Впоследствии выяснилось, что я, а также наш отделенческий коллективный разум ошиблись. Все-таки это была злокачественная фолликулярная лимфома. Правильный диагноз был выставлен в лаборатории НИИ морфологии человека (это ведущее научное учреждение в стране по нашему профилю). Коллеги из института провели дополнительные иммунологические исследования, которые неопровержимо подтвердили злокачественную природу заболевания. Это произошло через две недели после того, как я выдал заключение. С тактической точки зрения время для лечения не было упущено, то есть можно было сказать, что ничего страшного не произошло, но я все равно очень тяжело переживал свою ошибку. Ошибка была двойной – я поставил неверный диагноз и не попытался уточнить его при помощи дополнительных исследований, о которых я был осведомлен. Я понадеялся на коллективный разум – раз уж коллеги со мной согласны, то значит я прав. Выводы я сделал. Надеюсь, что впредь ничего подобного не допущу. Но в целом, конечно, мне просто повезло. Если пациент не обратился бы в институт сразу же после выписки из нашей больницы, он мог потерять драгоценное время.
А теперь настало время непрошеных советов. Если вы их категорически ненавидите, то можете сразу же переходить к чтению следующей главы.
Непрошеный совет номер раз. Никогда не стесняйтесь спрашивать у врача, уверен ли он в своем диагнозе. И не бойтесь обидеть врача таким вопросом. Умного человека обидеть не получится, потому что умный человек привык сомневаться и признает это право за другими. Как сказал кто-то из мыслителей: «Уверенность, а не сомнение служит признаком глупца». Однозначными и прямолинейными в своих суждениях врачи бывают только на первых порах. Примерно через год приходит понимание того, что не все так просто и однозначно. Так что не стесняйтесь и спрашивайте. А если вашего врача такой вопрос обидит, то тем лучше – вы найдете себе другого врача, поскольку лечиться у дураков себе дороже.
Непрошеный совет номер два. Всегда помните о том, что один ум – хорошо, а два – еще лучше. Да, конечно же, бывают ситуации (только что я писал об этом), когда мнения разделяются примерно поровну. Но дело не в этом, а в том, что ни одно мнение не может быть окончательным и бесповоротным, таким, которое не требует подтверждения или проверки. Если вам предстоит что-то серьезное – сложная операция или длительный курс лечения, имеющий различные побочные действия, то посоветуйтесь где-то на стороне, получите так называемое «второе мнение», прежде чем принимать ответственное решение.
Непрошеный совет номер три. Старайтесь получить как можно больше информации о своем заболевании и состоянии своего здоровья. В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что в процессе оказания медицинской помощи и в последующем пациент вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать документы, их копии и выписки из медицинских документов, в том числе для консультации у других специалистов. Пациент имеет право на получение полной и исчерпывающей информации о состоянии своего здоровья, причем в доступной для него форме. Проще говоря, если вы не понимаете объяснений вашего врача, то попросите объяснить все в понятной для вас форме.
Вы – ваш самый главный и самый лучший защитник. Помните об этом всегда. И помните также, что людям свойственно ошибаться, а врачи тоже люди. Умный, опытный и ответственный врач может добросовестно ошибиться. Так что если у вас имеются какие-то сомнения в правильности вашего диагноза или же нет того, что называют «чувством глубокой уверенности», то не стесняйтесь и докапывайтесь до истины всеми доступными вам способами. Как говорят врачи: «правильный пациент – это активный пациент».
Непрошеный совет номер четыре. Старайтесь собрать в своих руках как можно больше «улик» – данных исследований, которые были вам проведены. Если речь идет о гистологическом исследовании, то учтите, что гистологические препараты, а именно «стекла» и парафиновые блоки, могут быть выданы на руки пациенту или его законному представителю для пересмотра или дополнительного исследования в другом лечебном учреждении[13].
