Его чувства слишком сильны и неустойчивы, его реакции чрезмерны, его выводы категоричны, поспешны и отражают не реальность, а ту болезненную картину мира, которая сложилась внутри него. Эти особенности стабильны во времени, затрагивают все сферы жизни и заметно снижают способности к выполнению обычных социальных обязательств. Чаще всего такой человек большую часть своей жизни испытывает ощутимое страдание в виде эмоциональной боли и вынужден прибегать для ее снижения к сильным средствам, среди которых существенную роль играют зависимости и самоповреждения. Он нуждается в отношениях, поскольку без них чувствует больше боли и пустоты, но отношения сами по себе вызывают у него такую муку и тревогу разрыва, что не могут быть стабильными и не становятся источником радости. Внутренняя буря, бушующая в нем с подросткового возраста и не имеющая особенной динамики в течение жизни, съедает столько ресурса, что работа с ее необходимостью выносить регулярное напряжение может оказаться недоступной. Профессиональные и творческие достижения человека с расстройством личности имеют скорее приступообразный, чем планомерный характер. Мышление, сформированное под влиянием таких сильных чувств, и поведение, заключенное в негибких паттернах типа ревности, изоляции, демонстративности и так далее, не помогают человеку укрепиться в реальности, а лишь усиливают его отличие от других и дезадаптацию.
Всеобъемлющий характер, постоянство и количество субъективного страдания делают личностные расстройства одним из самых тяжелых повседневных психических расстройств. Причины развития расстройств личности разнообразны, среди них можно указать наличие травм или раннего насилия, неблагополучную семейную среду, родственников с психическими заболеваниями – то есть все потенциально опасные ситуации развития, которые с большой вероятностью приводят к формированию разного рода психических расстройств. Некий «выбор» конкретного психического расстройства в какой-то степени зависит от уникальных характеристик происходящего и индивидуальных особенностей человека, а в каком-то смысле случаен: невозможно сделать предсказание о том, что вот этот ребенок из семьи алкоголика будет болеть депрессиями, а этот приобретет пограничное расстройство личности (хотя с уверенностью можно сказать, что папа-алкоголик точно не пройдет для психики своих детей бесследно). С этим же связано большое количество коморбидных расстройств: личностное расстройство формируется в тяжелой среде, которая вызывает к жизни и другие психические проблемы. В их сочетании расстройство личности будет играть главную роль, и на его коррекцию должны быть направлены основные усилия. При этом терапевт может отдавать себе отчет, что без коррекции, например, панических атак, тяжелой депрессии или психогенной бессонницы у его клиента с таким расстройством попросту не будет достаточно сил для того, чтобы удержаться в терапевтическом процессе и получить от него пользу.
Медицинская классификация: МКБ и DSM
На сегодняшний день существует два подхода к исследованию и коррекции личностных расстройств, которые одновременно и добавляют друг другу глубины при одновременном изучении, и привносят путаницу, выявляя слабые места классификаций. Эти подходы, которые условно можно назвать медицинским и психологическим, имеют пересекающиеся, но не идентичные задачи. Медицинские классификации нацелены на решение вопросов организации подходящего стационарного лечения, фармакологической помощи, изменения социального статуса в связи с психическим заболеванием (инвалидность), они обеспечивают людям материальную помощь (страховка), а также выполняют функцию защиты общества, участвуя в судебно-психиатрических экспертизах, создавая для этого ясные критерии диагностики и протоколы лекарственной помощи и реабилитационных программ. Психологические классификации сосредоточены на создании и подборе адекватной терапии и описывают уровень функционирования личности и структуру характера.
К медицинским классификациям относится МКБ – Международная классификация болезней и DSM –
Уровни организации психики
Самым полным психологическим образом расстройства личности можно описать с помощью двух характеристик: уровень функционирования личности (или уровень организации психики), который в той или иной степени описывает количественную сторону нарушения, и собственно содержание характера, его структуру, которую можно описать как нарциссическую, истерическую, шизоидную, параноидную и так далее и которая зависит от сочетания уникальных защит, аффектов и динамик. В существующих диагностических классификациях предполагалось использовать обе эти характеристики, однако в актуальных медицинских системах это никак не отражено. В психологической же диагностике внимание уделяется и степени нарушенности, и типу структуры характера. От сочетания этих двух характеристик зависит выбор терапевтического подхода, техник, которые используются в терапевтическом процессе, а также прогноз: в случае личностных расстройств он может оказаться негативным, когда любой терапевтический метод и терапевт любого уровня квалификации не смогут помочь человеку остановить нарастающую дезадаптацию. В любом случае психологический или медицинский диагноз личностного расстройства означает сдержанные терапевтические прогнозы.
Содержание характера в какой-то степени зависит от ранней ситуации и имеет логику развития, которая также подсказывает и логику коррекции. Уровень функционирования – это степень дезадаптации, степень тяжести нарушения, которая может быть описана как невротический, пограничный или психотический уровень. В этой книге для описания этих двух сторон расстройств личности будут использованы терминология и научные выводы двух американских психоаналитиков: Отто Кернберга и Нэнси Мак-Вильямс.
