Интересно, что другие пациенты больницы, люди с психическими заболеваниями, были в состоянии правильно идентифицировать их как самозванцев. В первых трех случаях госпитализации 35 из 118 пациентов высказали подозрение, что псевдопациенты были вменяемыми, причем некоторые предположили, что пациенты были исследователями или журналистами, исследующими больницу. В больничных записях указывалось, что персонал интерпретировал большую часть поведения псевдопациентов с точки зрения психического заболевания. Ведь никто из участников не делал свои записи тайно. После того как одна медсестра заметила это, она вписала этот факт в его медицинскую карту с пометкой «графомания» – патологическое поведение, возможное при шизофрении. Обычные биографии исследователей были переписаны в больничных записях в соответствии с тем, что ожидалось от шизофреников тогдашними доминирующими теориями причин шизофрении.
По оговоренным условиям эксперимента предполагалось, что наши исследователи выйдут из больниц самостоятельно, перестав проявлять симптоматику. А они перестали говорить о голосах в первый же день. Заявив медработникам, что они хотят выйти, псевдопациенты, конечно же, не вышли. Один из этих пациентов спросил у лечащего врача, зашедшего на осмотр: «Здравствуйте, доктор, когда будет назначена комиссия по вопросам моего состояния и выписки?» Ответ был неутешительный: «И вам доброе утро, как чувствуете себя сегодня?» По словам исследователя, после этого доктор вышел из палаты. Кстати, интересно, что контакт с лечащими врачами каждого пациента длился в среднем шесть минут в день. Медработники также общались с ними крайне мало. Обычно они проводили время в общих коридорах вместе с больными не более 11 % от всей смены. Все остальное время они находились в застекленных боксах, находящихся на этажах.
Работники больниц могли позволить себе рыться в вещах пациентов, не разговаривать с ними и не отвечать на вопросы. Исследователи сообщали, что, хотя персонал, казалось бы, действовал из лучших побуждений, они в целом объективировали, не относились к пацинтам как к живым людям с собственными желаниями и потребностями и дегуманизировали всех пациентов, часто подробно обсуждая вопросы в их присутствии, как будто их там не было, и избегая прямого взаимодействия с пациентами, за исключением строго необходимых для выполнения официальных обязанностей.
Розенхан и его супер-команда говорили о серьезном вторжении в частную жизнь и скуке во время госпитализации. Они отмечали, что медицинские работники по своему желанию могли присутствовать во время посещения пациентами туалетных комнат. Они дозволяли себе бесцеремонно стоять у них над душой, дверей в туалетах не было. Некоторые из них были склонны к физическому насилию и нецензурной лексике, пока их не видели другие работники. «Вставай, живее давай!» – было сказано одному из реальных пациентов в присутствии исследователя, когда первый отказался просыпаться и вставать на прием лекарств. Медикаменты раздавались всем пациентам без исключения. Псевдопациентам было поставлено условие: они выйдут из больницы только в том случае, если признают свое психическое заболевание и начнут принимать антипсихотические препараты, которые они спускали в унитаз. Никто из сотрудников не сообщил, что псевдопациенты спускали свои лекарства в туалеты. А ведь реальные пациенты тоже так делали.
Все это было похоже на страшный сон. Изоляция, полное отключение от мира, отсутствие свежего воздуха, отдыха, когда это необходимо всем. Поведение, которое стимулируется окружающей средой, обычно неправильно интерпретируется как черта, связанная с расстройством пациента. Особенно если эта среда – психиатрическая больница. Например, одна добрая медсестра встретила псевдопациента, расхаживающего по длинному коридору больницы, и спросила: «Нервничаете, мистер …?» – «Нет, просто скучно», – сказал он. После этого она записала в карту: нервное состояние, непринятие собственных эмоций, маниакальные навязчивые движения. Один врач сказал своим студентам во время практических занятий в больнице, что группа скучающих пациентов, ожидающих у входа в кафетерий ланча, страдает психическим симптомом «оральной фиксации». Но ведь в больнице просто нечем было заняться, кроме еды.
Вернемся к вопросу о признании собственной болезни. Именно это и должны были сделать испытуемые, повесив на свою будущую судьбу табличку «психически нездоровый». Психиатрический ярлык имеет свою собственную жизнь и влияние. После того как было сформировано впечатление, что пациент является шизофреником, предполагается, что он останется шизофреником навсегда. Когда пройдет достаточное количество времени, в течение которого у пациента не проявляются признаки болезни, он считается находящимся в ремиссии и доступным для более интенсивного и глубокого лечения. Но ярлык в итоге живет с человеком и во время приема препаратов, и во сне, и тогда, когда он чувствует себя совершенно здоровым.
У врачей есть смутное ожидание того, что он опять начнет вести себя как шизофреник. А ведь такие ярлыки, дарованные специалистами в области психического здоровья, имеют такое же влияние на пациента, как родственники или друзья. Никого не должно удивлять, что диагноз начинает действовать, словно самореализующееся пророчество. В конце концов, пациент сам соглашается с диагнозом и со всеми его последствиями. Он теряет надежду, ожидания, смыслы, а его поведение становится соответствующим.
Но группа Розенхана, да и сам Розенхан, вышли из больницы. Учреждения были вынуждены освободить их, поскольку был нанят адвокат для вызова экстренных служб. А когда стало ясно, что псевдопациенты не будут добровольно освобождены в кратчайшие сроки, были приняты соответствующие меры.
Шок и негодование врачей были неописуемы. Все ужасно разгневались и потребовали от Дэвида объяснений или признания в том, что эксперимент был подстроен. Но оказалось, что Розенхан не так прост. Им было проведено еще одно исследование, в котором он использовал хорошо известную научно-исследовательскую и академическую базу, больницу, сотрудники которой слышали о результатах первоначального исследования, но утверждали, что подобные ошибки не могут быть совершены в их учреждении.
