Если у вас сейчас возникло желание провериться на наличие заболеваний, передающихся половым путем, то не подавляйте его. Провериться никогда не мешает. Но это я так, к слову.
Примеры для этой главы я выбрал не случайно, а с умыслом. В обоих случаях за онкологию принимали запущенное инфекционное заболевание, о наличии которого пациентам не было известно. Но если в первом случае врачи могли выставить правильный диагноз, то во втором случае у них такой возможности не было. Истина открылась только во время гистологического исследования, когда патологоанатом увидел то, что никто не мог заподозрить.
Теперь вы понимаете, как велика роль патологоанатома в диагностическом процессе? Но я веду разговор не к тому, чтобы похвастаться, а к тому, что врачебные ошибки бывают разными и заслуживают разного отношения. Первый случай надо разбирать с выводами – что мы в следующий раз должны сделать для того, чтобы избежать диагностической ошибки? Второй случай тоже нужно разбирать, только вот никаких полезных выводов из него сделать невозможно. Ну разве что нужно пытаться в обязательном порядке произвести гастроскопию… Однако тут против воли пациента не пойдешь. Если пациент пару раз пытается проглотить эндоскопический зонд, а потом наотрез отказывается от гастроскопии, то врач не может настаивать на проведении этой процедуры. Врач может только разъяснить ее необходимость, но если пациент и после этого откажется, то о гастроскопии придется забыть. Как говорится: хозяин – барин.
Но если бы вторая пациентка написала жалобу на врачей, которые приняли сифилис за рак, то все причастные получили бы выговоры, это как минимум. А если бы (не дай Бог) она умерла во время операции, то могло бы быть заведено уголовное дело. Открываем Уголовный кодекс Российской Федерации и читаем статью 293 «Халатность»: «Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности… повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».
До пяти лет лишения свободы! Это серьезно, даже очень.
Где во втором случае врачи проявили халатность? Недообследовали пациентку. Ну и что с того, что она отказалась от гастроскопии? Нужно было убедить ее в необходимости этого исследования, найти нужные слова, подобрать более действенную медикаментозную подготовку и т. п. Как говорит наш заведующий отделением: «Если есть истец (имеется в виду умерший пациент), то должен быть и ответчик».
Еще совсем недавно, в девяностые годы, врачебные ошибки в большинстве случаев «хоронились» в профессиональной среде, не становясь широко известными. Сор предпочитали не выносить из избы, а контролирующие органы, хоть свое медицинское начальство, хоть люди в погонах, безоговорочно верили тому, что был написано в медицинской документации. Выражусь проще – если врач «правильно» заполнил историю болезни или амбулаторную карту, то ничего ему не грозило. Слово «правильно» взято в кавычки, потому что имеется в виду не соответствие записей истинному положению дел. Писать следовало не так, как было на самом деле, а так, чтобы не к чему было придраться проверяющим. Шутка «отписался – и свободен» имела второй, глубокий смысл. Понимать ее следовало не только как «отписался – и можешь отдыхать», но и как «отписался – и не сядешь».
Со временем все изменилось. Врачебные ошибки уже не скрываются, «отписываться» бесполезно, потому что все проверяющие верят не записям, а реальным фактам, и если раньше все сомнения трактовались в пользу врача, то сейчас – наоборот. И это правильно, потому что халатное отношение к делу должно наказываться, а не замалчиваться. Особенно в тех случаях, когда ценой ошибки становится здоровье или жизнь человека.
