировался и многоквартирный дом для персонала. Но к 1993 году то, что осталось от уже заложенного фундамента, было растащено на коттеджи. Так что приходилось иметь, что имеешь. Надо сказать, мне очень повезло с коллегами. Та молодая доктор, что пришла в больницу одновременно со мной, была хорошо подготовлена в интернатуре при больнице ДВЖД и вполне справлялась со своими обязанностями. А когда вышла из отпуска постоянный врач отделения Эмма Леонидовна Бобровская, я сразу поняла, что она – доктор, что называется «от Бога».

Достаточно сказать, что нигде в городских клиниках я не видела таких содержательных историй болезни, как у нее. Она буквально кожей впитывала новые знания и собственноручно превращала теорию в практику. Больные её просто боготворили, часто злоупотребляя её личным временем, поэтому она всегда задерживалась допоздна, дописывая свои уникальные «истории». Практически в больнице, начиная с раннего детства, выросли обе её дочери, Саша и Маша, для которых отделение было чем-то вроде «группы продлённого дня». Когда же встал вопрос об их после-школьном образовании, Эмма решилась «переменить жизнь» и вместе с родителями и дочерьми уехала в Германию, где уже 2 года жила её сестра: по матери они были еврейками, и существовала такая программа помощи советским евреям типа репатриации. Сейчас она живет в Мирбахе, прошла двухлетнюю стажировку в различных клиниках, сдала экзамены на право заниматься врачебной деятельностью, несколько лет работала в больших клиниках на правах младшего врача, сейчас устроилась в частную клинику. Дочери учатся в высших учебных заведениях – одна в Бонне, другая в Дюссельдорфе. Эмма стала для меня не только верным соратником, но и подругой, а её отъезд в 2004 году – невосполнимая потеря для больницы и для меня лично.

Сестринский коллектив тоже постепенно «устаканился». Поначалу медицинские сёстры пытались возмущаться моими порядками и даже ходили жаловаться к главному врачу, но потом поняли, что требования справедливы и обоснованы, отношение к ним уважительное, и лёд растаял. Я со своей стороны использовала каждую ситуацию, возникающую на дежурстве, для ежедневной учебы. Рассказывала, как грамотно помочь больному, разбирала ошибки. В последующие годы провела два цикла усовершенствования для среднего медперсонала района.

Когда отделение стало заполняться больными терапевтического профиля, первое, что мне бросилось в глаза, это «запущенность» деревенских пациентов. Так уже сложилось, что за медицинской помощью в поликлинику они обращаться не спешат, особенно из отдаленных сёл, терпят до последнего, а потом вызывают «скорую помощь», на которую здесь только и надежда. Пригласить врача на дом им даже не приходит в голову, и это действительно, проблема. Дело в том, что населенные пункты района разбросаны друг от друга на расстоянии до 55 км, для обслуживания вызовов выделялась одна машина на четырёх участковых терапевтов, которая иногда отвлекалась и на хозяйственные нужды. Участковые терапевты, кроме одного доктора, были приезжающими, в том числе, и из Владивостока, поэтому время их тоже ограничивалось работой транспорта. И какие уж активные вызова в таких условиях и, тем более, выполнение нормативной нагрузки!

Я сейчас не говорю о просто давно не мытых, завшивленных пациентах. Их тоже хватало. А как провести санобработку в помещении, где нет ни душа, ни горячей воды? Точно так, как в начале 20 века в фильме «Записки молодого врача» по М. Булгакову. Только вместо ванны – тазы и вёдра. Под «запущенностью» я понимаю, в первую очередь, состояние больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного или ишемического кардиосклероза и фибрилляции предсердий. «Скорая» привозила их с большими отёками, асцитом, сердечной астмой. В плане лечения в стационаре это были благодарные пациенты: в большинстве случаев с застойной сердечной недостаточностью удавалось справиться и добиться приемлемой частоты сердечных сокращений в течение 10–12 дней. Конечно, европейские авторы рекомендаций по лечению ХСН таких пациентов и вообразить не могли, и потому советовали осторожно начинать с 2 таблеток верошпирона в сутки, присоединяя тиазиды. У наших больных ликвидировать отёчный синдром можно было только лазиксом внутривенно в сочетании с «коктейлем» из таблетированных диуретиков. Конечно, на фоне сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов и «поляризующей смеси», состоящей из глюкозы, калия, инсулина и иногда магния. Да, той самой, которую профессор В. С. Смоленский обзывал в насмешку «парализующей» и которую сейчас, после того, как растворы постепенно прекращали готовить в аптеках, стали заменять КМА (калий и магний аспарагинат). Но КМА не содержит глюкозы и инсулина, обеспечивающих поступление калия в клетку, и переносится больными гораздо хуже. Были случаи, когда больных после инфузии изготовленного в местных условиях раствора глюкозы «трясло». Но о каждом таком эпизоде ставился в известность эпидемиолог, и проводилось служебное расследование.

