По мнению Фрейда, настоящее значение этих действий состоит в том, что в обсессивном симптоме противопоставляются две противоположные тенденции: любовь и ненависть – так, что обе тенденции одновременно находят свое выражение. Но составляющая ненависти ускользает от сознания пациента, который оправдывает свои действия рационализацией, т. е. правдоподобными оправданиями, призванными скрыть ненависть, чтобы она оставалась вытесненной в бессознательное. По словам Фрейда, этот тип неврозов характеризуется тем, что «
Хотя тема анального эротизма постоянно присутствует в этом случае, Фрейд только упоминает о ней, он еще не придает ей того значения, которое придаст впоследствии в связи с обсессивным неврозом. Например, он говорит об этом, разъясняя одержимость крысами, которая вызвала у пациента воспоминание о сильном эротическом удовольствии в детские годы; оно сохранялось в течение нескольких лет из-за раздражения ректальной зоны глистами. Фрейд упоминает также о многочисленных символических связях, существующих между деньгами и анальным эротизмом и обусловливающих особые черты характера обсессивных невротиков, например: компульсивную чистоплотность, связанную с навязчивым страхом перед заражением, эквивалентность денег и экскрементов, эквивалентность детей и крыс, а также детское сексуальное поверие, будто младенцы появляются на свет через задний проход.
• Близость невротических и психотических элементов
Когда в случае «Человека с крысами» Фрейд ставит диагноз, он говорит о
Эволюция понятий
Взгляд Фрейда на обсессивный невроз: тридцать лет исследований
В 1895–1896 гг. Фрейд первым выделил обсессивный невроз как специфическую психопатологию. Но и в 1909 г., во время работы с Эрнстом Ланцером – «Человеком с крысами», его точка зрения на это заболевание была еще неполной. Фрейду потребовалось 30 лет исследований, чтобы составить полную картину этого заболевания. Вот краткий обзор основных этапов его работы.
В 1895 г. в письме к Флиссу Фрейд впервые формулирует предположение, что в основе навязчивых идей и действий его пациентов следует искать детские сексуальные травмы: «Открывал ли я тебе уже устно или письменно большой клинический секрет? Истерия является следствием сексуального шока досексуального <периода>, а обсессивный невроз – следствием сексуального сладострастия досексуального периода, позднее трансформировавшегося в чувство вины» (Фрейд Флиссу, письмо от 15 октября 1895 г., р. 113). В серии статей, опубликованных между 1895 и 1896 гг., Фрейд выдвигает гипотезы о механизме, действующем при обсессиях, прежде всего показывает его психическое происхождение (1984). Вскоре он объединяет под названием обсессивного невроза специфический комплекс симптомов (навязчивые действия и мысли, патологические сомнения и т. д.), которые до того относили к разным патологиям: от умственной деградации до психастении (1895с, 1895h, 1896b). Вводя понятие «обсессивный невроз», Фрейд порывает с психиатрической традицией своего времени. Он видит причину этого синдрома в интрапсихических конфликтах, так же как в случае истерии – другой большой клинической категории, на психическое происхождение которой он также указал первым.
Когда в 1905 г. в Трех очерках по теории сексуальности (1905d) Фрейд ввел революционное понятие детской сексуальности, он коснулся роли, которую играет анальный эротизм в детской мастурбации, а также роли анального садизма, доминирующего в догенитальной организации. И тот, и другой тесно связаны с конфликтом любви – ненависти, который позднее будет описан как «конфликт амбивалентности».
Анализ Эрнста Ланцера, «Человека с крысами», проходивший в 1907 и 1908 гг., позволил Фрейду подтвердить справедливость его гипотезы об особой значимости конфликта любви – ненависти в психогенезе обсессивных симптомов, открывшей новые терапевтические возможности (1909d). В рассказе об этом лечении он описывает роль, которую сыграл анальный эротизм в появлении симптомов и формировании характера его пациента. В двух работах того же периода Фрейд развивает темы, связанные с обсессивным неврозом: с одной стороны, в работе «Компульсивные действия и религиозные практики» (1907b) он устанавливает связь между компульсией при обсессивном неврозе и религиозной практикой. И то, и другое может обретать символическое значение защитного церемониала в борьбе с бессознательным чувством вины. С другой стороны, в работе «Характер и анальный эротизм» (1908b) Фрейд устанавливает связь между анальным эротизмом, возникающим в тот период детства, когда телесные функции, связанные с анальной зоной, очень сильно эротизированы, и типическими чертами характера, встречающимися у взрослого, страдающего обсессивным неврозом: потребность в порядке, педантичность, упрямство или жадность, связанная с удерживанием экскрементов.
