Кстати говоря, лицензирование осуществляет не федеральное правительство, а штаты, причем у каждого штата свои требования. Так что, если вы хотите работать в другом штате, вам придется снова сдавать экзамены и получать лицензию.
Пациент приходит к зубному врачу и говорит: «У меня желтые зубы. Что мне делать, доктор?» Зубной врач отвечает: «Носите коричневый галстук».
Пациент у дантиста. Доктор: «Не волнуйтесь, я удалю вам зуб. Это займет всего несколько минут». Пациент: «Сколько это будет стоить?» Врач: «Это будет стоить 100 долларов». Пациент возмущенно: «Сто долларов за несколько минут работы?!» Доктор: «Я могу тащить ваш зуб медленнее».
Муж с женой приходят в офис зубного врача. Муж говорит: «Я хотел бы удалить зуб. Но я не хотел бы никакого обезболивающего — ни новокаина, ни газа, совсем никакого, потому что ужасно спешу и мне надо все сделать поскорее». Зубной врач отвечает: «Вы очень смелый мужчина. Покажите, какой зуб вы хотели бы удалить?» Муж поворачивается к жене и говорит: «Открой рот, дорогая, и покажи доктору зуб».
Врач жалуется автомеханику на то, что тот постоянно увеличивает стоимость своего рабочего часа в то время, как стоимость часа работы врача не меняется. «Видите ли, доктор, — говорит в ответ механик, — вы, доктора, имеете дело с одной и той же моделью, начиная с Адама. Мы же вынуждены все время изучать новые модели, которые выходят каждые полгода!»
Мужчина приходит к врачу и говорит: «Доктор, мой сын подхватил венерическое заболевание!» «Я знаю, — отвечает доктор, я же вчера посещал его у вас дома и велел ему держаться подальше от других членов семьи». «Вы не понимаете, доктор, — продолжает мужчина, — он умудрился поцеловать нашу няню». «Это плохо, — говорит доктор. — Видимо, надо изолировать и ее». Мужчина хватается за голову и говорит: «Доктор, но я и сам целовался с ней!» Доктор отвечает: «Ситуация становится все более сложной. Вы, скорее всего, тоже подхватили эту заразу». «Но я еще целовал свою жену! — говорит мужчина в отчаянии. «Черт побери! — восклицает доктор. — Теперь и я заразился!»
В Америке нет поликлиник в привычном для россиян смысле этого слова и практически нет организаций — типа коммерческих клиник, — где под одной крышей работают специалисты разных медицинских направлений. Это особый вид бизнеса: отдельные доктора снимают кабинеты, оборудуют их, получают лицензию на ведение медицинской деятельности и начинают принимать пациентов. Если есть необходимость в том или ином докторе, а в городе такого специалиста нет, никто не может заставить его туда приехать. Впрочем, если у общества имеется потребность, доктор рано или поздно появится. Кто-нибудь в конце концов приедет и откроет офис. Конечно, врачи, у которых есть собственные практики, могут объединиться и организовать общий медицинский сервис. Однако он всегда специализирован. При этом врачи направляют пациентов в два-три госпиталя, с которыми они ассоциированы. Это, кстати, тоже часть проблемы, связанной с медицинским страхованием: в какую больницу врач может направлять своих пациентов. Обычно он направляет их в больницу, в которой сам же практикует.
Самые известные американские врачи, помимо прочего, преподают в университетах. Профессор медицины — очень престижное звание в Америке. При медицинских школах в университетах обычно работают превосходные больницы. Вот там-то имеются разнопрофильные специалисты, поскольку надо все-таки учить студентов различным специальностям.
В Америке медицина, как известно всему миру, страховая. И лучше иметь страховку — личную или от работодателя. Если человек без страховки, например, падает на улице от приступа, ему, конечно, окажут экстренную помощь. Профессионально вылечат и операцию, если надо, сделают, но потом будут долго требовать с него деньги. Впрочем, если денег у него нет, то рано или поздно этот вопрос урегулируется: вступятся фонды или удастся получить большую рассрочку по оплате. Однако нервы помотают сначала ощутимо. Если же деньги у человека есть, но страховки нет, то высока вероятность того, что когда-нибудь он расстанется с крупной суммой. Поэтому лучше все же покупать страховку, причем выбирать такую, которая максимально соответствует вашим требованиям и показаниям. Ну и, конечно, финансовым возможностям: страховки сильно различаются по ценам в зависимости от того, какие именно случаи они покрывают — от психиатрии и офтальмологии до стоматологии и косметологии.
