Доктор Хаус[3], которого весь мир считает гением диагностики, имеет в своем распоряжении команду ассистентов и широкий арсенал диагностических средств. Да, конечно же, Хаус – гений, наблюдательный эрудит, умеющий нестандартно мыслить. Но смог бы Хаус работать столь же эффективно, полагаясь только на себя? На свои знания, на свои глаза, уши и руки? Честно говоря, я в этом сомневаюсь. Да и зачем, собственно, Хаусу отказываться от всех достижений современной науки? Они же оказывают огромную помощь в диагностике…

Но не всегда эти средства есть под рукой. Возьмем такой простой пример. Врач скорой помощи приехал к пациенту с «темным» анамнезом. «Темный» в данном случае означает «неясный». Человек раньше не обследовался или обследовался, но не имеет на руках медицинской документации и не помнит своего диагноза. Да – не помнит. Такое случается весьма часто.

– Было у меня неладно с сердцем лет пять назад, доктор. Отлежал месяц в больнице, вроде полегчало. После дома какие-то таблетки пил с полгода, а потом бросил. Диагноз мудреный был, я его и не вспомню. И чем лечился тоже забыл…

Память у людей бывает разной, как и уровень интеллекта, как и степень заинтересованности в своем здоровье.

Вот другой пример. Вызов в гостиницу к постояльцу, которому внезапно стало плохо. Человек из другого города, никаких выписок при себе нет, и нельзя срочно связаться с его поликлиникой, чтобы получить информацию. Пациент задыхается, он напуган, не может говорить и вообще немного дезориентирован. Подобное состояние может быть вызвано самыми разными причинами, начиная от передозировки определенных препаратов и заканчивая пороками сердца. И в каждом случае нужно свое, особое лечение.

Довольно часто диагноз, поставленный врачом скорой помощи, полностью совпадает с клиническим прижизненным и посмертным диагнозами. О чем это говорит? О том, что врач скорой обладает отличными диагностическими способностями. Но невольно напрашивается вопрос – уж не случайно ли это попадание в цель? Невозможно представить, что в считаные минуты, не имея под рукой ничего, кроме глюкометра (измерение уровня содержания глюкозы в крови), пульсоксиметра (измерение уровня насыщения крови кислородом), кардиографа и тонометра, и не зная анамнеза врач смог бы поставить развернутый правильный диагноз. Это кажется просто чудом. Или случайной удачей.

Среди наших преподавателей были люди, начинавшие работать в конце пятидесятых – начале шестидесятых. Причем работали они не в столице, а где-то далеко на периферии. В советское время выпускники вузов должны были отработать три года по распределению, там, куда их направит государство. Эта отработка считалась чем-то вроде оплаты за бесплатное обучение. Как нетрудно догадаться, выпускников направляли туда, где была нехватка врачей, преимущественно в разные глухие уголки, в которых и обычное рентгеновское исследование далеко не всегда можно было сделать.

На вопрос о том, как ставились в то время диагнозы и много ли было расхождений, один из доцентов кафедры патологической анатомии ответил, что расхождений было примерно столько же, сколько и сейчас. Мы не поверили. Как может такое быть? Ведь прошло почти полвека и медицина в это время не топталась на месте, а развивалась по всем направлениям.

Доцент (я не называю его имени, потому что решил, что не стану в своих записках называть ничьих имен, разве что только псевдонимы) нас озадачил.

– Вас не удивляет, что современные солдаты не умеют фехтовать? – спросил он. – А ведь когда-то, до появления огнестрельного оружия, все фехтовали.

– Сейчас это не нужно, – ответили мы.

– Вот так же вам и не нужно знать то, что знали мы, – сказал доцент. – То есть, конечно, нужно, но вы без этого сможете обойтись. А мы не могли.

На следующее занятие доцент принес учебник диагностики внутренних болезней, по которому учился он. Это был учебник, изданный в 1943 году в Ереване под редакцией академика Оганесяна. Он нас поразил. 900 страниц, написанных мелким шрифтом, совершенно без «воды», то есть нет лишних слов. Только симптомы! Самые разные. О многих мы даже понятия не имели, потому что они были забыты и не употреблялись. После того как мы дружно повосторгались учебником, доцент показал нам «фокус». Он привел нас в секционный зал, подошел к одному из трупов, приготовленному для вскрытия, и поставил диагноз на основании внешнего осмотра. Задача была очень трудной, потому что многие симптомы можно наблюдать только у живого человека. Но кое-какие изменения видны и на трупе. Например, у трупа невозможно выслушать легкие, но характерная деформация ногтевых пластинок в виде часовых стекол позволяет заподозрить наличие хронических легочных заболеваний.

Диагноз, поставленный доцентом, полностью совпал с диагнозом, указанным в истории болезни (доцент ее не видел), а также с посмертным диагнозом.

– Настоящий врач с помощью исследований подтверждает свои предположения, – сказал нам доцент. – Ультразвуковой аппарат не способен заменить мозги.

Пример оказался заразительным. Время от времени я устраиваю себе подобный «экзамен» – начинаю не с изучения истории болезни, а с наружного осмотра трупа. Честно признаюсь, что полного и абсолютного совпадения моего диагноза с реальным мне пока еще ни разу не удалось добиться. Что-нибудь да упущу из внимания. Но основное я часто «угадываю» верно. И студентам, с которыми мне приходится общаться, хоть я и не преподаватель, я советую максимально развивать диагностические навыки, учиться ставить правильные диагнозы без «посторонней» помощи и в первую очередь без томографов, которые сейчас некоторым врачам заменяют и голову, и глаза, и руки, и уши.

– Вот просветим вас и все про вас узнаем, – говорят пациентам эти «специалисты».

Поймите правильно – я не против использования достижений прогресса. Я против того, когда врачи перестают думать самостоятельно и уповают только на «просвечивание» организма.

Пару лет назад в нашей больнице произошел вот такой случай.

В конце июля на фоне отпусков и внезапных больничных листов в отделении пульмонологии остался один врач. Назову ее доктор Иванова, хотя на самом деле фамилия была другая. Автоматически Иванова стала исполняющей обязанности заведующего отделением. Сама заведующая была в отпуске, а врач, которая ее обычно замещала, сломала руку, упав на лестнице в подземном переходе. Вообще-то Иванова для заведования отделением не годилась. Дело было не в том, что она имела небольшой стаж работы – всего три года, а в том, что врачом она была, мягко говоря, не самым хорошим – поверхностная, знаний маловато, клиническое мышление напрочь отсутствует, стремления к развитию нет. Но под чутким руководством заведующей отделением она с работой справлялась. Так бы ее ни за что на заведование не поставили, но когда в отделении остается всего один врач, у администрации выбора нет.