Так вот, после исчезновения отёков и одышки у больных наступала эйфория, они начинали заниматься огородом, о постоянном приёме лекарств забывали, и в итоге через 1–1,5 месяца вновь попадали в больницу с прежней картиной. Только после второй, а то и третьей госпитализации, когда они убеждались, что каждый раз достигать улучшения становится всё труднее, начинали внимательно слушать и записывать, если были достаточно адекватны, все наши рекомендации и, главное, как контролировать диурез и регулировать приём мочегонных. Таких больных было много, истории их как близнецы-братья, поэтому на конкретных пациентах я не останавливаюсь.

В качестве примера вопиющей запущенности из-за несвоевременного обращения расскажу о двух случаях, закончившихся трагически. Как районный терапевт, я часто помогала врачам поликлиники решить проблему на дому. Приезжала машина с участковым врачом, старшим терапевтом поликлиники, и мы вместе отправлялись на место действия. Задача была сформулирована в обеих ситуациях одинаково: «Молодая женщина в тяжелом состоянии находится дома. Диагноз не ясен. От немедленной госпитализации по СМП отказалась». В первом случае это была больная М., 30 лет, которую мы обнаружили сидящей за столом в крайне тяжелом состоянии: анасарка, диффузный цианоз, одышка до 30–35 дыханий в минуту. Рассказала, что больна в течение трёх недель или около того, месяц назад «болело горло». Одышка и отёки начинались постепенно, надеялась, что «пройдет» до тех пор, пока стала не в силах перемещаться по дому. Жила на первом этаже небольшого домика с приусадебным участком. При осмотре на месте, кроме низкого АД (85/60 мм рт ст), тахикардии с перебоями и глухости сердечных тонов на фоне асцита, больших плотных отёков и влажных хрипов в легких, ничего проясняющего диагноз не выявили. Нам оставалось только сказать, что госпитализация жизненно необходима, и вызвать СМП, на которой мы и доставили больную в отделение. Передвигаться самостоятельно она совершенно не могла. На ЭКГ – низкий вольтаж, групповые предсердные и желудочковые экстрасистолы. Анализ крови без особенностей. В палате организовали подачу кислорода из переносного баллона, ввели внутривенно лазикс, гормоны, наладили инфузию глюкозы с калием. Учитывая молодой возраст, предшествующую инфекцию, отсутствие заболеваний сердца в анамнезе, диагноз был сформулирован как «неревматический миокардит, подострое течение. НК III стадии. Сердечная астма». Спасти больную не удалось: она умерла той же ночью при явлениях отёка легких. На секции: жидкости в перикарде нет, сердце значительно увеличено в размере, миокард серого цвета, истончён, клапанные поражения отсутствуют, застой крови в лёгких, печени, почках, анасарка. Таким образом, морфологический диагноз свидетельствовал о диффузном миокардите либо о дилатационной кардиомиопатии.

Вторая больная тоже была молодой женщиной, лет 40, с тремя детьми. Она обращалась к участковому терапевту по поводу болей в спине, та назначала обезболивающие препараты, но больная лучше себя не чувствовала, слабела, перестала вставать с кровати. Вот тогда мы той же компанией и поехали к ней домой. Это была, кажется, окраина поселка Новый, но может быть, я ошибаюсь. Заходим. На кровати лежит истощённая «кожа да кости» женщина с безразличным выражением лица. Ни на что, кроме болей в спине, не жалуется, но даже сесть из-за слабости не может. Больной себя считает около месяца. Менструации обильные, но больших кровотечений не было. Судя по скудной обстановке, питается плохо. При первом же взгляде поражает выраженная бледность кожи с лёгким желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД 85/55 мм рт ст, тахикардия 115 в минуту. В лёгких дыхание проводится. Печень у края рёберной дуги. Отёков, пастозности нет. С рабочим диагнозом «анемия неясного генеза тяжелой степени» опять на СМП, не взирая на её слабые возражения (детей на тот момент в доме не было, но старшей дочери уже больше 14 лет, так что дом оставить есть на кого), везем больную в стационар. Срочный анализ крови подтверждает тяжёлую анемию (в пересчёте на современные показатели гемоглобин 45 г/л), с гиперхромией – цветовой показатель – 1,15. Если и можно предполагать какое-то онкологическое заболевание, состояние больной на момент поступления не позволяло сделать даже обзорную рентгенографию грудной клетки, не говоря уже об исследовании желудка. На первом плане – анемия, по всей вероятности, смешанного генеза (железо и В-12 – дефицитная). Тяжесть анемии требует восполнения сосудистого русла кровезаменителями и эритромассой. На тот момент кабинета переливания крови в больнице ещё не было, поэтому определив группу крови и резус, посылаем машину в г. Артём. Дав указания дежурному врачу, я спокойно уезжаю домой: ситуация тяжелая, но не катастрофическая. Однако я ошибалась. Приехав утром на работу, узнаю, что больная умерла, хотя ей было перелито 1,5 л эритромассы. Причем, из-за труднодоступных вен, анестезиолог провёл катетеризацию подключичной вены. В подавленном состоянии вместе с дежурившим по терапии врачом и анестезиологом едем на секцию в п. Раздольное. На секции – в грудной полости слева, где был установлен подключичный катетер, около литра крови. Очевидно, что переливаемая эритромасса попадала не в сосудистое русло, а вследствие повреждения подключичной вены, прямо в плевральную полость. В легких, печени, желудке, поджелудочной железе и почках, а также в гениталиях грубой патологии нет. Выглядят они, конечно, обескровленными и дистрофичными, но никаких признаков рака. Приходится признать, что техническая ошибка анестезиолога (позже я нашла в литературе похожие примеры повреждения при катетеризации подключичной вены) привела к утяжелению состояния, развитию анемического и гемодинамического шока на фоне исходно тяжёлой анемии и – смерти больной. В протоколе мы договорились наличие большого количества крови в плевральной полости обойти молчанием, ибо больной уже ничем не поможешь, а врачебная ошибка – всё же не преступление. Гораздо более серьёзным был «просмотр» участковым терапевтом анемии, которая и была настоящей причиной летального исхода.

