Выделяют разные критерии диагностики депрессии. Опишем три из них. К депрессивной триаде, обозначенной известным немецким психиатром XIX века Эмилем Крепелиным, отцом современной психиатрической нозологии (учения о болезнях), относится снижение настроения, а также психической и двигательной активности. Некоторое время он работал в Императорском Дерптском университете (с 1893 года — Императорский Юрьевский университет) — одном из старейших университетов Российской империи, ныне это Тартуский университет в Эстонии. Крепелин вывел критерии депрессии, которые позднее назвали депрессивной триадой Крепелина — гипотимия, идеаторная и моторная заторможенность.
Концепция маниакально-депрессивного психоза Эмиля Крепелина (сейчас это заболевание называют биполярным аффективным расстройством) в ее окончательном виде до настоящего времени является базой современных критериев диагностики данного заболевания. Маниакальная фаза представлена триадой главных симптомов — повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение и идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия). Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов — подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. Соматовегетативная триада депрессии, выявленная отечественным психиатром Виктором Павловичем Протопоповым, включает такие телесные проявления, как учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам. И наиболее актуальной для диагностики психогенных депрессий является когнитивная триада Аарона Бека, в которой выделяются такие ключевые дисфункциональные убеждения, как пессимистическая оценка самого себя, негативное восприятие настоящего и негативная оценка своего будущего.
Рассмотрим подробнее триаду А. Бека. Негативное отношение к себе выражается в том, что человек оценивает себя как неадекватного, неполноценного, дефективного, больного или обделенного, хотя объективных оснований для этого нет. Иными словами, он верит в то, что плохой, с ним что-то не так и его не примут другие люди, или полагает, что является беспомощным и практически инвалидом. Негативная позиция относительно текущего опыта состоит в том, что человеку кажется, будто люди вокруг плохо к нему относятся, жизнь неприглядна и лишена смысла, ценности и окружающая действительность предъявляют к нему непомерные требования или чинят непреодолимые препятствия на пути к жизненным целям. Наконец, отрицательное отношение к собственному будущему проявляется в том, что человек видит в нем нескончаемую череду тяжелых испытаний и страданий, полагая, что ему предстоит постоянно терпеть трудности, разочарования, лишения и страдания, за которыми неминуемо ждет провал и драматический финал.
Дисфункциональное негативное мышление человека приводит его к неверию в свои возможности, сокращает ежедневную активность, вплоть до полной бездеятельности, что, в свою очередь, приводит к так называемой ангедонии — снижению получения удовлетворения и удовольствия от жизни и того, что ранее их приносило. Это подавляет настроение и еще больше способствует негативным оценкам, рассуждениям, прогнозам. Параллельно у человека нарастает негативное видение себя (усиливается негативная «Я-концепция»), что опять же ведет к сокращению активности из-за ощущения беспомощности и безнадежности (соответствующих глубинным убеждениям и частям «я-концепции» и картины мира). На фоне работы глубинных и промежуточных убеждений включаются компенсаторные стратегии, когда человек не разрешает причины возникающего подавленного состояния, а пытается скомпенсировать плохое настроение какими-либо ситуационными действиями, например «с утра выпил — весь день свободен» («Доктор, я постоянно покупаю в магазине водку. Я шопологик?»). Отвлечение и избегание, гиперконтроль или отказ являются типичными категориями (наборами вариантов в данном направлении) компенсаторных стратегий. Если женщина пытается избавиться или хотя бы отвлечься от страданий путем, например, шопинга — покупает массу ненужных вещей, от которых «ломятся шкафы, а надеть все равно нечего», в итоге это усугубляет ее состояние. Ведь в результате она может начать обвинять себя за «бездарно» потраченное время, израсходованные деньги, взятые кредиты и т. п. Отсюда чувство безысходности, поскольку, как и ожидалось, в результате покупок ей не полегчало, наоборот, стало хуже. И опять — подавленное настроение, начинается новый виток блужданий по замкнутому кругу.
Почему так сложно вырваться из порочного круга депрессии? Потому, что все ее элементы подкрепляют и стимулируют друг друга. Рассмотренная выше когнитивная триада депрессии Бека (негативное отношение к себе, текущей действительности и будущему) опирается на глубинные убеждения человека, которые через систему правил / промежуточных убеждений порождают многочисленные симптомы депрессии, усиливающиеся за счет компенсаторных стратегий и негативных трактовок жизненного опыта («Я плох», «Ситуация безнадежна», «Впереди лишь страдания»), что, в свою очередь, укрепляет когнитивную триаду депрессии.