Государственные клиники и больницы в США, конечно, тоже есть — но они в первую очередь обслуживают военнослужащих. Таков знаменитый на весь мир Национальный военный центр здоровья, который получает огромные гранты от государства. Там лечится президент страны. Этот Центр занимается не только лечением: он также проводит множество различных исследований. Все остальное — частная медицина, за исключением клиник при публичных университетах, которые принадлежат тому или иному штату. Преподавая в таком университете, врач, как правило, имеет и частную практику.
Государство осуществляет тщательное и жесткое лицензирование не только медицинской, но и фармакологической деятельности. Оно полностью контролирует производство и продажу лекарств, регистрацию новых препаратов. В Америке очень сложно пройти лицензирование и добиться, чтобы ваше лекарство попало на рынок. На это требуются много лет и бешеные деньги. Поэтому, кстати, американцы не успели опередить Россию в гонке по созданию вакцины от коронавируса. Президенту Трампу пришлось убеждать соответствующие структуры в собственной стране, чтобы они позволили сократить испытательные сроки и количество клинических тестов. Ему это не удалось. Вообще создать новое лекарство, пройти все тесты и довести его до аптечного прилавка стоит примерно 5 миллиардов долларов. А если работа одновременно ведется над десятком лекарств, то девять из них, скорее всего, будут забракованы комиссиями, выдающими лицензии. Легко представить, какие деньги там крутятся! И как велико желание «отбить» эти деньги за счет пациентов.
Кстати, у конгрессменов, сенаторов, министров, губернаторов и других высокопоставленных чиновников в Америке нет своих клиник и больниц. Ни одно ведомство не имеет собственной больницы — кроме вооруженных сил. Американские чиновники пользуются точно такими же медицинскими услугами, как и обычные граждане. Однако страховки у них в целом получше и, как правило, оплачиваются государством. Впрочем, государство оплачивает страховки и других бюджетников — военных, пожарных, почтальонов, учителей публичных школ, водителей муниципального транспорта и т. д. Весьма льготные страховки предусмотрены для пенсионеров, инвалидов, многодетных семей и прочих подобных категорий населения.
Американские врачи чаще всего жалуются на две вещи. Во-первых, на страховые компании, с которыми им приходится иметь дело. Материальное благополучие врача напрямую зависит от того, какие отношения со страховыми компаниями сложились у него самого и у его пациентов. В Америке медицина — это большой бизнес. Определяющую роль в том, как этот бизнес работает, сколько что стоит и куда идут деньги, играют страховые компании. Поэтому каждому врачу часто приходится вступать в дискуссию с очередным страховщиком, доказывая, что процедура, которую он назначил, и лекарства, которые он прописал пациенту, на самом деле необходимы, а, стало быть, страховая компания обязана компенсировать расходы и врача, и пациента. Впрочем, у страховщиков имеются свои претензии к врачам. Отношения врачей и страховых компаний в Америке нередко, и не без оснований, вызывают не только общественное порицание, но и подозрения в преступных сговорах, направленных на продвижение тех или иных медикаментов и процедур. Вдобавок в функционировании американской медицинской системы очень большую, даже слишком большую роль играет национальная фармакологическая промышленность. «Большая фарма» — так называют в Америке группу основных фирм, занятых этой деятельностью. Ситуация изначально конфликтная и фактически неразрешимая. А ведь от результатов противостояния всех игроков на этом рынке в значительной степени зависит качество американской медицины. Решить данную проблему попытался в свое время президент Обама, проведя реформу системы медицинского страхования. Однако эта система была воспринята в штыки не только бизнесом, но и немалым числом простых американцев.
