– Таким специалистам, как вы, только в морге и работать! – говорят некоторые родственники, не сильно отягощенные разумом и интеллектом.
Они в корне неправы. Создавать посмертный образ (а наши гримеры именно создают посмертный образ, а не просто накладывают макияж на лицо покойника) гораздо сложнее, чем создавать образ театральный. Соревнований между театральными и «морговскими» гримерами никогда не проводилось, насколько мне известно, но я могу судить об этом уверенно, потому что я вижу исходный материал – лицо умершего человека до гримирования и вижу результат.
Существует прямая связь между пышностью похорон и требованием родственников к посмертному макияжу. Как говорит один из наших санитаров: «Чем дороже гроб, тем лучше должен выглядеть покойник». Я бы сказал иначе: «Чем дороже гроб, тем выше вероятность конфликтов с родственниками». Как для врачей, так и для санитаров. Возможно, кому-то мои слова могут показаться несправедливыми, но на самом деле так оно и есть.
Вообще-то я и сам перфекционист, всегда стремлюсь сделать хорошее лучшим. Но признаюсь честно, что я не понимаю людей, у которых на первый план в прощании с близким человеком выступает принцип: «все должно быть на высшем уровне». Нет, я полностью согласен с тем, что церемония прощания должна быть достойной, но между «достойной» и «все на высшем уровне» лежит огромная пропасть. По большому счету покойнику все равно, в каком гробу лежать – в деревянном или хрустальном. Церемония прощания с телом устраивается для живых, и на первый план должны выступать эмоции, переживания, воспоминания, общение, а не какой-то там «высший уровень». Про хрустальный гроб я упомянул не для красного словца. Так в обиходе называют прозрачные гробы из многослойного стекла триплекс с отделкой дубом или более дорогими сортами дерева. Стекло можно украсить золотым рисунком. Стоит такой гроб в пределах 300–400 тысяч рублей. Впрочем, бывают и полуторамиллионные гробы, но таких мне в нашем морге видеть не приходилось. Мне, как человеку, которому по работе постоянно приходится сталкиваться со смертью, вся эта роскошь кажется столь же неуместной, как и пышные поминальные застолья. Я не раз был свидетелем тому, как поминки после второго или третьего тоста превращались в шумный веселый банкет, на котором о «виновнике торжества» уже никто и не вспоминал. Скажу откровенно, что мне самому таких поминок не хотелось бы. Да и вообще я считаю, что в церемонии прощания должны участвовать только те люди, которые близко знали умершего, люди, которые воспринимают его смерть как большую утрату, как трагедию. Люди, которых объединяет общее горе, собираются вместе на похоронах не только для того, чтобы проститься с покойным, но и для того, чтобы поддержать друг друга. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, каково скорбящим слышать смех за поминальным столом?
В советское время, которое лично я помню очень смутно, ритуальные услуги оказывались службой быта вместе с прочими услугами, такими, как стирка белья, уборка квартир и тому подобное. Патологоанатомические отделения к этому никакого отношения не имели. Вы отдельно, а мы отдельно, только находимся рядом, в одном здании. Многие мои коллеги старшего возраста с сожалением вспоминают о тех временах. Им не нравится, когда родственники умерших предъявляют лично им претензии, касающиеся косметических услуг или же каких-то нюансов по оформлению похорон. Но я скажу вам так – если претензии касаются того, к чему ты не имеешь никакого отношения, то им можно не придавать никакого значения. Можно просто объяснить родственникам, что к чему. Согласен, это приходится делать часто. Но и что с того? Разве в том случае, если ритуальные услуги выведут в отдельную контору, больше ничего объяснять не придется? Будет то же самое. Это – с точки зрения врача-патологоанатома. С точки же зрения родственников умершего, которые в большинстве случаев не имеют ровным счетом никакого представления о «внутренней кухне» морга, любой причастный сотрудник несет ответственность за все происходящее. И это понятно, ведь людям, находящимся в стрессовом состоянии (а смерть близкого человека – это всегда стресс), не до того, чтобы разбираться в бюрократических хитросплетениях. Если ритуальная часть находится в ведении заведующего патологоанатомическим отделением, то у него есть полномочия для того, чтобы правильно управлять ею, полномочия для ее совершенствования и решения всех возникающих проблем. Если же вернуться к тому статусу-кво, который был в советское время, то получится, как в той пословице: «у семи нянек дитя без глаза». Заведующий отделением, в котором оказывают ритуальные услуги сотрудники службы быта, никак не сможет на них повлиять. А их руководство будет находиться где-то далеко и не будет полностью владеть ситуацией. Хорошо ли будет так? Не уверен.
Возьмем такую ситуацию. Во время выдачи тела родственникам происходит конфликт между ними и дежурным санитаром, который готовил тело к выдаче. Допустим – загримировали покойника плохо или, скажем, не так его одели. Иногда случается путаница с одеждой, особенно если есть два трупа, схожих по комплекции и прочим параметрам. Заведующий отделением своей властью тут же решит любой конфликт. В вечернее время или в выходной день это сможет сделать ответственный дежурный по больнице, которому санитар, являющийся больничным сотрудником, обязан подчиняться. А теперь давайте представим, что ритуальные услуги выведены из больничного подчинения. Заведующий отделением делает замечание, а «ритуальщик» на это отвечает: «Вы мне не начальник, не лезьте не в свое дело». А его начальство где-то далеко, в центральном офисе. Надо терять время на телефонные разговоры, да и не факт еще, что из этого выйдет что-то путное. Идет время, родственники нервничают, конфликт перерастает в скандал… А ведь людям и без того плохо: у них умер близкий человек.