Розенхан договорился с ними, что в течение трех месяцев один или несколько псевдопациентов попытаются получить доступ к лечению в больнице и персонал будет оценивать каждого входящего пациента относительно вероятности того, что он или она могли оказаться самозванцами. Из 193 пациентов, принятых за эти три месяца, 41 был признан самозванцам, а еще 42 подозревались во лжи. На самом деле Розенхан не посылал никаких псевдопациентов. Все пациенты, которых сотрудники больницы подозревали в самозванстве, были обычными пациентами. Это привело Розенхана к выводу, что «любой диагностический процесс, который слишком легко поддается массовым ошибкам такого рода, не может быть признан надежным».
Как же защищались врачи и специалисты-психиатры? На самом деле они защищаются до сих пор. После публикаций Розенхана психиатр Роберт Спитцер в 1975 году цитировал Сеймура С. Кети, критикуя исследование Розенхана:
«Если бы я выпил литр крови и, не рассказывая об этом, пришел в приемный покой любой больницы с кровавой рвотой, то поведение персонала было бы вполне предсказуемым. Они поставили бы мне кровоточащую язву желудка и лечили бы меня от нее, и я сомневаюсь, что смог бы убедительно доказать, что медицинская наука не знает, как диагностировать это заболевание». Кети также утверждал, что психиатры не обязательно должны предполагать, что пациент притворяется в том, что он болен. В перечень задач врача-психиатра входит умение отличать здорового от больного, а не подозревать больного в том, что он врет. Поэтому исследование «не было правдивым».
Розенхан называл это «эффектом экспериментатора» или «предвзятостью ожидания». Определенные факторы указывали на проблемы, которые он обнаружил, а не на проблему в своей методологии. Другие писали, что компетентный психиатр или психолог смогут знать о возможности преходящих симптомов и будут готовы рассмотреть другие пути для обозначения быстрого протекания заболевания, избегая диагностировать пожизненное органическое психическое заболевание, признание которого от пациента врачами было получено практически насильно.
Что же было дальше?
Эксперимент ускорил процесс проведения реформы для психиатрических учреждений и повторную диагностику как можно большего числа психически больных. В 1988 году психологи Лоринг и Пауэлл дали 290 психиатрам расшифровку интервью пациента и сказали половине из них, что пациент был чернокожим, а другой половине – что цвет его кожи светлый. Они пришли к выводу что психиатры, похоже, приписывают насилие, подозрительность и опасность чернокожим пациентам, хотя материал для исследования был абсолютно одинаковым.
В 2004 году психолог и писатель Лорен Слейтер заявила, что провела эксперимент, очень похожий на эксперимент Розенхана, написав впоследствии книгу «Открывая шкатулку Скиннера». Слейтер писала, что она самостоятельно обращалась в девять психиатрических учреждений со слуховыми галлюцинациями, в результате чего ей практически каждый раз ставили диагноз «психотическя депрессия». Однако когда ей предложили представить доказательства того, что она действительно проводила свой эксперимент, она не смогла этого сделать.
В 2008 году программа Horizon science Би-би-си провела похожий эксперимент, вдохновившись исследованием Розенхана, с двумя эпизодами под названием «Насколько ты сумасшедший?». В эксперименте участвовали десять человек: пять с ранее диагностированными психическими расстройствами и пять без какого-либо диагноза. Они наблюдались тремя экспертами в области диагностики психического здоровья. Задача экспертов состояла в том, чтобы идентифицировать пятерых с проблемами психического здоровья исключительно по их поведению, не разговаривая с испытуемыми и не изучая ничего из их истории. Эксперты правильно поставили диагноз двум из десяти пациентов, неверно диагностировали одного пациента и неверно идентифицировали двух здоровых пациентов, которые якобы имели проблемы и искажения психического здоровья. Однако, в отличие от других экспериментов, перечисленных в этой главе, целью этого исследования была не критика диагностического процесса, а сведение к минимуму навешивания ярлыков на бывших больных. В том числе возможность организации процесса для снятия диагноза.
Он был направлен на то, чтобы проиллюстрировать, что люди с предыдущим диагнозом психического заболевания могут жить нормальной жизнью со своими проблемами со здоровьем, не очевидными для окружающих их людей. В 2009 году журнал The New York Times сообщил о практике использования специально подготовленных псевдопациентов для исследования работы одной из психиатрических больниц в Нидерландах. Особенность проекта заключалась в том, что он носил официальный характер: врачей клиники заранее предупредили о возможности такого исследования, псевдопациенты имели на себе видеокамеры и микрофоны, передающие данные в «центр управления».
Специально обученные псевдопациенты стали частыми гостями психиатрических больниц в Нидерландах. Об этом в 2009 году сообщили The New York Times и рассказали о том, как проходят подобные проверки. Но много вопросов вызвал тот факт, что врачи заранее знали о приходе подготовленных, увешанных камерами и микрофонами гостей. Настолько открытая работа пробуждает сомнения в чистоте результатов и эффективности такого исследования. Спустя год после выхода статьи стало известно о том, что программа будет расширена и внимание проверяющих обрушится еще на пять клиник. Все реагировали на эту новость по-разному. Джеймс Сабин, специалист по медицинской этике и профессор медицины из Гарварда, пояснил, что это поможет врачам встать на место пациентов. Мелисса Миллер, социальный работник, пояснила, что в структуре здравоохранения и так слишком много ограничений, так что не следует вторгаться в хрупкие отношения между врачом и пациентом. С этим можно согласиться, но остается большой вопрос – действительно ли эти отношения существуют?
Литература: