Аллергологический анамнез: не отягощен.

Туберкулез, ВИЧ, вирусные  гепатиты, сифилис – отр.

Оперативные вмешательства – аппендэктомия

ОИМ – отр.

ОНМК – 3 раза, последний 2018.

Эпид. анамнез: за последний месяц за пределы Москвы и МО не выезжал, в контакте с инфекц. больными не был.

Общий осмотр

АД: 120/70 (С.Ч. – не измерялось; записано с моих слов).

t: 37 °С (С.Ч. – не измерялась)

ЧCC: 78 /мин

ЧДД: 17 /мин

Общее состояние: удовлетворительное, уровень сознания: ясное, нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени, личности. Пульс: 78 /мин, ритм: правильный. Функциональный статус: положение: активное, поза Ромберга: устойчив (С.Ч. – не стоял перед врачом в этой позе), ходьба: с доп. опорой на трость (С.Ч. – поскольку из-за гололедицы пришёл с палочкой), конституциональный тип: нормостенический. Кожные покровы: цвет кожи: обычной окраски. Влажность: нормальная, тургор: сохранен. Цианоз: нет. Склеры: цвет: обычной окраски. Отеки: присутствуют, степень выраженности: средняя (++), больше слева в области голеностопа. Суставы: деформированные, локализация: голеностопные, движения: ограничены, болезненность при движении: нет, болезненность в покое: нет. Позвоночник: болезненность при пальпации (С.Ч. – никакой пальпации не было): нет, симптомы натяжения: нет. Полость рта (С.Ч. – рот для обследования не открывал): зев: чистый, цвет: розовый. Миндалины (С.Ч. – тоже не осматривались): присутствуют, рыхлость: обычные, размеры: норма, налёт: нет. Язык (С.Ч. – и язык не наблюдался): налет: белый, влажный. Органы дыхания: носовое дыхание: свободное, выделение из носа: нет.

(С.Ч. – далее было довольно длительное прослушивание лёгких со спины).

Грудная клетка: форма: нормальная, участие в дыхании: равномерное, отставание в дыхании: нет, пальпация (С.Ч. – пальпации не было): безболезненная. Перкуторный звук: ясный. Аускультация легких: характер дыхания: ослабленное, крепитация: нет, шум трения плевры: отсутствует, ослаблено справа,сатруация 95%. Хрипы: есть, влажные, выслушиваются: при спокойном дыхании. Сердце: пальпация сердца (С.Ч. – пальпации не было): верхушечный толчок: не усилен, сердечный толчок: нет. Перкуссия сердца: границы сердца: расширены. Тоны сердца: приглушенные, ритм: правильный, 1-й тон: нормальный, 2-й тон: нормальный, шум: не выслушивается. Живот: участие в акте дыхания: да, мягкий, болезненность при пальпации (С.Ч. – пальпации живота не было): нет, симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Печень: пальпируется (С.Ч. – не пальпировалась) по краю реберной дуги, консистенция: мягкая, болезненность при пальпации: нет, поверхность: равномерная. Селезенка: не пальпируется (С.Ч. – даже и не пробовалась). Мочеиспускание: свободно (С.Ч. – а оно совсем даже не свободно, с этим уже давно проблемы), болезненность при мочеиспускании: нет (С.Ч. – этого, действительно нет). Почки: симптом поколачивания (С.Ч. – никто и не собирался их поколачивать): отрицательный. Стул: оформлен. Частота испражнений: количество раз (в среднем): 1, количество раз (от): 1, количество раз (до): 1. Цвет: обычный/коричневый. Патологические примеси: нет (С.Ч. – это, вероятно, по данным анализа при диспансеризации).

Основной диагноз

I11.9 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Подтвержден. 3 ст 3 ст р 4 ХСН 2А, динамика заболевания: положительная.

Сопутствующее заболевание

M13.9 – Артрит неуточненный. Предварительный.

I74.9 – Эмболия и тромбоз неуточненных артерий. ?.

Рекомендации