Следующие авторы обращали внимание на различные аспекты проявления скорби в конце анализа. Например, Анна Рaйх (Reich, 1950) наблюдала, что окончание анализа содержит двойной процесс утраты для анализанда: потерю инфантильных объектов переноса и потерю аналитика, как реального лица, вследствие природы психоаналитического процесса, его длительности и интимности. Поэтому необходимо определить дату окончания психоанализа за несколько месяцев вперед, чтобы иметь возможность проработать эти аспекты скорби/печали.
Способность переносить одиночество является другим важным аспектом окончания анализа. Андре Грин (Green, 1975), оригинально применяя идею Винникотта в отношении целей анализа, выразил это в одном из своих типичных запоминающихся высказываний: «Возможно, единственной целью психоанализа является выработка у анализанда способности быть в одиночестве (в присутствии аналитика)» (p. 17).
Для Мелани Кляйн существует прямая корреляция между инфантильной депрессивной позицией, от которой зависит психическая организация, и окончанием психоанализа. Она полагает, что инфантильная депрессивная позиция преимущественно организована вокруг переживания утраты при отлучении от груди и окончание психоанализа представляет воспроизведение отлучения от груди. В статье «Критерии окончания психоанализа» Кляйн (Klein, 1950) утверждает, что удовлетворительное развитие анализа приводит к ситуации переживания скорби/печали, которая реактивирует все другие случаи переживания скорби в жизни анализанда, начиная с прототипического процесса горевания в связи с отлучением от груди.
Сигал (Segal, 1988) в статье об окончании психоанализа отмечает, что приближение окончания часто вызывает эффект пробуждения старых тревог и защит, хотя не обязательно ведет к возврату симптомов. Она приводит пример пациента, особенно чувствительного к сепарациям во время анализа. В финальной фазе этот пациент столкнулся с чрезвычайно болезненной для него задачей проработки не только раздельности, но и сепарации с аналитиком (p. 167), а также c сопровождающими их тревогами и депрессией. За несколько недель до окончания анализа вновь возникли наиболее примитивные тревоги, и пациент стал навязчиво думать о смерти и чувствовать, что если существует смерть, то жизнь не стоит того, чтобы жить. Ханна Сигал спрашивает, готов ли к окончанию психоанализа пациент, который сопротивляется приближению окончания посредством таких тревог. Она считает, что в данном случае решение было правильным, поскольку критерий окончания анализа, по ее мнению, – это не выход на поверхность тревог и симптомов, но психическая подвижность, которая дает возможность контейнировать тревоги, даже примитивные, в снах, фантазиях и аналитических сессиях.
Я могу сказать вполне определенно: критерий окончания анализа, в моем понимании, – это значительный сдвиг от параноидно-шизоидной позиции, с преобладанием расщепления, проективной идентификации и фрагментации, к депрессивной позиции, с улучшением способности устанавливать отношения с внутренними и внешними объектами (Segal, 1988, p. 173).
В депрессивной позиции анализанд должен будет справляться с отдельностью, конфликтами и интеграцией ненависти. Он должен будет вынести утрату и тревогу, интернализировать хороший опыт, чтобы восстановить хорошие внутренние объекты, так же как и психоаналитическую функцию самосознания, – так, чтобы учиться на собственном опыте. Другой частью проработки является принятие перспективы собственной смерти. Депрессивная позиция никогда не может окончательно разрешиться и колебания существуют всю жизнь; основным критерием для Ханны Сигал является степень подвижности и серьезность возникающих психических расстройств.
Критерии окончания
Многие аналитики рассматривают трансформации сепарационной тревоги на протяжении курса лечения как один из важнейших клинических критериев развития анализанда в отношении окончания анализа. Действительно, трудно определить момент, когда можно считать цели достигнутыми, а анализ – заканчивающимся. Было много разногласий по этому поводу, и разница мнений показывает, насколько трудно определить соответствующие критерии для окончания психоанализа (см. библиографию Файрстайн (Firestein, 1980). Можно вспомнить результаты опроса членов Британского общества, проведенного Гловером перед Второй мировой войной: он интересовался личным мнением каждого из них по поводу критериев окончания анализа и в заключение сделал вывод, что ни один критерий в действительности не отличался от других и момент окончания лечения определялся
Рикман (Rickman, 1950) придерживался мнения о том, что невозможно рассматривать отдельно индивидуальные критерии окончания анализа, что следует принимать во внимание сочетание критериев, которые в совокупности указывали бы на «момент необратимости», после которого анализанд сможет переносить фрустрации без регрессии к психической дезинтеграции. Рикман упоминает следующие составные факторы: (1) способность помнить прошлое и настоящее, избавиться от инфантильной амнезии и проработать эдипов комплекс; (2) способность к гетеросексуальному генитальному удовлетворению; (3) способность переносить либидинальные фрустрации и лишения без регрессивных защит или тревоги; (4) способность работать и переносить бездействие; (5) способность переносить свои агрессивные инстинкты и агрессивные инстинкты других без утраты объекта любви и без чувства вины; и (6) способность проработать скорбь/печаль.
