Речь идет именно об эмоциональном истощении, которое проявляется потерей интереса к работе, стандартизацией, дегуманизацией, цинизмом, психосоматикой и депрессией. Такая картина чаще развивается у тех, кто работает с людьми, – область отношений с предметами, цифрами или образами все же не настолько эмоциональна, хотя выгореть могут и художник, и бухгалтер.
Наша эмоциональная система устроена таким же образом, как и все остальное в мире: чтобы быть наполненной, в ней должен быть баланс между «отдавать» и «получать». Если мы отдаем слишком много или получаем назад слишком мало, то мы истощаемся. Психика воспринимает это истощение как сигнал к переходу в режим экономии, когда мы можем делать только то, что действительно необходимо. Высшие потребности и высшие чувства на это время отключаются: это роскошь, как праздничная иллюминация на резервном генераторе. Роскошью психика считает чувства удовлетворенности и принадлежности, сопричастности, удовольствие от самореализации, любопытство, способность сопереживать другим людям, творчество, сексуальное влечение, желание развиваться и даже обычное счастье. Психическая жизнь становится более примитивной и в сфере защит: сил на сложную обработку информации нет, и потому она чаще соматизируется. Наверное, эти соматизации являются самым узнаваемым примером усталости, когда человек много работал, а потом заболел.
Кроме упрощения эмоциональной жизни и сосредоточении ее на проблемах выживания, страдают когнитивные функции – выгоревшему труднее концентрироваться, труднее учиться, сложно придумать новое решение. Это тот же эффект режима экономии: незачем решать похожую задачу новым способом, если можно решить ее по-старому. Для выгоревших специалистов характерно падение качества работы, поскольку мелкие различия между людьми для них стираются, а возможность к творчеству пропадает. Сохранный врач, консультант или психотерапевт видит множество различий между своими клиентами и пациентами, выгоревший сосредоточен на сходствах. Это один из серьезных признаков для самодиагностики: кажется ли вам, что ваша практика состоит из одинаковых случаев? Выбираете ли вы для работы одинаковые случаи?
Профилактикой эмоционального выгорания будет забота о балансе – как в области отдавания, так и в области получения. В том, сколько отдавать, потребуется чувствительность к усталости и знания о себе. Интроверт может отдать меньше, чем экстраверт, более сенситивный человек в обычных взаимодействиях тратит больше, чем менее сенситивный, маниакальному взаимодействия даются проще, чем депрессивному. Никто из нас не должен соответствовать представлениям о том, сколько у человека должно быть энергии. Если ее не хватает – то нужно тратить меньше. Сокращение количества работы будет самым простым способом позаботиться о нарушенном балансе.
Также, если энергии не хватает, ее нужно больше получать. Способов получения энергии множество – от базовых, вроде еды, питья, сна и физической активности, до перестраивания своего социального окружения на такое, которое будет наполнять, а не истощать. В области профессиональной деятельности областями «прихода энергии» можно назвать благодарность клиентов, видимый результат, деньги, обратную связь от коллег, руководства или супервизора, социальный престиж профессии, возможность самовыражаться, а также обычный отдых в достаточном количестве. В области помогающих профессий спрос на опытного специалиста обычно большой, и если он не будет специально заботиться о том, чтобы успевать восстанавливаться, то неизбежно будет истощен.
На программах повышения квалификации психотерапевтов обычно много специалистов, которые находятся в зоне риска в области эмоционального выгорания. Они рассказывают о том, что им трудно работать, что им не хочется идти на свои консультации, что после рабочего дня у них болит голова, или они очень устали, или что у них не хватает сил выдерживать свое раздражение или бессилие при работе с определенными типами клиентов, что они разочарованы в людях и больше не верят в то, что их клиенты справятся, и не верят, что психотерапия вообще работает и что они выбрали для себя правильную профессию. Обычно это либо высокочувствительные терапевты, чья эмпатия является их основным рабочим инструментом, либо слишком много работающие терапевты, либо и то и другое вместе. В любом случае восстановление границ личности, границ чувствительности и границ работы в соотношении с частной жизнью является для таких выгоревших специалистов целительным и дает им возможность продолжать свою деятельность.
Несколько лет назад я много обсуждала с супервизором свою усталость и отчаяние, которое возникало у меня в начале рабочего дня – это отчаяние стало причиной поиска специалиста для длительной и регулярной супервизии. Супервизор расспрашивала меня о том, есть ли у меня в жизни что-то еще, кроме работы, как часто я отдыхаю, есть ли у меня отношения и насколько они удовлетворительны, получаю ли я психотерапевтическую помощь, получаю ли я достаточно обучения и обратной связи от коллег. Также, насколько я понимаю, она выясняла роль таких отношений с работой в моей частной жизни на предмет вторичных выгод и особенности моего характера. Через несколько таких встреч она вздохнула и сказала мне: «Я все проверила, и, по-моему, ты просто слишком много работаешь». Я ответила: «Другие работают еще больше». Она сказала: «Ты знаешь, нет».