Человеку тяжело и печально, он пытается с этим справиться. Как писал американский сатирик Генри Менкен, в трудной ситуации у человека всегда есть решение: простое, быстрое и бесполезное. Так, он хватается за соломинку компенсаторных стратегий (или, как сказал бы Фрейд, защит), которые не решают проблему. Человек прячется от проблем, а чаще — от самого себя, создающего мышлением эти самые проблемы, — дескать, не пойду на работу, заболею, как в детстве, перед контрольной. Избегание — одна из часто встречающихся компенсаторных стратегий поведения, которую человек не всегда замечает, ведь ему кажется, что это стечение обстоятельств. Однако избегание может проявляться в десятках и даже сотнях разных форм, когда человек вроде бы случайно, но не делает то, что имеет смысл делать. Еще одной формой компенсаторных стратегий может быть тот же перфекционизм, о котором мы говорили, использующийся для компенсации предубеждения о собственной дефективности и неполноценности.
Негативные фильтры и стереотипы мышления и поведения человека в значительной степени способствуют возникновению депрессии. В мультфильме «Тайна третьей планеты» был яркий персонаж, капитан Зеленый, который большинство разговоров начинал с вопроса: «Ну, что у нас плохого?» — и продолжал: «Все это добром не кончится». У него была буквально настроенность на то, чтобы увидеть плохое, — негативный фильтр. Есть люди, которые изначально расположены видеть другую сторону медали. У них в сознании находятся своего рода фильтры, отсеивающие информацию, не совпадающую с доминирующей моделью и верованиями. В психотерапии они называются убеждениями, или установками, которые включают так называемые фильтры восприятия, туннельное восприятие и мышление и эффект Розенталя (самоисполняющегося, или самосбывающегося пророчества). Через них не проходит хорошее и активно накапливается плохое. От этих фильтров можно избавиться, они биологически не детерминированы, являются привычками и часто — моделями, которые люди перенимают у членов семьи и других значимых лиц.
Например, слегка гиперболизируя, если вечером родственники собираются за ужином и говорят о том, какая плохая жизнь и как много они страдали сегодня, а ребенок говорит: «А мне сегодня так хорошо было!», — после этого все вокруг осуждающе на него смотрят и говорят: «Ты не нашей породы. Мутант какой-то бессовестный! В нашей семье все люди приличные и порядочные, поэтому страдают в этом ужасном мире». Так родственники могут влиять на будущее человека, готовя его к реализации сценария, согласно которому жизнь — это сплошные страдания и переживания, кругом враги и предательство, в ней нет счастья и т. п. Подобные внушения, приводят к формированию выученной беспомощности (по Мартину Селигману) и негативной «я-концепции», отношению к другим и миру (по Аарону Беку, отцу когнитивной психотерапии).
Итак, модели — это то, что ребенок копирует с первых дней жизни. Где-то к пяти годам складывается каркас, который мы обычно называем характером и личностью. Точнее было бы сказать, что это набор привычек и рефлексов нейросети, которые во многом могут быть изменены. В психологической составляющей депрессии человек более гибок, чем в биологической, ведь биология — это во многом гены, некий архитектурный проект — какой выдали, такой и есть (хоть и он не абсолютно жесткий, фенотип, в отличие от генотипа, подвижен и относительно пластичен).
Единственное, что следует понимать: архитектурный проект, наш генотип, не равен фенотипу, проявлению или развитию этого проекта. В архитектурном проекте, например в нашем головном мозге, есть определенная гибкость, называемая нейропластичностью, возможностью перестройки мозга анатомически, физически. И даже при органических заболеваниях мозга, например при поражении инсультом или сосудистых заболеваниях, у человека есть адаптационный ресурс, приспосабливаемость, которая позволяет продолжать функционировать, несмотря на причиняемый болезнью серьезный физический ущерб нервной ткани — серому и белому веществу головного мозга. И после инсульта человек способен во многом восстановить свои функции, хотя депрессия неизбежна. Он будет разочарован и фрустрирован, будет переживать из-за того, что с ним произошло, и смотреть с тревогой и тоской в будущее. Однако и после этого он может измениться и восстановиться. Выживаемость и скорость, объем и качество восстановления после инсульта и инфаркта сильно зависят от коморбидности с депрессией, то есть ее наличия или отсутствия у человека на момент произошедшего сосудистого коллапса в мозге или в сердце.
