Первый пациент

Пусть вас не удивляет заголовок. Люди, тела которых мы исследуем, являются для нас пациентами. Это общее название, принятое во всей медицине. Если мы обсуждаем какой-то случай, то говорим: «помните такого-то пациента?», а не «помните такой-то труп?». «Труп» – это обезличенное понятие, а «пациент» – конкретный человек, пусть и покойный.

Почти все врачи, независимо от их специальности, помнят своих первых пациентов, свои первые самостоятельные шаги в медицине. И, разумеется, каждому молодому специалисту хочется как можно скорее совершить этот шаг, чтобы считать себя настоящим врачом.

Во время учебы в институте ни о какой самостоятельности (в полном смысле этого слова) не может быть и речи. Даже если студенту дают какое-то якобы самостоятельное задание, его все равно контролируют. И это правильно, потому что студент не имеет врачебного диплома, который дает право самостоятельной работы. Он еще не волшебник, он только учится и ни за что не отвечает.

Клиническая ординатура – совсем другое дело. Это последипломное обучение. Дипломированный врач в ординатуре совершенствует свои знания, приобретает узкую специальность. Я проходил ординатуру на своей «родной» кафедре патологической анатомии, где меня все хорошо знали, а я хорошо знал всех. Поэтому у меня не было сомнений в том, что с первого дня ординатуры я получу возможность работать самостоятельно. Ну, может, не наравне со штатными сотрудниками, но все же…

Надежды не сбылись. Сначала пришлось погрузиться в теорию, только уже на другом уровне, не на студенческом, а на профессиональном. Исследованиями тел я занимался постоянно, многие вскрытия проводил самостоятельно «от и до», но каждый раз рядом со мной стоял кто-то из старших товарищей – сотрудник кафедры или врач отделения. Наконец, я договорился о таком компромиссе. Мне дают возможность провести одно из вскрытий, я выставляю диагноз, заполняю всю документацию, а после врач, которому было «отписано» это вскрытие, проверяет качество моей работы и правильность моего диагноза. Но прежде я делаю все сам, без подсказок и какой-либо помощи.

– Хорошо, – сказал мне заведующий патологоанатомическим отделением. – Завтра первое же вскрытие ваше. Посмотрим, как вы справитесь.

Последняя фраза была сказана с небольшой долей иронии, но я тогда не придал этому значения. Опытные врачи часто иронизируют над новичками, это традиция.

– Буду стараться! – заверил я.

Мне хотелось получить какого-нибудь сложного пациента, которому при жизни так и не смогли выставить «окончательный и бесповоротный» диагноз. А я вот во всем разберусь и все скажут: «Ну и молодец же этот ординатор Абрикосов!» Сейчас вспоминаю себя тогдашнего и смеюсь.

Утром следующего дня заведующий отделением дал мне историю болезни и пожелал удачи. История была не такой, какой мне бы хотелось. Мужчина, семьдесят два года, повторный инфаркт миокарда, смерть на вторые сутки пребывания в стационаре. Диагноз инфаркта подтвержден полностью (ЭКГ, ЭхоКГ[8], лаборатория) и никаких сомнений не вызывает. Совсем не тот случай, о котором я мечтал. Умом и профессионализмом тут не блеснуть… Но тем не менее нужно показать, на что я способен. Как-никак – первая самостоятельная работа.

Один из санитаров предложил мне свою помощь, но я отказался – нет-нет, спасибо, я все сделаю сам.

По манере работы патологоанатомов можно разделить на две группы. Одни сначала исследуют те органы, патология которых была диагностирована при жизни пациента, а затем уже переходят к остальным. Другие идут «сверху вниз», по раз и навсегда установленной схеме, невзирая на прижизненный диагноз и предположительную причину смерти. Второй способ надежнее. Исследование тела должно был полным. Внимание нужно уделять каждому органу. Мало ли какой сюрприз приготовила природа? А если начинать с «перспективного», то на что-то условно второстепенное можно не обратить внимания. А это «второстепенное» окажется главным. Короче говоря, патологоанатом не должен идти на поводу у клиницистов.

– Историю болезни вы внимательно изучаете, но вскрытие проводите так, словно истории не читали, – говорил один из моих преподавателей.

Понимать эти слова нужно так: «руководствуйся своим умом, а не тем, что написано в истории болезни». Патологоанатом выполняет экспертную работу. Он исследует тело и дает оценку действиям лечащих врачей.

Я начал с исследования головного мозга и сразу же обнаружил «сюрприз» – свежее кровоизлияние в лобную долю левого полушария. На одной из ветвей передней мозговой артерии была крупная аневризма (патологическое расширение сосуда), которая до поры до времени никак себя не обнаруживала. А потом произошел разрыв. Кровь изливается в ткани мозга, где ее в норме быть не должно, и давит на мозговые структуры, нарушая тем самым их функционирование. Ой, да тут явно «мозговая» причина смерти, а не сердечная…

Сердце было в порядке – возрастные изменения имеются, а вот свежих «инфарктных» участков я не нашел. Более того – я не нашел и рубца, который должен был остаться после первого инфаркта. Однако, загвоздка. Ладно, допустим, что диагноз первого инфаркта был поставлен без должных оснований, такое случается. Но свежий инфаркт подтверждался характерными изменениями на кардиограмме и данными биохимического анализа крови. Кроме того, во время ультразвукового исследования сердца был обнаружен неподвижный участок передней стенки левого желудочка. У меня сложилось такое впечатление, что читал я об одном сердце, а вижу другое. Пришлось прерваться и идти выяснять – ту ли историю болезни мне дали, ведь налицо явное несоответствие. Можно перепутать кардиограммы. Можно увидеть то, чего нет, во время «просвечивания» сердца ультразвуком. Может ошибиться врач, который производил исследование крови. Но сочетание трех ошибок – это какое-то невероятное совпадение, из ряда вон выходящее.