Лично я считаю, что ритуальные услуги должны управляться и контролироваться лечебными учреждениями, на базе которых они оказываются. И не стоит бояться того, что на врачей-патологоанатомов, совершенно не причастных к этой сфере, будет ложиться какая-то неблаговидная тень. Если заведующий отделением знает свое дело и правильно все организует, то никаких осложнений не будет. А если «разделить сферы», то от недовольных родственников все равно никуда не денешься. Они не станут вникать в бюрократические тонкости и в то, кто за что отвечает. Так лучше же иметь возможность управлять процессом, чем устраняться от него, тем более что полностью устраниться все равно не получится. Или я не прав?
Мне кажется, что я перегнул палку – слишком много пишу о смерти. Надо это срочно исправить, рассказав что-то оптимистичное, жизнеутверждающее, насквозь позитивное.
Меньшее зло
Можете ли вы представить, чтобы человек радовался такому диагнозу, как туберкулез или сифилис? В наше время оба этих заболевания поддаются лечению, но с ОРВИ их сравнивать, конечно же, нельзя. И как вообще можно радоваться наличию болезни? Оговорюсь сразу, что речь не идет о призывниках, которым болезнь дает возможность освобождения от армейской службы. Оба случая, о которых я хочу вам рассказать, касались женщин.
Смысл любого диагностического поиска заключается не только в том, чтобы проанализировать симптомы и выставить диагноз, но и в том, чтобы исключить все схожие заболевания. В медицине такое исключение похожего называется «дифференциальной диагностикой». Можно сказать, что дифференциальная диагностика является основным способом постановки диагноза. В большинстве случаев приходится исключать что-то похожее. Чем занимается доктор Хаус? Дифференциальной диагностикой. Вспомните, как он пишет на доске возможные диагнозы, а затем начинает вычеркивать один за другим.
– Даже в том случае, когда диагноз бактериальной пневмонии не вызывает никаких сомнений, вы все равно должны задать себе вопрос: «не туберкулез ли это, и не рак ли?» – учили нас наши преподаватели.
Спросите любого врача, занимающегося лечебной деятельностью, как часто ему приходится проводить дифференциальную диагностику, и вы услышите в ответ:
– Постоянно! Буквально на каждом шагу!
По идее, чем больше практического опыта накапливает врач, тем шире должна быть проводимая им дифференциальная диагностика, тем больше заболеваний должен учитывать он при постановке диагноза. Но иногда бывает и обратное. Знакомо вам выражение «привычка – вторая натура»? Привычные шаблоны становятся основой диагностики. Врач начинает мыслить примерно следующим образом: если в прошлом подобная картина заболевания наблюдалась при таком-то диагнозе, то и сейчас можно выставить этот диагноз. Поле клинического мышления сужается. Грубо говоря, вместо постепенного продвижения к правильному диагнозу, с исключением похожих по клинике заболеваний, происходит прыжок к одному «привычному» диагнозу. Врач не понимает, что он деградирует как специалист. Наоборот, он считает, что богатый опыт позволяет ему быстро ставить диагнозы, правильные диагнозы. Интуиция – это же великое дело!
– Как только вам что-то подскажет интуиция, сразу же дайте себе подзатыльник! – говорил нам, студентам, заведующий кафедрой внутренних болезней. – Этот простой прием поможет вам избавиться от таких подсказок. Интуиция хороша для детективных романов, а в реальной жизни от нее один только вред и никакой пользы! Факты, факты и только факты помогают нам ставить диагнозы. Если вы подменяете факты интуицией, то вы халтурите. Вы можете строить предположения, но будьте любезны подтверждать их фактами.
Если врач попробует написать в истории болезни: «Интуиция подсказывает мне, что у пациента хронический пиелонефрит», то он получит за это нагоняй от заведующего отделением или начмеда[5]. Диагноз обосновывается фактами. Но между собой некоторые врачи любят ссылаться на интуицию. Интуиция подсказывает диагноз, а затем под эту подсказку подгоняются факты.
Двадцатипятилетняя женщина пришла к участковому терапевту с жалобами на боли в нижней части живота. Живот болел слева, поэтому она пришла к терапевту. Если бы болело справа, то пришла бы к хирургу: про то, что аппендикс расположен справа, знают все.
Терапевт заподозрил энтероколит – воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой кишок. Назначил анализы, в том числе и исследование кала, а также колоноскопию. От колоноскопии пациентка отказалась. Поскольку исследование кала не выявило никаких отклонений от нормы, врач на колоноскопии настаивать не стал. Он снял диагноз энтероколита, поставил вместо него под вопросом левосторонний оофорит – воспаление левого яичника и направил пациентку к гинекологу. Гинеколог начал с ультразвукового исследования, которое выявило злокачественную опухоль яичника и изменения в близлежащих лимфатических узлах. Эти изменения указывают на то, что опухоль дала метастазы, то есть начала распространяться по организму. В сугубо медицинские детали я углубляться не стану, поскольку они могут быть интересны лишь специалистам. Читателям-неврачам важно знать, что у молодой женщины выявили рак яичника, а тип опухоли значения не имеет.
В том, что это рак, у гинеколога сомнения не было. Типичная картина, к тому же – метастазы в лимфоузлах. Исследование крови на наличие маркеров опухоли – веществ, которые вырабатываются клетками опухоли или нормальными клетками в ответ на присутствие опухоли, выявило умеренное повышение содержания одного из маркеров под названием СА 125. Содержание этого белка может повышаться и при неонкологических заболеваниях, например при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. На одном лишь умеренно повышенном маркере диагноза не поставишь, но для подтверждения диагноза он вполне годится.