Разница выживаемости в шесть месяцев после инфаркта миокарда, по данным исследования «Компас», огромная. Шансы на выживание в случае сопутствующей депрессии, как мы уже говорили, в четыре раза меньше, чем без нее. Что касается психологических факторов, здесь у нас гораздо больше ресурсов. И психотерапия — пример того, какое лечение можно использовать. Но об этом мы подробно поговорим в следующих разделах книги.
Существуют и социальные факторы. Здесь мы можем быть гораздо активнее в плане изменений. И микросоциум (семья, социальная ячейка), и макросоциум (друзья, окружение, рабочий коллектив, страна со своими традициями, континент) могут быть изменены — от прямой географической смены места жительства (эмиграция или путешествие) до внутренней перестройки, которая тоже иногда способствует избирательности в общении и поведении. Иными словами, мы можем менять окружение. Скажем, наркомана надо буквально выдирать из среды, потому что действующее окружение будет провоцировать его на прием наркотиков. То же с игроманом, чтобы прекратить обсуждение новинок в области игр, сетевых ресурсов, ставок, криптовалют и т. п. Это контекст, в котором стартует и развивается крейвинг, или тяга. Социальная составляющая здесь очень важна. Человеку необходимо находиться в каком-то сообществе. Наши инстинктивные, безусловные рефлексы тянут нас выстраивать социальные связи. И естественно, психологически, сознательно нам приятнее общаться с людьми, которые нас принимают, поддерживают, любят. Это наши ресурсы для того, чтобы сглаживать неприятности. Не могут же в жизни происходить одни приятности. Все равно будут стрессы, конфликты, и здесь наше сообщество (принимающая и любящая семья, друзья, коллектив) станет поддержкой. Однако оно может быть и стрессогенным фактором. Например, так называемая холодная мать (в терминах отечественной психологии), или, если сделать прямой перевод зарубежных психоаналитиков, мертвая мать, которая не дает эмпатической поддержки своему ребенку — принятия, любви.
Есть простой эксперимент, который многократно повторяли, когда мать делает poker face, безэмоциональное лицо, и ребенок начинает плакать и переживать. Если мать продолжает в том же духе, он находится в состоянии стресса, и его можно довести до угнетенного и подавленного состояния. Поэтому при хроническом слабом контакте с матерью у ребенка не формируются (или недостаточно формируются) навыки саморегуляции (влияния на себя), коммуникации (поддержания отношений или их формирования) и социализации.
Из-за таких дефицитов (не только витамина D) в будущем ребенку может быть сложно строить отношения. В тонких нюансах и ситуациях он может не понимать, как это делать. Подобные дефициты приводят к тому, что человеку трудно быть как с самим собой, так и с другими. А все потому, что он не получал в детстве необходимые формы поддержки. У большинства людей образуется дефицит качеств, которые выливаются в недостатки, но это не полная потеря. Родители работали, им было не до ребенка, и он этим разочарован, расстроен тем, что не получал внимания, тепла и заботы. Это неизбежность, но каждый по-разному проходит этот этап и делает разные выводы. Некоторые из них могут стать глубинными убеждениями: «Меня не любят», «Я неполноценен», «Я дефектный», «Раз меня отвергают, значит, со мной что-то не так». Может возникнуть вывод, который человек будет старательно заглушать, потому что он вызывает боль, которую придется вытеснять. Вытеснение — термин, относящийся к защите в психоанализе. Он прижился, поэтому большинство психологов используют слова и «защита», и «вытеснение». Это пример того, что существуют сферы, на которые человек может обратить внимание, чтобы предупредить депрессивные состояния.