Я тогда работала по тридцать пять часов в неделю, проводя по семь консультаций в день и имея около восьмидесяти текущих клиентов. Я сократила количество рабочих часов в день до пяти (плюс два утренних часа на писательство тогда, когда я работаю над книгами), а также существенно сократила количество текущих историй, в которые я эмоционально включена, перестав брать в работу людей, которые не были готовы к регулярной терапии. Сейчас у меня в работе около сорока историй, два выходных каждую неделю и восемь недель отпуска в году. Я стала меньше болеть, я больше сплю и чаще занимаюсь спортом. Я веду меньше переписок, сведя их к организационным вопросам. Безусловно, я стала менее доступной, но я точно стала более эффективной. На место отчаянию пришли интерес и творчество.
Еще одним следствием моей супервизии стало ясное понимание того, что моим клиентам нужна не я, а психотерапия (для характерно депрессивных терапевтов, к которым я отношусь, свойственна такая путаница, построенная на ответственности и вине), и это позволило мне создать очень ясные границы работы. Раньше мое утро было посвящено вопросам сохранения энергии: я старалась не включаться эмоционально ни во что текущее, чтобы сохранить способность реагировать на вечерних клиентов. Теперь у меня больше сил, и до рабочего дня я могу смотреть фильмы, читать художественную литературу, играть в эмоционально насыщенные игры вроде
Сексуальные расстройства
В психиатрии сексуальными расстройствами называют в основном перверсии (или парафилии), то есть такие сексуальные интересы, которые выходят за рамки нормативных. Садомазохизм, разнообразные фетиши, вуайеризм или эксгибиционизм, а также влечение к неживым или неподходящим для нормального сексуального удовлетворения объектам считаются сексуальными отклонениями, входят в современные версии МКБ и DSM и имеют разработанные протоколы диагностики и лечения. Главным критерием, который отличает психологические сексуальные проблемы от психиатрических расстройств, является степень ненормативности, которая определяется наличием вреда для себя и для других. Садомазохистические фантазии или практика БДСМ-сессий, которые проводятся по взаимному согласию и предварительной договоренности между равноправными людьми, могут быть предметом работы психотерапевта и могут быть поняты в общей динамике личности и отношений, а также при необходимости скорректированы только лишь инструментами психотерапии. Педофилия, хоть и может быть исследована терапевтом или аналитиком, не должна восприниматься как «сексуальная особенность» или «вариант нормы», а занимающийся насилием педофил должен быть в первую очередь остановлен, а потом понят – для того, чтобы улучшить существующие меры профилактики сексуальных преступлений и защиты их жертв, и в этом должны участвовать и психология, и психиатрия, и правовая система, и средства массовой информации и так далее.
В области сексуальных фантазий нормативность ошеломляюще широка, поскольку фантазии – процесс индивидуальный и чаще всего безвредный. Пока сохраняется разница между фантазиями и действиями, почти любой образ можно воспринимать лишь как часть психической реальности, то есть – как прямое или метафорическое отражение желаний и чувств. Распространенной является фантазия об изнасиловании или о групповом сексе, притом что фантазирующие не хотели бы воплощения этих образов в жизнь. Такие внутренние картинки могут быть связаны с желанием потери контроля (или, напротив, обретения власти) или выражения агрессии, могут быть отражением эдипальных динамик, когда женщина фантазирует о том, что она маленькая девочка, занимающаяся сексом со своим отцом (не собственным отцом этой женщины, а нафантазированным отцом девочки, которую она себе представляет), и так далее. Психологические исследования этих фантазий дают терапевту информацию не только о том, как устроено возбуждение его клиента, но и о его личности и истории. Присвоение таких фантазий, снятие стыда за них может быть целительным для клиента и может, вопреки его страхам, повысить его нормативность, а не сделать из него преступника. Тот психический материал, которому позволено существовать на уровне фантазий, с меньшей вероятностью просачивается в реальность, чем запрещенные чувства и потребности.
В норме мы иногда фантазируем обо всем на свете, как бы прикидывая, понравилось бы нам это или нет. Нормально, когда мужчина на секунду прикидывает, каков его новый знакомый в сексе, – это просто мимолетная оценка его сексуальной привлекательности, которая сделана и забыта. Однако если поймавший себя на такой мысли мужчина будет испуган или возмущен этой своей фантазией, если он попытается запретить себе такие мысли, потому что он же не гей, то в этом месте возникнет напряжение, которое может со временем стать проекцией, проективной идентификацией, отреагированием, вытеснением, реактивным образованием или другой психической защитой. Все эти защиты напрямую влияют на поведение в реальности, делая этого мужчину подозрительным, или ревнивым, или агрессивным к этому знакомому или к геям вообще, или создавая пассивные сексуальные провокации.