Нас мало избранных…
Нас действительно мало. Для сравнения – в нашей больнице работает немногим больше трехсот врачей и только трое из них – патологоанатомы. В процентном отношении это составляет чуть меньше одного процента. Но на самом деле нас еще меньше, потому что патологоанатомические отделения есть далеко не во всех больницах. Так и хочется продекламировать пушкинские строки: «Нас мало избранных, счастливцев праздных…»[14]. Правда, насчет «счастливцев праздных» – это не про нас. Патологоанатомы всегда загружены работой, и чем дальше, тем работы становится больше. Если вы сейчас подумали о том, что в наших больницах умирает все больше и больше пациентов, то крупно ошиблись. Больничная летальность (так называется процентное отношение общего числа умерших в больнице к общему числу лечившихся пациентов) в целом не растет. Хотя и не снижается особо, можно сказать – топчется на месте. Количество вскрытий не возрастает, возрастает количество гистологических исследований, которые вдобавок ко всему становятся более сложными, требуют большего количества времени. Раньше мы только рассматривали препарат в микроскоп, а сейчас можем проводить различные иммунохимические реакции.
Почему растет количество гистологических исследований? Люди стали больше болеть?
Отчасти – да. Состояние здоровья современного общества оставляет желать лучшего. Но в увеличении нашей нагрузки есть и позитивные причины. Диагностические возможности современной медицины растут. Болезни выявляются на более ранней стадии, что дает увеличение количества исследований. Растут и наши возможности. Сейчас мы можем ответить на те вопросы, на которые 20 или 30 лет назад ответить было невозможно. Короче говоря, не все так плохо, в целом все хорошо.
Патологоанатом – не «карьерная» профессия. Продвигаемся мы только по своей линии, большинство карьер заканчивается на должности заведующего патологоанатомическим отделением. Если пойти по научной стезе, то можно стать заведующим кафедрой или директором «профильного» научно-исследовательского института. Но патологоанатомы практически никогда не становятся главными врачами или директорами департаментов здравоохранения.
На вопрос «Почему патологоанатомов не берут в главные врачи?» есть два ответа.
Первый вариант: потому что их и без того мало. Так оно и есть. Нас действительно мало, но дело не столько в этом, сколько в том, что человек, выбравший в качестве профессии патологическую анатомию, не нацелен изначально на административную карьеру. Патологоанатомы – это исследователи, высокоэрудированные и много знающие. Не хочу сказать ничего плохого про коллег из других отраслей медицины. Любой врач должен много знать. Но, пожалуй, объем знаний, которые мы используем во время работы, является одним из самых больших в медицине. У нас есть такая шутка: «патологоанатом созревает 10 лет». Так, в общем-то, и есть. После завершения обучения в клинической ординатуре нужно проработать около 10 лет для того, чтобы стать настоящим профи. Одним опытом сыт не будешь. Опыт должен подкрепляться знаниями. Отучившись 8 лет (6 лет в институте и 2 года в ординатуре) патологоанатом продолжает учиться и дальше. Дело не ограничивается курсами повышения квалификации, которые мы, как и все другие врачи, проходим раз в 5 лет. Мы следим за новыми публикациями, участвуем в работе Российского общества патологоанатомов, бываем на конференциях, сами что-то пишем. Лично у меня около 4–5 часов в неделю уходит на пополнение знаний. Теперь давайте представим, что мне на десятом году работы предложили бы стать заместителем главного врача, ну, скажем, по медицинской части. Да хотя бы и заместителем главного врача по гражданской обороне и мобилизационной работе (есть и такая должность) – без разницы. Все равно я бы отказался, потому что не имею склонности к административной работе. Имел бы, так пошел бы в ординатуру по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Это – во-первых. А во-вторых, мне было бы жаль терять свою профессию, ведь патологоанатом, который «выпадает из обоймы», перестает быть патологоанатомом. Наша профессия из числа тех, где нужно постоянно бежать (то есть развиваться и совершенствоваться) для того, чтобы оставаться на месте. Ну а для продвижения вперед нужно развиваться очень быстро.