Страховка, как я уже отметил, в значительной степени зависит от того, какие услуги вы хотите в нее включить. Общая медицинская страховка может быть дополнена, например, страховкой для беременных и молодых матерей с детьми. Стоимость страховки для конкретного клиента варьируется от нескольких десятков долларов (страховка от чрезвычайных ситуаций — например, травм) до тысячи-другой долларов в месяц (если включает разнообразные виды медицинских услуг). И конечно, на стоимость влияет возраст клиента: чем он старше, тем страховка дороже. Любые коллективные страховки — на семью, например, — обходятся дешевле, чем набор индивидуальных страховок для тех же людей. Многие фирмы полностью или частично оплачивают медицинские страховки своим сотрудникам. Порой компания платит большую часть — 70–80 %, а работник добавляет свои деньги до полной суммы. Иногда бывает, что хорошие страховки от работодателя имеют оба супруга, а иногда — только один из них, а второй вписан в его страховку как член семьи вместе с детьми. Рынок страховок очень большой и конкурентный: есть из чего выбрать и простому человеку, и владельцу бизнеса, который ищет подходящую страховку для своих работников. Справедливости ради надо сказать, что немало фирм вообще не предоставляют своим сотрудникам никаких страховок. Если это малый бизнес — такому поведению еще можно найти оправдание, но когда этого не делают крупные компании с многомиллионным оборотом, можно лишь посочувствовать их работникам, а также поставить вопрос об эффективности местных профсоюзов.
Дебаты по поводу того, что и в каком объеме должна покрывать страховка, ведутся в США практически постоянно. Например, должны ли страховые компании (читай: американское общество) платить за добровольные аборты? За косметические операции? Разного рода зубные «навороты»? Или, скажем, почему все американцы теперь обязаны иметь медицинскую страховку, если до реформы Обамы у многих ее вообще не было? Раньше часть граждан считала, что страховка им не нужна: дешевле раз в несколько лет по необходимости ходить к врачу. Особенно не стремилась покупать страховку американская молодежь. Я уж не говорю про асоциальные элементы общества и про бедняков, которым страховка просто не по карману. Теперь страховки — вынужденно — есть почти у всех, но многие американцы выражают недовольство, потому что им приходится косвенно платить за тех своих сограждан, которые эти страховки покупать не собирались (по разным причинам). Масла в огонь здесь подливает еще и то, что американцы терпеть не могут, когда государство обязывает их что-то делать, не оставляя никакого выбора. В свое время, как известно, президент Обама с огромным трудом «продавил» реформу (то, что называется Obamacare) через конгресс США. Жителей страны просто обязали покупать медицинские страховки. И теперь пол-Америки считает, что государство навязало им ненужную услугу и расходы, а вторая половина страны полагает, что это правильная мера. Как только реформу поддержал конгресс, два десятка штатов подали на Обаму в суд, отказываясь проводить ее на своей территории. Они исходили из уже известного нам принципа: государство не имеет права указывать людям — в том числе и что им делать со своим здоровьем. Их иск позже поддержал Дональд Трамп: он частично, в рамках определенных законом полномочий, отменил положения данной реформы. Но полностью победить это нововведение он не смог.
Специальные медицинские страховки для инвалидов и пенсионеров гораздо менее обременительны для кошелька своих владельцев, потому что государство оплачивает их львиную долю. Однако у людей с такими страховками меньше возможностей выбрать доктора или клинику по собственному желанию. К примеру, с моей нынешней страховкой я могу пойти практически к любому врачу по своему выбору. А пенсионеру, получающему государственную страховку по старости, приходится выбирать из большого, но все же ограниченного списка докторов. Медицинская страховка по старости вступает в силу с 65 лет. Более того, достигший этого возраста американец обязан ее получать. Он не может ограничиваться коммерческой страховкой, хотя имеет право ее сохранить и пользоваться обеими. Я до сих пор не очень понимаю логику такой системы. Немало пожилых американцев предпочитают как раз коммерческие страховки, в силу их удобства и качества. Они не желают возлагать на плечи государства расходы по собственному медицинскому обслуживанию. Тем не менее государство обязывает их получать государственную медицинскую страховку и даже готово нести расходы по ней. Более того: если вы вовремя не оформили свою страховку по старости, то вам грозит ни много ни мало штраф, который государство с вас обязательно стребует, даже если вы оформите такую страховку позже — скажем, через год.