По этому поводу я провела занятие по диагностике и лечению анемии для терапевтов района с разбором этого конкретного случая. Ещё в конце 1993 года я составила план ежемесячного проведения «Дней терапевта», которые включали теоретическое занятие по актуальной теме и клинические разборы историй болезни. В больнице начали проводиться и патолого-анатомические конференции, причём, если случай касался терапии, мне приходилось выступать и оппонентом, и содокладчиком как заведующей отделением.

Между тем, несмотря на тяжелую, а порой беспросветную ситуацию с медициной в районе в целом, мне всё больше и больше нравилось моё новое место работы. Полное взаимопонимание с заведующими других отделений, работа «душа в душу» на пару с Эммой, заметное повышение уровня профессиональной подготовленности медсестер. Моими пациентами побывали и глава районной администрации, и районный экономист Степкина Екатерина Ивановна, с которой мы стали близкими подругами. Администрация «с широкого плеча» подарила мягкую мебель для моего кабинета. В день рождения ординаторская была завалена цветами. В общем, в течение года я смогла изменить и улучшить всё, что было в моих силах. Но силы мои оказались всё-таки слабыми. Та врачебная нагрузка, которую приходилось выносить нам вдвоём с Эммой Леонидовной, требовала каких-то административных решений. Наша больница была районной, но центральной районной, в которой концентрировались все тяжёлые и проблемные больные, в отличие, скажем от Тавричанской. Согласно годовому отчету за 1994 год, в терапевтическом отделении ЦРБ за год пролечено в 4 раза больше больных инфарктом миокарда, в 2 раза больше больных ОНМК и сахарным диабетом, чем в Тавричанском и Раздольненском филиалах. Расчёт количества коек при этом на одну врачебную ставку одинаковый – 25 больных на одного врача. Никак не учитывались отсутствие в больнице приёмного покоя и территориальная разбросанность лечебных подразделений. Плюс к этому – выездные консультации в районе: я должна была исполнять обязанности и районного терапевта в качестве общественной нагрузки. Вначале я пыталась говорить о своих проблемах с главным врачом. Бесполезно. Тогда я поехала к главному экономисту Крайздравотдела, та показала мне книгу приказов за 1980 год с уже известными мне положениями и сказала, что новых инструкций не было, но в силах главного врача заниматься перераспределением нагрузки в зависимости от складывающихся местных условий. Круг замкнулся. Так получилось, что общие проблемы я с другими заведующими отделений обсуждала, в основном, в своём кабинете. У каждого из них была своя боль. В хирургическом отделении врачи вынуждены выступать в роли санитаров, перенося больных с первого этажа на второй и третий. Технически проблема неразрешимая, лифт не построишь, но хотя бы доплачивать за эту работу было бы справедливо. Хирургический корпус поновее тогдашнего терапевтического, но и там никак не организовать душ и санитарную обработку без какой-нибудь пристройки к зданию. В поликлинике – проблемы с обслуживанием вызовов. Всех не устраивала и полная закрытость распределения финансов: это было как раз то время, когда пытались вводить какие-то органы типа общественного совета коллектива при больнице, которые могли бы влиять на решения администрации. Орган-то создали, и председателем его выбрали хирурга Коробова А. И., но работу его главный врач блокировала. Не проводились общие собрания, и народ потихоньку «бурлил». В результате заведующие отделениями договорились все вместе пойти к Главе Администрации района и требовать (!) смещения главного врача по причине «несоответствия занимаемой должности». Записались на приём. Но в назначенное время один не смог, другой побоялся, и пошли мы вдвоём с Коробовым А. И. Как всегда бывает. Выслушав наши пламенные речи, Глава администрации сказал, что подумает и тут же позвонил Зориной: «Что это тут у вас врачи ходят жаловаться? Разберитесь!». Сразу же «на ковёр» вызвали меня. Высказав, всё что думает, главный врач заявила: «Заявление на стол!». А я так спокойно ответила: «Не гоните коней, Дина Андреевна, доработаю до отпуска и уйду». Накал страстей сразу же стих, и она стала отрабатывать назад, но я уже поняла, что с этой властью никакого движения вперёд быть не может, и решила согласиться на переход в ИМКВЛ (институт медицинской климатологии и восстановительного лечения).