За прижизненный диагноз отвечает лечащий врач. Но если диагноз выставлен на основе гистологического исследования (а при опухолях именно так и бывает), то по сути его выставляет патологоанатом, который это исследование проводил. Таким образом патологоанатом может «подставить» лечащего врача, привести его за руку к неверному диагнозу. Гистологическое исследование – это своего рода истина в последней инстанции. Врач рассматривает клетки и дает заключение. Клинические симптомы, анамнез и все прочее не дает такого окончательного ответа о природе опухоли, как непосредственное исследование ее клеток.
В последнее время значение гистологических исследований возросло еще больше, потому что появился такой способ борьбы с опухолями, как таргетная терапия. Это название переводится с английского как «прицельная». Противоопухолевые препараты, используемые при химиотерапии опухолевых заболеваний, можно назвать «прицельными» лишь условно, поскольку они оказывают действие на весь организм в целом. При таргетной терапии используются препараты, которые действуют только на раковые клетки и ни на какие больше. У каждой разновидности клеток есть свои белки, выполняющие жизненно важные функции. Таргетные препараты связываются с конкретными белками раковых клеток, нарушая тем самым их жизнедеятельность, что приводит к гибели клеток. Нормальным клеткам таргетные препараты никакого ущерба не наносят, потому что у них нет белков, на которые эти препараты нацелены. Для того, чтобы проводить прицельный обстрел раковых клеток лекарственными препаратами, нужно точно знать, что это за клетки. Таргетная терапия пока что делает свои первые шаги, ее арсенал невелик, но это очень перспективное направление.
Помните, я рассказывал про патологоанатома Пирсона из романа Артура Хейли «Окончательный диагноз»? В наше время Пирсону возможно и не пришлось бы столько ломать голову над постановкой диагноза, потому что на помощь патологоанатомам пришли иммунологические методы. Иммуногистохимическое исследование, которое мы сокращенно называем «иммуногистохимией» дополняет обычное гистологическое исследование в тех случаях, когда постановка диагноза затруднена или же нужно точное определение белков опухолевых клеток для последующего проведения таргетной терапии. Замечу кстати, что дифференциальная диагностика проводится не только между злокачественными и доброкачественными опухолями, но и между различными типами опухолевых клеток, ведь в организме одновременно может развиваться несколько опухолевых процессов.
Гистологический препарат обрабатывается специальным реактивом, который содержит антитела – белковые вещества, способные связываться с белками тех клеток, которые мы надеемся обнаружить в препарате. Для удобства выявления антитела «маркируются» – к ним прикрепляются молекулы флуоресцентных красителей или, к примеру, ферментов. Если в препарате содержатся клетки, с белками которых могут связываться антитела, то будут образовываться комплексы из антител с этими белками. Поскольку антитела маркированные, то есть меченые, произойдет изменение окраски препарата, или же появится флуоресцентное свечение, или же будет положительной реакция на определение прикрепленного к антителу фермента. Если же антитела не образуют комплексов, то они не фиксируются на клетках и ничего из перечисленного не произойдет.
Иммуногистохимия выручает нас в сложных случаях, но с двумя оговорками. Во-первых, нужно иметь соответствующий реактив. Во-вторых, надо хорошо представлять, что именно ты надеешься обнаружить, ведь реактив выявляет конкретную разновидность опухолевых клеток. Можно сделать и третью оговорку. В некоторых случаях иммуногистохимическое исследование может дать ложный результат, вызванный самыми разными причинами, начиная с неправильного хранения реактива, приведшего к снижению его чувствительности, и заканчивая индивидуальными особенностями исследуемых клеток.
Казалось бы – ну что тут такого? Можно повторить исследование, можно показать препараты кому-то еще. А что прикажете думать, если повторные исследования дают разные результаты? Я знаю случай, когда два весьма авторитетных научных учреждения в Москве дали заключение о том, что опухоль злокачественная, а в третьем, настолько же авторитетном учреждении, пришли к выводу о том, что опухоль доброкачественная. Пациент обратился в Питер. Самые авторитетные питерские эксперты подтвердили, что опухоль доброкачественная. Речь шла об опухоли кожи, а именно – о меланоме, которая развивается из так называемых «меланоцитов» – пигментных клеток кожи. Саму опухоль удалили, а дальше нужно было определиться с тактикой. Если опухоль доброкачественная, то ничего делать не нужно. Если же она злокачественная, то во избежание дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса нужно провести несколько сеансов химиотерапии, а возможно, что и удалить близлежащие лимфоузлы. Пациент был молодым, 21 год, студент МГУ. Мало того, что ему пришлось бы сделать как минимум годовой перерыв в учебе, так еще и подвергнуться нескольким компьютерным томографиям (а это значимая доза облучения) и нескольким сеансам химиотерапии. А что такое химиотерапия? По сути это массированное токсическое воздействие на все клетки организма. Куча побочных действий, среди которых выпадение волос, пожалуй, наименее неприятное.