Но с халатностью нельзя путать добросовестные ошибки, которых избежать невозможно. Время от времени врачи будут ошибаться, и эти ошибки нужно будет разбирать, анализировать, делать из них выводы. Разбор ошибок очень важен и очень нужен. Но разбор возможен лишь в том случае, если ошибки не замалчиваются. И вот тут есть одна «ловушка». Если раньше добросовестные ошибки замалчивались, потому что «так было принято», то в наше время они могут замалчиваться из боязни того, что их сочтут проявлением халатности. При желании халатность можно найти в любой ситуации, когда врач допустил ошибку. Задним умом, как известно, все мы крепки. К тому же те, кто анализирует ошибку, находится в заведомо лучшем положении. Эксперт сидит за столом в кабинете и спокойно размышляет, рассматривая ситуацию то с одной, то с другой стороны. А врачам очень часто приходится принимать решение в экстремальных ситуациях. Например, бригада скорой помощи приезжает к пациенту, который находится без сознания и нет никаких сведений о том, чем он болел и что делал в предшествующие часы. Или же в реанимационное отделение привезли пациента, взятого с улицы, и надо срочно с ним разбираться. А в это самое время вдруг ухудшается состояние сразу у двоих пациентов отделения… И в реанимационном отделении всего один врач, потому что его напарника вызвали куда-то по больнице на срочную консультацию. Врач не может разорваться на три части, чтобы сразу заняться всеми тремя пациентами, он мечется от одного к другому… Возможна ли в такой ситуации ошибка, которой можно было бы избежать при спокойном режиме работы? Очень даже возможна. Но можно ли считать ее халатностью?
В чем тут загвоздка, то есть опасность? Опасность в том, что из-за боязни, что обвинят в халатности, добросовестные ошибки будут очень глубоко прятаться. Кому хочется привлекаться к уголовной ответственности? Никому! Особенно в том случае, когда не было халатного отношения к делу, а была добросовестная ошибка. Как выявить эту ошибку для того, чтобы ее проанализировать и не подвергнуть при этом опасности лечащих врачей? Тот еще вопрос, очень сложный. Во многих случаях грань между добросовестностью и халатностью четко не очерчена. Непонятно, что нужно делать для того, чтобы халатность была наказана, а добросовестные ошибки становились уроком на будущее.
Впрочем, наверное, зря я затронул эту тему, которую невозможно раскрыть полностью, настолько все сложно. Но вычеркивать написанное не стану, пусть уж остается.
Ассистенты
Патологоанатомы говорят: «я произвел вскрытие и обнаружил…». Но на самом деле большую часть вскрытия производят наши ассистенты – вскрывающие санитары. Да, они так и называются – вскрывающие. Если в других отделениях санитары не делятся по специальностям, то у нас делятся. Одни вскрывают трупы, другие гримируют и вообще готовят трупы к выдаче. Заодно с основными обязанностями санитары производят уборку помещений и прочую работу, не требующую квалификации. Вообще-то сотрудников, которые ассистируют при вскрытиях и гримируют трупы нельзя называть «санитарами», потому что санитар – это младший медицинский работник, выполняющий вспомогательные функции, иначе говоря – делающий неквалифицированную работу. Обычный санитар учится своей профессии прямо на рабочем месте, никакого специального образования не требуется. А вот наши санитары, или, к примеру, санитары, которые обрабатывают посуду и оборудование в лабораториях или же работают в операционных, проходят подготовку на специальных курсах. Наши санитары в шутку называют себя «санитарами высшей категории». Мне же кажется, что их следовало бы называть «санитарами-специалистами», так было бы правильнее, ведь они по знаниям и навыкам сильно отличаются от обычных санитаров и выполняют квалифицированную работу.
Вот как на самом деле выглядит вскрытие? Я изучаю историю болезни умершего пациента и назначаю время вскрытия. Вскрывающий санитар делает разрезы и распилы, извлекает все внутренние органы и выкладывает их на секционный стол. Органы тела, от языка до прямой кишки, извлекаются единым комплексом, который так и называется – органокомплекс. Извлечение органокомплекса – дело сложное, требующее специальных навыков. На шее умершего без особой на то необходимости не делают наружных разрезов, которые обеспечили бы доступ к языку, пищеводу и трахее. Эти органы приходится подрезать изнутри, через разрез в области груди. В разрез вводится рука с ножом и вслепую, на ощупь, делаются необходимые надрезы. Органокомплекс нужно извлекать целиком, чтобы врач видел органы в их естественной взаимосвязи, это важно. При вскрытии трупа человека, болевшего опасным инфекционным заболеванием, например ВИЧ или туберкулезом, можно обойтись без извлечения органокомплекса. Собственно, любой патологоанатом может исследовать органы, находящиеся на своих местах, в теле человека, но когда органокомплекс извлечен и лежит на столе, это делать удобнее.