Таким же образом женщина, запрещающая себе фантазировать о друге мужа, с большой вероятностью будет бессознательно его соблазнять.
Психология исследует сексуальные расстройства, которые вполне нормативны, но способны доставить своим обладателям множество проблем. Эти расстройства могут быть личными и проявляться в любых отношениях, например – нимфомания, аноргазмия, вагинизм, а могут иметь связь с конкретными текущими отношениями, в которых вдруг пропадает эрекция или сексуальное желание. Проблемы, существующие «сквозь» отношения, психология рассматривает в разрезе личных травм. Проблемы, возникающие и развивающиеся в конкретных отношениях, психология воспринимает как неотделимую часть этих отношений, в которой находят место их теневые динамики.
Нимфомания – это зависимость, сформированная в отношении секса. Вся ее логика относится к области зависимости: жизнь, организованная вокруг поиска и «употребления» секса, нарастающая дезадаптация, защита от реальной жизни с ее сложностями с помощью зависимости, обрастание секса лишними функциями вроде утешения тревоги, развлечения, успокоения, поддержки и так далее. Так же навязчиво, как женщина с пищевой зависимостью в моменты тревоги ищет еду, а алкоголик – бутылку, нимфоманка ищет сексуальных контактов. Так же, как булимичка может съесть что-то невкусное или некачественное, а алкоголик выпить что-то вообще не пригодное к употреблению и токсичное, нимфоманка неразборчива в отношении количества, пола, возраста и других характеристик своих партнеров. Ее топливом является не сексуальный голод как таковой, а тревога, связанная с самой жизнью и ее нагрузкой, и потому этот голод неутолим. Для нимфоманок (термин употребляется по отношению к женщинам) характерно отсутствие оргазма, поскольку их возбуждение носит психический характер и тело в него не вовлечено.
Терапией нимфомании будет терапия зависимости с ее ориентацией на рост чувствительности, дифференциацию разнообразных чувств и потребностей из слитого психического материала, а также работа по повышению устойчивости к миру и жизни через взросление и ответственность. Нимфомания чаще встречается у истероидных, склонных к регрессу и соблазнению женщин и может представлять собой реальную опасность для их жизни и здоровья.
Аноргазмия может быть проблемой сексологической, которая исправляется техническим обучением женщины или мужчины тому, чтобы приводить свое тело к оргазму. Также она может быть симптомом отношений, о развитии которого будет сказано ниже. Психологическим аспектом неспособности получать оргазм является чаще всего запрет на чувствование, стыд, установки о том, что секс – это плохо и грязно, которые приводят к недостаточному исследованию своего тела или невозможности научить партнера делать то, что приведет к оргазму. Притом что эти трудности относятся к невротическому уровню, работа с ними и коррекция может быть весьма сложна, поскольку сексуальной энергии в каждом из нас много, а свободы в ней – мало.
Истинная аноргазмия предполагает, что оргазма нет и в мастурбации. В этом случае задачей терапевта будет всевозможная поддержка чувственности и ее исследования, которые могут быть запрещены множеством оценок и интроектов, полученных человеком из родительской семьи или значимых в детстве взрослых. В норме наша сексуальность развивается постепенно, и ее так же, как и все остальное, нужно поддерживать (или не мешать) для того, чтобы все сформировалось естественным образом и со временем. Наиболее яркими проявлениями сексуальности в детстве являются изучение гениталий противоположного пола в играх «за гаражами», когда дети дошкольного возраста с любопытством раздеваются друг перед другом, трогают друг друга и познают разницу полов, и детская эрекция и мастурбация. Если дети в этих своих процессах окружены спокойными взрослыми с нормальной сексуальностью, то в будущем это превратится в способность к нормальным сексуальным отношениям. Если взрослые в своих наблюдениях и оценках используют критику и стыд, если их оценки унизительны, если они испуганы сами и от этого пугают детей, если они искажают эти детские импульсы или эксплуатируют их, то нормальная детская сексуальность станет комплексами и сексуальными проблемами. Самой серьезной из таких проблем можно назвать ненормативное, преступное сексуальное поведение, которое может развиться тогда, когда взрослый приносит в детскую сексуальность аспект агрессии и наказания или разворачивает эту сексуальность в свою сторону и совершает инцест, который есть насилие и в своем физическом воплощении, и в своем эмоциональном варианте.