Инструкция: в каждой строке напротив утверждения поставьте число от 1 до 5, в соответствии с тем, насколько близко сказанное к действительности. Напротив утверждений, которые к вам неприменимы, поставьте НП (неприменимо). Если смысл предложения вам не ясен, поставьте Х.

Не помечайте ответы прямо в книге. Записывайте их или на отдельном листке бумаги, или сделайте копию опросника и пишите на ней. Вам будет полезно проходить этот опрос в будущем, и при этом нежелательно, чтобы предыдущие ответы оказывали на вас влияние. Каждый раз, заполняя опросник, помечайте дату.

Не объединяйте ответы: очень важно, чтобы вы отвечали на каждый вопрос отдельно.

Поразмышляйте над каждым вопросом, чтобы понять, какие сферы тренировки осознанности он затрагивает. Аналогично этому, когда вы снова будете заполнять опросник, сравнивайте ответы на каждый конкретный вопрос. Это поможет понять, в каких областях вы достигли успеха, а к каким необходимо приложить больше усилий.

5 —верно всегда или почти всегда

4 —верно в большинстве случаев

3 —верно время от времени

2 —верно в редких случаях

1 —верно очень редко или неверно

НП —неприменимо

Х —утверждение неясно

_____ Я часто начинаю волноваться или злиться еще до того, как пойму, почему.

_____ Слушая кого-то, я упускаю часть информации, потому что думаю о том, что было сказано, или о том, что буду отвечать, или о других вещах.

_____ Уйдя из дома, я задумываюсь, не забыл ли я что-то сделать (выключить кофейник, закрыть окна или дверь).