В извлечении головного мозга есть свои тонкости. Разрез на голове надо сделать так, чтобы он по возможности целиком проходил бы под волосами. Если же волос на голове мало или же нет совсем, то разрез маскируется париком или гримом. Распил черепа производится так же осторожно, как и при нейрохирургической операции. Существует жесткое правило – при вскрытии ничего не должно повреждаться! В разного рода байках обыгрывается такая тема: после исследования органы возвращаются в тело как придется, в черепе может оказаться печень, а в брюшной полости – мозг. На самом деле такого никогда не происходит. Все органы возвращаются на свои места, так принято и так удобнее. Для гистологического исследования обычно берутся не органы целиком, а только небольшие кусочки. Весь орган может быть взят для изготовления учебного пособия, но такое случается редко. И в любом случае на месте печени после вскрытия никогда не окажется голов-ной мозг. Читая байки, нужно понимать, что вы читаете ненаучную фантастику.
Другая любимая тема авторов страшных баек – это кража органов в морге. Зачем? А для пересадки! Но на самом деле органы для пересадки забираются еще до попадания трупа в морг, сразу же после констатации смерти, причем – в стерильных условиях. В моргах ни о какой стерильности речи быть не может, здесь такие условия не создаются, и к моменту попадания трупа в морг его органы уже не представляют никакой ценности для трансплантологов. Для пересадки нужны живые органы, в которых не успел начаться процесс разложения.
После того как извлечены органы, ассистент (вскрывающий санитар) приглашает врача. Врач сначала осматривает «пустой» труп, а затем исследует органы. После того как исследование закончено и взяты все образцы для гистологических исследований, врач уходит, а ассистент возвращает извлеченные органы на место, зашивает все сделанные разрезы и обмывает труп. Представьте сами, сколько времени экономят нам ассистенты.
Вскрывающий санитар не имеет права проводить обследование трупа и давать заключение. Это прерогатива врача. Но ассистент может подсказать врачу, на что ему стоит обратить внимание. Если занимаешься вскрытием тел много лет и делаешь свое дело вдумчиво, то наберешься знаний. Я лично приветствую такие подсказки, потому что они облегчают мою работу и вообще один ум – хорошо, а два – лучше. Но некоторые из коллег не любят «подсказок» от ассистентов, они считают, что такие подсказки наносят ущерб их авторитету. Скажу вам честно – ущерб авторитету наносят глупость, чванство и прочие негативные качества, а не умение прислушаться к хорошему совету. Ассистенты же советуют не просто так, а со знанием дела. Многие из них на досуге читают специальную литературу – учебники, руководства, статьи. Среди наших вскрывающих санитаров есть один такой, с которым врач может разговаривать практически на равных. И это просто замечательно, потому что человек любит свою работу, относится к ней ответственно, стремится развиваться, получать новые знания. Возможно, что вы сейчас подумали о том, как можно любить такую работу. Все дело в отношении. Если смотреть на дело как на простое извлечение органов из трупа и возвращение их обратно, то, разумеется, никакой любви к такой работе не возникнет. Но если считать себя ассистентом врача, производящего важное исследование, то все выглядит иначе, верно?
Никто не мечтает в детстве работать санитаром в морге, ни вскрывающим, ни «гримирующим». В санитары все люди попадают случайно. Один устроился в морг временно, когда не поступил в медицинский. С поступлением так и не сложилось, а в морге человек приработался. Другой родился и вырос в маленьком провинциальном городе, где в девяностые годы с работой дело обстояло плохо, а сосед-патологоанатом предложил место санитара. Знаю и «романтическую» причину, когда бойфренд медсестры приемного отделения устроился к нам санитаром для того, чтобы работать в одном учреждении с любимой женщиной. Им даже дежурства ставили вместе. Со временем роман сошел на нет, медсестра уволилась, а ее бывший друг остался работать в нашем отделении. А что такого? Работа как работа, не хуже других.
– Но у вас же там такой запах! – часто слышим мы. – Разве к нему можно привыкнуть?