3?
5?
8?
10?
А 15 не хотите? Начиная с самого важного «Журнала выдачи бланков "Врачебного свидетельства о смерти"», который берегут, как зеницу ока, и заканчивая «Журналом учета поступления и расхода спирта». Да – спирта, который мы используем в своей работе. Норма расхода спирта на один объект биопсии составляет 20 грамм, а на одно вскрытие с гистологической обработкой взятых кусочков биоматериала полагается 230 грамм.
«Ого! – подумали сейчас многие из читателей. – На вскрытие 230 грамм! Получается, что четыре вскрытия – это почти литр спирта!»
В народном сознании мензурка со спиртом является неотъемлемым атрибутом медика, примерно таким же, как указка в руке педагога. Не знаю, как где обстоят дела, и за всех не поручусь, но в нашем отделении спирт употребляют по делу, а не внутрь. К тому же в медицине в качестве заменителя этилового спирта часто используется изопропиловый спирт, который можно применять и для обезвоживания тканей, и в качестве антисептика, и много где еще. По своим свойствам изопропиловый спирт очень схож с этиловым спиртом, но пить его не стоит, поскольку он гораздо токсичнее.
Оборот спирта довольно строго контролируется – отдельный журнал есть для этой цели. Нормы строго рассчитаны по принципу «ничего личного». Допустим, выпили вы сто или двести грамм спирта. А как станете готовить микропрепараты? Пойдете к старшей медсестре, скажете, что случайно разбили пузырек, и попросите еще немного спиртику? Бесполезная затея.
На этом тему спирта позвольте считать закрытой, тем более что я хочу сказать о другом. Пятнадцать журналов – это довольно много. «Голова у меня кругом идет от этих журналов», – говорит наш заведующий после каждой проверки. Голова действительно идет кругом, но…
Но попалась мне как-то на сетевых просторах новость из США. Некий Рики Ли Хьюит, 65 лет, был прооперирован в одной из клиник штата Айова по поводу рака предстательной железы. Железу удалили и отправили на гистологическое исследование, которое показало… что никакого рака там нет и в помине. А вот в заключении, которое дала одна из больничных патологоанатомов при гистологическом исследовании материала, взятого при биопсии до операции, было сказано о раке. Собственно, на основании этого заключения был выставлен онкологический диагноз и предложена операция. Пациент подал в суд на уролога, который посоветовал ему удалить предстательную железу и произвел операцию, а также на патологоанатома, которая дала ошибочное заключение. Почему произошла ошибка? Произошла путаница со штрих-кодами, присвоенными двум биопсиям. Патологоанатом валила все на сканер штрих-кодов, дескать это в нем произошел сбой, но суд пришел к выводу, что в ошибке виновата она и только она. Во-первых, она нарушила пункт правил, который предписывает сканировать штрих-коды поодиночке, а, во-вторых, не сличила данные на направлении на исследование и на предметных стеклах. Человеческий фактор.
Присяжные присудили истцу 12 250 000 долларов, из которых согласно американским традициям, не менее 30 % получат адвокаты. Сумма внушительная, но и ущерб здоровью от необоснованного удаления предстательной железы тоже был велик – последствиями операции стали эректильная дисфункция и недержание мочи.
Система сканирования штрих-кодов, безусловно, удобная, она облегчает жизнь и ускоряет рабочие процессы. Поступивший в лабораторию материал маркируется штрих-кодом, копия которого наклеивается на бланк направления, а затем отправляется врачу. Быстро, удобно, эффективно. Поймите меня правильно – я не иронизирую, я восхищаюсь.
У нас все гораздо сложнее. Материал, поступивший для исследования, заносится специально выделенным для этого сотрудником в «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала». Этот журнал хранится постоянно, то есть вечно. А, к примеру, «Журнал регистрации проведения занятий по технике безопасности и противопожарной безопасности» хранится всего 3 года.
В «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала» первым делом записываются данные пациента (ФИО и возраст), название учреждения, направившего материал, и дата доставки материала. Каждый материал идет под своим порядковым номером. После «обработки» материала в журнале записывают количество кусочков, взятых для исследования, присвоенные им номера и перечень методик исследования. Затем указываются дата изготовления готовых срезов и дата выдачи заключения. Обратите внимание вот на что. Всякий раз при внесении дополнительных данных сверяется все, касающееся этого порядкового номера. Во избежание ошибок. Перед тем как выдать заключение, сотрудник (кто-то из лаборантов) проверяет все от начала до конца, сверяет везде фамилию и номера. Этим никогда не пренебрегают, потому что все понимают, насколько велика цена ошибки.