Два эксперта говорят одно, а два – другое. И иммуногистохимия дает разные результаты. Что делать? Собирать всех экспертов вместе для консилиума? Увы, в нашей патологоанатомической «песочнице» это невозможно. Точно так же, как невозможно прийти в лабораторию В и сказать: «Вы утверждаете, что опухоль злокачественная, а ваши коллеги из лаборатории А считают ее доброкачественной. Ознакомьтесь, пожалуйста, с их заключением, и скажите, насколько вы уверены в своей правоте». Патологоанатомы, а уж тем более – высококлассные профессионалы, с плеча рубить не привыкли. В диагностически сложных случаях они семьдесят семь раз «отмерят», взвесят все «за и против», и только потом «отрежут». Но уж после своим мнением не поступятся, не изменят его ни на йоту. Так что приходить к одному эксперту с заключениями других и пытаться устраивать консилиумы бесполезно. Как у нас говорят: «Свое мнение сердцу милее, а свои ошибки сердцу ближе».
Молодой человек, о котором я рассказываю, решил проконсультироваться за границей, а именно в Австрии. Ведущий патологоанатом крупнейшей венской клиники решил, что опухоль злокачественная. Пациент принял решение лечиться по полной программе. Он объяснял такое решение не перевесом голосов за злокачественную природу опухоли (3 против 2), а тем, что он разуверился в диагностических возможностях современной медицины и намерен лечиться, исходя из худшего варианта.
Всех нас учили в сомнительных случаях исходить из худших предположений. Но ценой вопроса не всегда будет годичный академический отпуск, доза облучения и несколько неприятных химиотерапевтических сеансов. Вспомните медсестру из «Окончательного диагноза» – там ценой вопроса было сохранение нижней конечности или жизни.
Я знаю похожий случай. В отделение нейрохирургии одной московской больницы по направлению районной поликлиники был госпитализирован двадцатисемилетний мужчина, который обратился в поликлинику с жалобами на головную боль. Магнитно-резонансная томография головного мозга выявила объемное образование в правой лобно-теменной области, диаметром немногим более сантиметра. Иногда о характере опухоли можно сказать уже по томографическому снимку. Например, если края опухоли неровные (то есть – происходит распад), то опухоль явно злокачественная, потому что доброкачественные опухоли не распадаются. Пациенту была сделана биопсия – в черепе просверлили маленькое отверстие (диаметром не более полусантиметра), ввели в него специальную иглу и взяли микроскопический кусочек опухоли для гистологического исследования.
Должен вам сказать, что размер образца имеет большое значение. Если в распоряжении врача есть условный «кубик» с полуторасантиметровыми гранями, то это просто праздник души и именины сердца. Если что-то не до конца ясно, то можно исследовать клетки из другого участка. Но при заборе материала иглой его бывает очень мало. Грубо говоря – негде разгуляться.
Патологоанатом колебался, но все же пришел к выводу, что опухоль злокачественная. Пациенту была сделана операция по удалению опухоли. Операция прошла не очень гладко, были осложнения, которые привели к тому, что молодой мужчина стал инвалидом второй группы. А удаленная опухоль, исследованная другим патологоанатомом, оказалась доброкачественной и совершенно безопасной, не имеющей тенденции к перерождению в злокачественную опухоль. Нельзя было исключить и врожденный характер этого образования. Возможно, что и головные боли, по поводу которых пациент обратился в поликлинику, были вызваны не опухолью, а чем-то другим, например – банальным переутомлением.
Если бы первый врач, исследовавший биопсийный материал, установил, что опухоль доброкачественная, то ее не стали бы удалять сразу, а понаблюдали бы в течение некоторого времени за тем, как она будет себя вести. Если доброкачественная опухоль растет, ее удаляют, если же нет – то могут оставить на месте. Нейрохирурги ведут себя гораздо более сдержанно, чем абдоминальные хирурги, которые заведомо готовы вырезать к чертям собачьим все лишнее[12]. Мозг – структура тонкая и очень важная, если есть возможность не повреждать его, то лучше не повреждать. Любая хирургическая операция, даже биопсия, сопровождается повреждением тканей.
Пациент подал против больницы судебный иск и выиграл его. За нанесенный человеку ущерб у нас в стране отвечает медицинское учреждение, в котором он проходил лечение. В статье 1068 Гражданского кодекса РФ сказано, что ответственность за действия работника несет работодатель. Так что не верьте сериалам, в которых наши врачи напрямую судятся с пациентами. В США такое возможно, а у нас – нет. Но не спешите думать, что отечественным врачам «повезло». Ни один проступок, ни одна ошибка не остаются безнаказанными. Ошибка может послужить причиной для увольнения или же перечеркнуть карьеру. А если она стала следствием халатного отношения к делу, то возникает уголовная ответственность, уже персональная. Уголовные обвинения предъявляются не учреждениям, а конкретным лицам.