Отто Кернберг сформулировал диагностические критерии для оценки степени нарушенности. Их три:
1. Степень идентичности – от интегрированной до диффузной. Это степень сформированности представлений о себе и значимых других, которые должны быть всеобъемлющими, непротиворечивыми и устойчивыми. Точное знание о том, какой я человек, свойственно людям невротического уровня функционирования (здоровее невротического уровня в научном психоанализе не существует, и использование термина «невротик» в значении «в основном психически здоровый» свойственно всем современным подходам). Для людей пограничного уровня функционирования характерна диффузная идентичность, когда он знает о себе противоречивые вещи, не складывающиеся в цельный образ, и сегодня он один, а завтра другой. Для образов других у «пограничника» есть такие же тенденции: для них характерно расщепление на «ты хороший – ты плохой» без интеграции разных черт другого. У психотика образ Я нереалистичный, с зыбкими или отсутствующими границами Эго, когда вообще непонятно, где Я, а где – не Я.
2. Уровень защитных механизмов – от высокоорганизованных защит невротика до примитивных защит психотика. Защитный механизм – это способ, которым психика справляется с негативными переживаниями, минимизируя их вред. Человек невротического склада пользуется зрелыми, сложными защитами, среди которых вытеснение, интеллектуализация, регрессия, реактивное образование, идентификация и так далее. Для «пограничника» и психотика свойственно использование примитивных защитных механизмов: расщепления, примитивных идеализации и обесценивания, всемогущего контроля, отрицания. У невротика больше психической энергии на выполнение сложной внутренней работы (которая в случае с защитными механизмами делается бессознательно), его защиты, если они ведут к дезадаптации, могут быть осознаны и скорректированы, они ситуативны. Человек пограничного уровня функционирования обладает менее сформированной психикой, и его защиты остаются на уровне ребенка: например, примитивное деление мира на хороший и плохой свойственно всем детям. Однако, в отличие от человека с психотическим складом, пограничный человек способен отнестись к своим защитам критически и скорректировать их в сторону большей зрелости.
3. Уровень тестирования реальности – от ненарушенного к нарушенному. Неспособны к тестированию реальности (то есть к тому, чтобы отличать реально существующее от невозможного и воображаемого) люди психотической организации. Эта же характеристика является главной в ситуативных, преходящих психозах, которые могут случиться на любом уровне функционирования при психотравме или сильном стрессе. Люди пограничной организации ближе к временным психозам, чем невротики.
Расстройства личности лежат на уровне тяжелых неврозов и в основном пограничном уровне функционирования, для которого свойственны диффузная идентичность и использование примитивных защитных механизмов для переработки информации при сохранной способности к тестированию реальности. Чем больше человек с расстройством личности узнает о себе, чем лучше сформирована его идентичность, тем более невротиком он становится (а значит, улучшает возможности своего физического, психического и социального функционирования). Чем больше он теряет контакт с реальностью за счет изоляции, изменяющих сознание веществ и отсутствия эффективных навыков контроля за своими эмоциями, тем ближе он к психотическому уровню и тем хуже ему во всех смыслах.
Структура личности
Нэнси Мак-Вильямс описывает восемь основных характеров, которые сочетаются между собой на невротическом уровне организации психики и становятся все более выраженными в своих изолированных формах по мере продвижения к пограничному и психотическому уровню. В современной психологии чаще всего пользуются именно ее наработками, формулируя психологический диагноз как «пограничный шизоид», «истерик невротического уровня», «обсессивно-компульсивный невротик», «психотический шизоид». То, что использовано с определением «невротик» или «невротичный», соответствует условной норме, дает хорошие терапевтические прогнозы и сосредотачивает терапию на коррекции симптомов невротического уровня вроде пищевых расстройств, обсессий, тревоги, депрессии и так далее. То, что используется с определением «пограничный», соответствует описанию личностных расстройств в медицинских классификациях. То, что диагностируется как психотический уровень организации, соответствует психическим заболеваниям вроде шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.
Нужно отметить, что Отто Кернберг считает, что структура характера и уровень функционирования психики связаны менее гибко. По его наблюдениям, структура определяет степень нарушенности: так люди с шизоидным или шизотипическим расстройством личности функционируют на глубоком пограничном уровне, нарциссы относятся к высокому уровню пограничной организации, а депрессивные, истерические или обсессивно-компульсивные существуют на уровне невротическом. Сами описания структур, их количество и названия у него также несколько отличаются от системы Мак-Вильямс.
Для формирования определенной структуры нужны определенные условия, которые формируют определенные защиты и, соответственно, определенные динамики в поведении личности. Эти характеристики остаются устойчивыми на любом уровне функционирования. Опишем эти устойчивые структуры, сосредотачиваясь на их дезадаптивных проявлениях, которые и делают тип характера личностным расстройством. Исключением будут депрессивный и маниакальный типы характеров, которые уместнее было рассмотреть в главе о депрессиях, где это и было сделано.
Описанная логика развития будет носить предположительный характер.
После этого перейдем к описанию пограничного расстройства личности, которое в общие психологические классификации не входит, но является чем-то вроде универсального для таких трудностей диагноза. Рассмотрим его с точки зрения как медицинского подхода, так и психологических взглядов Кернберга и Мак-Вильямс.