Впрочем, есть и хорошие новости. Не забудем, что расходы на страховку и медицинские расходы — как свои собственные, так и всей семьи — американцы имеют возможность до определенного, но существенного размера ежегодно списывать с налогов. То есть вычитать их из налогооблагаемой базы за год, что заметно влияет на окончательную стоимость получаемых медицинских услуг. Например, за каждый визит к врачу я плачу 20 долларов, независимо от того, сколько процедур (и какие именно) будут делать. Подобный «фиксированный тариф» — прямое следствие хорошей страховки, которая обходится мне примерно в тысячу долларов в месяц. В свою очередь, к знаковой для всех американцев дате — 15 апреля — я докладываю налоговому ведомству, сколько заработал и сколько потратил за год, в том числе и на собственное здоровье, — и всегда получаю часть своих денег назад.
Итак, страховые компании — это первая головная боль американских врачей. Вторая проблема, на которую они постоянно жалуются (как, наверное, и все врачи мира), состоит в следующем: вокруг них всегда находится достаточное количество желающих получить медицинский совет на халяву. Как только где-нибудь на вечеринке, в поезде, в самолете кто-нибудь узнает, что его собеседник — врач, он сразу же пытается бесплатно выяснить мнение этого врача о волнующей его проблеме. Впрочем, подобная напасть касается не только врачей. Признаюсь, что часто и мне малознакомые люди в обычном разговоре норовят задать вопросы про политику, Америку, Путина или Байдена и т. д. Или про будущее доллара США…
На вечеринке на одном диване оказались два гостя — адвокат и доктор. К доктору все время подходили разные люди с просьбой дать медицинский совет. «Посмотрите, пожалуйста, у меня вскочил какой-то прыщ», или «Как вы думаете, не опасно ли покраснение на коже, которое я вам сейчас покажу», или «Когда болит по утрам бок, стоит ли пить вот это лекарство?», или «У меня тут сустав хрустит, что посоветуете делать?» и т. д. Доктор весь вечер давал какие-то советы и рекомендовал лекарства. К адвокату же никто не подходил. В конце вечеринки доктор спрашивает у адвоката: «Послушайте, почему к вам никто не обратился за советом, хотя ко мне весь вечер приставали с медицинскими вопросами? Разве у людей нет юридических проблем? Разве у них нет желания получить бесплатный совет адвоката?» Адвокат усмехнулся и ответил: «Вы знаете, я раньше тоже раздавал советы всем желающим. Ни на одной вечеринке мне не было покоя. Все хотели у меня что-то спросить. Но однажды я решил, что больше не буду работать бесплатно. И сделал так: давал всем советы, как обычно, но утром всем, кто спрашивал меня накануне, послал счета за свои услуги. С тех пор как отрезало — никто не подходит ко мне, чтобы на халяву что-то узнать». Доктор воодушевился и воскликнул: «Как здорово! Я теперь тоже буду делать то же самое! Какой отличный ход!» И получил наутро счет от адвоката…
Я не врач, поэтому не могу с медицинской точки зрения анализировать полезность или вредность прививок. Сам я являюсь их горячим сторонником и считаю, что они необходимы. Тем не менее американцы имеют на этот счет разные мнения, и некоторые из моих близких знакомых категорически отказываются делать прививки, полагая, что они не приносят пользы, а то и вовсе разрушают иммунитет. В Америке эта дискуссия сейчас снова активно набрала силу. Надо сказать, что американцы обожают дискутировать по разным поводам. Например, уже не одно десятилетие продолжаются весьма эмоциональные споры касательно эвтаназии, и единство здесь до сих пор не достигнуто. Еще одна животрепещущая проблема — аборты. Каждого президента на выборах спрашивают, как он к ним относится. Я не помню, чтобы хоть раз российскому президенту задавали подобный вопрос, хотя Россия является одним из мировых лидеров по числу абортов. Американцы же судят о религиозности и моральном облике каждого кандидата в президенты (губернаторы) именно по ответу об абортах. Думаю, теперь будут спрашивать про вакцинирование.