Крайним в этой истории оказался (совершенно обоснованно) врач, производивший гистологическое исследование биопсийного материала. Повторное исследование препаратов установило, что врач, образно говоря, «перестраховался на пустом месте». А это ведь тоже халатность – не рассмотрел все, как следует, не обратился за помощью к заведующему отделением (стаж у врача был 7 лет – уже вроде бы и солидный, но для патологоанатома не очень). От судимости врача спасла амнистия, объявленная в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне. Из больницы его уволили, и больше никуда он в Москве устроиться не смог. Патологоанатомов мало, мир наш тесен, и любое пятно на репутации существенно осложняет жизнь. А с другой стороны, у нас не так-то уж и много вариантов для смены профессии, вернее – всего один. Можно переквалифицироваться в судебно-медицинские эксперты. Врач, о котором я рассказываю, смог устроиться на работу по специальности только в Московской области, в одну из больниц, куда брали без разбора, по принципу «лишь бы корочки были».
У врача из-за одной ошибки сломалась карьера, а пациенту ошибка врача обошлась несравнимо дороже – в расцвете лет он стал инвалидом. Состояние здоровья резко ухудшилось, с профессией пришлось распрощаться, да и вообще жизнь стала совсем другой. Деньги, полученные с больницы по суду (хоть и немалые), не могли компенсировать потерю здоровья. Разумеется, к осложнениям, возникшим во время операции, патологоанатом никакого отношения не имел и не мог иметь, но сама операция явилась следствием его ошибочного заключения.
Теперь вы можете представить, какие чувства обуревают меня в сложных диагностических случаях? Я могу приехать домой около полуночи и сказать жене, что «засиделся над одним стеклышком», и жена поймет, потому что она – жена патологоанатома. А иногда над стеклышками можно просидеть и до утра. Так прикинешь, так посмотришь, в атласы и руководства заглянешь, с коллегами по интернету обсудишь… Посмотришь на часы и понимаешь, что домой можно и не ехать. Какой смысл приезжать и сразу же уезжать обратно? Поэтому в нижнем ящике моего стола, несмотря на то, что патологоанатомы не дежурят (во всяком случае в нашей больнице) лежит стандартный «дежурантский набор» – несколько бритвенных станков, гель для бритья, зубная щетка, зубная паста и пара баночек зеленого горошка. Горошек – идеальный, на мой взгляд, завтрак на работе, он в меру сытный и разогревать его не требуется. А в шкафу лежит в ожидании своего часа запасной комплект белья и чистая футболка (в отличие от многих моих коллег я придерживаюсь в одежде джинсово-футболочного стиля, мне так удобнее).
Я не ангел и не какой-то там суперврач. У меня тоже были диагностические ошибки. Последняя имела место в прошлом году. О ней я и расскажу. Ведь если уж рассказываешь о чужих ошибках, то и о своих забывать не следует.
В некоторых случаях лимфома, злокачественная опухоль лимфатической системы, имеет большое сходство с лимфаденитом, воспалением лимфатических узлов, которое сопровождается гиперплазией – увеличением числа клеток, то есть разрастанием лимфатической ткани. Я не стану углубляться в детали, которые неподготовленному читателю понятными все равно не будут. Лучше приведу любимое высказывание одного профессора: «На взгляд не поймешь, сладкое печенье или соленое». Бывают такие случаи, когда шансы распределяются пополам и ни одна чаша весов не перевешивает. Иммуногистохимия дала отрицательный ответ, то есть не подтвердила злокачественную природу опухоли. Клиника (история болезни в подобных случаях внимательно изучается) не могла ничем помочь, потому что заболевание было выявлено на ранней стадии. У сорокалетней женщины.
Если я чувствую, что зашел в тупик, то первым делом советуюсь с коллегами. Как говорится, одна голова хорошо, а две – лучше. Обращаться к коллегам за помощью не стыдно, так думают только закомплексованные дураки. Стыдно, по-настоящему стыдно, дать неверное заключение, которое может привести к трагическим последствиям. Коллективный разум нашего отделения подтвердил доброкачественную природу изменений в лимфатических узлах. Так я и написал в своем заключении. Патологоанатом не имеет права дать неопределенный ответ в стиле «черт его знает». Он должен прийти к определенным выводам, и заключение должно быть четким и ясным. Но если есть сомнения, то об этом можно и нужно оговорить.