У нас есть биологическая основа организма, и ее стоит учитывать: нужно нормально питаться, высыпаться, поддерживать разумное соотношение труда и отдыха, умственной и физической нагрузки и т. д. Если мы не будем обращать на это внимание, рано или поздно загоним свою биологическую составляющую в истощение, дефициты и нарушения. Человек — существо из плоти и крови, у которого есть материальный субстрат, а значит, и биогеоценоз. Все мы являемся частью большой биосистемы, в которой находимся. И сезонные депрессии — пример нашей встроенности в биогеоценоз, местный ландшафт и биосферу. Приходит осень или зима, и у человека может возникнуть депрессия — сезонное аффективное расстройство. Ему неприятно, что стало холодно, темно и сыро. В этом случае целесообразны биологические виды лечения. Но кроме фармакотерапии, существует и светотерапия. Профилактикой таких депрессий может являться освещенность помещения, в котором человек находится. Но светотерапия — необязательно лучи солнца. В идеале, конечно, надо выбраться в теплые края, где в данное время царит лето. И сейчас есть масса возможностей для дальних путешествий за счет технологического прогресса. Это говорит о том, что человек может изменить свое состояние, просто изменив территорию проживания. Таким образом, сезонное аффективное расстройство можно сгладить и даже предупредить. Но порой помогает и усиленная люминесценция — хорошая освещенность, которую мы наблюдаем в торгово-развлекательных комплексах или можем создать у себя дома. Кроме того, продаются специальные лампы для светотерапии, которые являются буквально физическими антидепрессантами. В научной среде идут споры о том, насколько эффективен данный метод, разные исследования дают разные итоги и цифры. Но светотерапия существует, и она отчасти признана.
Итак, есть широкий спектр возможностей для предупреждения депрессии, но он зависит от того, на что мы делаем ставку — биологическую составляющую, психологическую или социальную либо на все вышеперечисленные. В первом случае профилактикой является избитое понятие здорового образа жизни. И наоборот, если не высыпаться, постоянно устраивать себе физические и умственные перегрузки, это будет способствовать наступлению депрессии.
Если говорить о питании, понятно, что не следует налегать на бананы и шоколад из-за того, что в них есть триптофан, способствующий выработке серотонина. Его и так много в повседневной пище. Поэтому специально «накачивать» себя триптофаном не нужно: большой радости не будет, а вес от шоколада прибавится точно. Проблемы расстройства пищевого поведения способствуют депрессии чисто психологически: набрав лишний вес, человек может испытывать напряжение, общаясь с другими людьми, у него начнет снижаться самооценка. Но это уже именно психологические факторы, которые становятся частью снежного кома депрессии.
Говоря о психологических мероприятиях, необходимых, чтобы не впасть в депрессию, следует сказать о значимости формирования мировоззренческого «антидепрессивного» фундамента. Ведь «Я-концепция», или отношение к себе, может быть депрессогенным: «Я плохой, «Я ничтожество», «Я неудачник», «Я лузер и изгой». Эти установки человек пытается так или иначе скомпенсировать. Часто можно наблюдать варианты гиперкомпенсации, когда он старается доказать окружающим, что хороший. При этом человек не устраняет причину проблем в своей «я-концепции». У него действуют исключительно способы компенсации — достижения, которыми он пытается уменьшить давление внутреннего негативного представления о самом себе, но это не помогает. Человек может стать чемпионом мира, миллиардером, премьер-министром и все равно испытывать колоссальную депрессию, гнет ядра личности, внутренней «я-концепции». И если ее не осознать, перестроить ее будет очень сложно.
В этом отношении психотерапия прежде всего построена на прояснении, осознании и анализе того, во что человек верит. Мировоззренческий фундамент хотя и формируется всю жизнь, но может быть изменен в любой момент. Правда, с каждым новым годом делать это сложнее, потому что любое верование и навык постепенно превращается в мастерство, жесткую убежденность. Тем не менее это реально в любом возрасте. Поэтому профилактика депрессии с психологической стороны — главным образом мировоззренческая, а в некоторых случаях — философская работа над собой.
В этой связи не будет лишним напомнить, что когнитивно-поведенческая психотерапия основана на теориях научения и предположении и что в основе психологических проблем человека лежат ошибки мышления, когнитивные искажения. Терапия ориентирована на изменение дисфункциональных автоматических мыслей и предубеждений человека, влияющих на его восприятие жизни. В ходе когнитивной психотерапии он учится решать накопившиеся проблемы и находить выход из ситуаций, прежде казавшихся непреодолимыми. Переосмысливает собственную систему верований и отношений, свое мировоззрение, корректирует мышление и закрепляет коррективы системой тренировок — поведенческих экспериментов, упражнений и заданий.