Можно упразднить «Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала»? Запросто. Писанины будет меньше. Да и полставки лаборанта под это дело сократить можно – экономия. Но при всей моей нелюбви к писанине и бюрократии я скажу, что лучше уж с этим журналом, чем без него.
«Журнал регистрации исследования биопсийного и операционного материала» дополняет «Алфавитная книга биопсийного и операционного материала», в которую делают записи лаборанты, участвующие в приеме и вырезке данного материала. Иногда эту книгу называют «журналом». Она также хранится постоянно. В «Алфавитную книгу» записываются дата поступления материала, данные пациента, номера, присвоенные взятым для исследования кусочкам, а также дополнительные сведения, имеющие важное значение.
Двойной учет – это двойной контроль, а двойной контроль – это страховка от ошибок.
Про учет материала и выдаваемых заключений я вам рассказал. Теперь расскажу, как принимается решение о проведении операции. Если по клинике и данным обследования диагноз рака предстательной железы (и вообще любого онкологического заболевания) не вызывает сомнений, то гистологическое исследование не устанавливает диагноз, а только подтверждает его. Клиника клиникой, а надо «задокументировать» факт наличия онкологии, то есть увидеть опухоль под микроскопом. Иной раз гистологическое исследование по сути не имеет никакого диагностического значения, потому что невооруженным глазом видно, что это рак, но тем не менее произвести его нужно. Так положено. Разумеется, что в том случае, когда данные гистологического исследования полностью совпадают с клинической картиной, лечащий врач не станет звонить патологоанатому и уточнять, насколько он уверен в своем диагнозе.
Но в том случае, когда гистологическое исследование является ведущим в постановке диагноза и назначении лечения, лечащий врач или заведующий отделением непременно позвонят, а то и придут к нам в отделение, для того чтобы увидеть рак под микроскопом своими глазами. Семь раз отмерь, а потом уже назначай операцию. А патологоанатом не просто отвечает: «Да, помню я вашего Иванова, там точно рак!» По нашим неписаным законам, если тебя просят что-то уточнить, то на это «что-то» нужно снова взглянуть. Заодно и с журналами сверяешься.
Я рассказываю вам не о каком-то «идеальном алгоритме», а о том, что происходит в реальности. Я не могу представить, чтобы в нашем отделении (как и в любом нормально работающем патологоанатомическом отделении нашей страны) было бы можно перепутать принадлежность материала. И точно так же я не могу представить, чтобы уролог или любой другой хирург в диагностически сложном случае назначил бы операцию, не переговорив с патологоанатомом. У нас, скорее, перегнут палку в обратную сторону. Работал в нашей больнице некоторое время один крайне недоверчивый заведующий отделением. Сначала мы считали, что у него такой характер («отнюдь не подарочный», как выражается моя жена) но впоследствии выяснилось, что у человека серьезное психическое заболевание, почему, собственно, он и ушел с заведования и вообще из больницы. Так вот, этот заведующий любил подстраховываться. Нас и сотрудников больничной лаборатории он считал бездельниками, которые не выполняют добрую половину исследований, а в заключениях пишут то, что высосали из пальца. Для того чтобы быть полностью уверенным в результате, заведующий дублировал важные гистологические исследования – присылал материал, взятый у одного пациента под двумя фамилиями. Когда это открылось (а в больнице все тайное быстро становится явным), с заведующим пытались провести разъяснительную работу. Вплоть до того, что приглашали его на просмотр микропрепаратов – приходите и убедитесь, что мы из присланного вами материала наготовили «стеклышки» и внимательно их рассмотрели. Но недоверчивый товарищ отвечал: «Да откуда я знаю, что за стеклышки вы мне покажете?» и продолжал свои подстраховки. Прекратил он их только после того, как главный врач пригрозил ему снятием с должности и разборками с Фондом обязательного медицинского страхования. Фонд оплачивает все исследования (разумеется – которые произведены по показаниям и оформлены правильным образом). Если исследование необоснованно дублируется по прихоти заведующего отделением, то это серьезное нарушение – растрата бюджетных средств.