Второй вариант ответа: «Потому что патологоанатомы не умеют работать с людьми». Это, разумеется, шутка, причем не имеющая ничего общего с реальностью. Разумеется, мы не общаемся с пациентами. Но сколько в среднем пациентов у врача? Около 20. А теперь давайте посмотрим, сколько нам приходится общаться. На каждом вскрытии присутствуют коллеги, как минимум лечащий врач, а иногда, в особо сложных случаях, приходят все врачи отделения и кто-то из начальства. Кафедральные преподаватели могут приводить студентов. Каждое вскрытие представляет собой что-то вроде лекции. Я не просто делаю свое дело, я комментирую то, что вижу и отвечаю на вопросы.
Пойдем дальше. Примерно треть гистологических исследований сопровождается обсуждением их с лечащими врачами, которые задают уточняющие вопросы, и т. п. Представляете, сколько это общения?
Выступления на больничных конференциях – это же тоже работа с людьми, общение с коллегами. Добавьте ко всему сказанному общение с родственниками умерших и лекции, которые мы время от времени читаем для коллег. Как-то все это не соответствует классическому образу нелюдимого бирюка, который сидит в своем морге и ни с кем не общается, верно?
А еще нас могут пригласить на консилиум в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена. Не удивляйтесь, мол, при чем здесь патологоанатом, я сейчас все объясню. Перед производством вскрытия патологоанатом изучает историю болезни, отслеживает весь диагностический поиск, а затем видит, что же было на самом деле. Этот опыт может пригодиться в постановке прижизненного диагноза. «В прошлом году, коллеги, у меня был точно такой же случай. На основании тех данных, которые у вас сейчас есть, врачи выставили такой-то диагноз, а вот об этом не подумали. Сделайте вот эти дополнительные исследования, чтобы внести ясность». Вот примерно так.
А теперь давайте вернемся к тому, что нас мало, и посмотрим на это «мало» с другой стороны. В наши дни в России испытывается хронический дефицит патологоанатомов. В 2019 году укомплектованность штатных должностей врачей-патологоанатомов составляла всего-навсего 52 %. Это не ССР – «статистика сарафанного радио», а официальные данные Минздрава. Грубо говоря – половина штатных должностей пустует. В количественном исчислении в стране не хватает около 3000 патологоанатомов. Если в Москве, Питере и других крупных городах положение более-менее сносное – тем, кто есть, приходится работать на полторы ставки, то на периферии дело обстоит гораздо хуже. В некоторых регионах всю работу тянут на себе патологоанатомы областных больниц, потому что в районах работать некому.
Собственно, дефицит кадров – это проблема всей современной отечественной медицины. Парадокс – у нас много студентов-медиков, их ежегодно выпускается больше, чем нужно, но при этом у нас не хватает врачей самых разных специальностей. Переизбыток врачей отмечается разве что в гинекологии, урологии и стоматологии. Это самые модные специальности, которые традиционно считаются самыми «хлебными». Во всех других специальностях – дефицит. Но дело не только в «перекосе» в сторону модных специальностей, а еще и в том, что добрая половина выпускников медицинских вузов в медицину работать не идет, а выбирает торговлю лекарственными препаратами и медицинским оборудованием. Многие становятся журналистами и пишут статьи на медицинские темы. Порой такое пишут, что у лысого на голове волосы дыбом встанут. В моем ноутбуке есть папка под названием «Перлы». Туда я собираю самое бредовое, что попадается мне во время странствий по сетевым просторам. Добычей делюсь с коллегами, а они делятся со мной тем, что попало в их сети. Нам-то не страшно, мы – опытные врачи и понимаем, что к чему. А вот человека, не посвященного в медицинские тайны, глупые статьи могут довести до беды.