В 1913 г. в дополнениях к работе
В 1917 г. в работе «О превращении влечений, в частности анальной эротике» (1916–1917е) Фрейд задается вопросом о том, что случается с влечениями, связанными с анальным эротизмом, когда устанавливается примат генитальной организации. К примеру, интерес к деньгам является, с его точки зрения, результатом прегенитального интереса к экскрементам, в то же время желание иметь ребенка и зависть к пенису тоже берут свое начало в анальной эротике: на символическом уровне пациент бессознательно устанавливает равенство трех понятий: экскременты = ребенок = пенис, таким этот «
Наконец, в 1923 г. (1923b) Фрейд вводит понятие Сверх-Я, которое в своей примитивной форме проявляет крайнюю суровость по отношению к Я, и подробно описывает глубокое и сильное чувство вины, наблюдаемое у многих пациентов, особенно у страдающих обсессивными симптомами. Они чувствуют себя будто раздавленными грузом самообвинений и потребностью понести наказание. Фрейд дополнил свои взгляды в 1924 г., выработав понятие эрогенного мазохизма и связав его с фундаментальным конфликтом между влечением к жизни и влечением к смерти.
Постфрейдисты
Невроз или психоз? Невроз и психоз?
Так же как в случае с «бредом» Ханольда, героя Градивы (1907а), встает вопрос: о неврозе или психозе свидетельствует симптоматология Эрнста Ланцера? Но в данном случае речь идет о настоящем пациенте, а не о психоанализе в приложении к литературному произведению. Я уже обращал ваше внимание в моих комментариях по поводу Градивы, что некоторые психоаналитики рассматривают подобные проявления как временное помутнение сознания, а не как психоз, их можно наблюдать у пациента-невротика. Другие, напротив, считают, что Фрейд описывает в случае «Человека с крысами» механизмы, характерные для невроза, которые накладываются на механизмы, характерные для психоза, такие как отрицание реальности, идеализация и всемогущество мысли. По моему мнению, действительно, клинический материал, описанный Фрейдом в случае Эрнста Ланцера, позволяет выделить наложение этих двух типов механизмов; и то же самое происходит во многих других случаях, описанных Фрейдом, начиная с Исследование истерии (1895d) и заканчивая работой «О психогенезе одного случая женской гомосексуальности» (1920а). Признаки подобной дифференциации можно найти уже в «Формулировке двух принципов психического процесса» (1911b), где он проводит различие между принципом удовольствия и принципом реальности, и в его последних работах, таких как «Фетишизм» (1927е) и Очерк о психоанализе (1940а [1938]), где Фрейд делает акцент на отрицании реальности и на расщеплении Я. Именно на основании работ Фрейда последнего периода М. Кляйн и У. Р. Бион постулировали различия, позволяющие дифференцировать механизмы защиты, характерные для невроза, и механизмы защиты, свойственные психозу.
Техника Фрейда при лечении «Человека с крысами»: критические замечания и комментарии
Как отметили К. Блекер и Р. Абрахам (1982), действующие лица большинства опубликованных случаев Фрейда – мужчины, зато в его рабочих записях он говорит в основном о женщинах. Эти авторы считают, что описанный Фрейдом у его пациента конфликт амбивалентности по отношению к отцу отсылает к конфликту амбивалентности по отношению к матери, в котором он мало отдавал себе отчет во время лечения. По их мнению, некоторые контр переносные действия Фрейда могли бы стать показателем важной роли, которую, видимо, играл этот проигнорированный материнский перенос, например приглашение Фрейдом «Человека с крысами» на семейный обед – материнский по существу жест, связанный с оральностью.
П. Махони (1986, 2002) отмечает, что, несмотря на очевидные недочеты, которые можно обнаружить, изучая этот случай постфактум, это был терапевтический успех:
Изучая подход и приемы, использованные Фрейдом при лечении этого пациента в 1907 г., С. Д. Липтон (Lipton, 1977) констатирует, что Фрейд избрал так называемую «классическую» технику, которую применял следующие 30 лет и которую заново обосновал в своих технических работах 1912–1914 гг. По мнению Липтона, можно считать, что «классическая» техника Фрейда имплицитно подразумевала наличие двух разных элементов. С одной стороны, это инструментальный подход внутри аналитической ситуации, а с другой стороны, личные отношения между аналитиком и пациентом – внешний по отношению к аналитической ситуации элемент. Что касается «современной» техники, которую используют постфрейдистские аналитики в наши дни, она, по мнению Липтона, отличается от «классической» техники интенсивным использованием переноса контрпереноса, тогда как «классическая» техника допускает возможность личных отношений между пациентом и аналитиком. Говоря здесь о «современной» технике, Липтон эксплицитно ссылается на течение психоанализа, связанное с эгопсихологией, а имплицитно еще и на кляйнианское и посткляйнианское направление.