Для Рикмана лучшим ключом к пониманию уровня интеграции, достигнутой анализандом в процессе лечения, являются переживания во время выходных и отпусков. Перерывы стимулируют возникновение трансферентных фантазий, и изменения в природе этих фантазий достоверно отражают изменения в объектных отношениях анализанда. По его мнению, определение «момента необратимости» такого рода не исключает участия клинической интуиции психоаналитика в определении времени окончания психоанализа.
Статья Рикмана о важности реакций анализанда на перерывы для оценки изменений на протяжении лечения проложила путь к глубинным исследованиям связи между сепарационной тревогой и аналитическим процессом. Либерман (Liberman, 1967), к примеру, считал изменения в содержании фантазий во время выходных важным индикатором того, насколько развивается анализанд. Мы уже упоминали исследование отношений между содержанием снов во время перерывов в анализе и трансферентных фантазий (Grinberg, 1981). Файрстайн (Firestein, 1980) подчеркивает важность оценки невроза переноса во время перерывов в анализе, особенно во время отпусков, чтобы оценить способность анализанда к автономии в отсутствии аналитика.
В случае оценки окончания анализа, а на самом деле – любой оценки аналитической встречи, я разделяю позицию Диаткина (Diatkine, 1988), который считал, что перенос настолько сложен, что не может быть превращен в некое нормальное состояние:
Чтобы оценить важность окончания анализа, оставив в стороне переживания утраты объекта, которое может возникнуть в связи с решением прекратить регулярные встречи, лучше не увлекаться чрезмерно абсолютной моделью психической автономности, соответствующей одному из определений нормальности, поскольку нормальность никогда не может быть понята (1988, p. 811).
Сепарационная тревога и анализ бесконечный
Хотя и анализанд, и аналитик могут завершить психоанализ, иногда психологические препятствия делают его бесконечным, и тогда возникает необходимость провести другой анализ для того, чтобы достичь удовлетворительного окончания, как показал Фрейд в «Анализе конечном и бесконечном» (Freud, 1937с). Я уверен, что чрезмерная сепарационная тревога в отношении заключительной сепарации от аналитика является важным фактором бесконечности среди различных препятствий к окончанию.
Приближение окончания анализа, как мы видели, может вызывать любые виды тревоги, связанной со страхом депрессивной боли и одиночества, в такой мере, что работа скорби/печали в переносе затрудняется, блокируя таким образом путь к новой фазе анализа, то есть к «самостоятельному продолжению». Психическая боль, которую Бежуа (Begoin, 1989) отделял от тревоги, поскольку она маскирует более глубоко спрятанную боль, так же может быть источником бесконечности, по его мнению, вследствие риска возникновения ядра террора, соответствующего угрозе психической смерти. Окончание анализа может также пробудить тревогу в отношении открытия правды о себе (Grinberg, 1980) или заставить анализанда отступить перед лицом прогресса – как при негативной терапевтической реакции, которая также может привести к преждевременному окончанию анализа.
При приближении окончания анализа аналитик должен быть готов к наиболее непредвиденным реакциям; для того, чтобы распознать и интерпретировать их, он должен использовать свой опыт и применять свою концепцию объектных отношений и переноса в качестве ориентира.
Я вспоминаю одного анализанда, который до последнего дня отрицал тот факт, что мы установили дату окончания наших встреч и собираемся расстаться. Однако ему удалось осознать это лишь тогда, когда у него начался процесс горевания в переносе. Это был типичный случай отрицания реальности и расщепления Эго, описанный Фрейдом (Freud, 1927е, 1940е [1938]); столкнувшись с невыносимой реальностью сепарации, Эго этого анализанда расщепилось на две части, одна из которых принимала реальность, а другая отрицала ее. Поскольку этот удовлетворительный анализ приближался к концу, я видел, что анализанд, казалось, смирился с предстоящим окончанием, но я смог заметить и то, что на самом деле он отрицает его. За несколько дней до установленной даты окончания анализа это отрицание проявилось со всей силой:
До сегодняшнего дня я всегда думал, что вы установили дату окончания анализа только для того, чтобы проверить меня, что вы в действительности сами не верите в это и что с вашей стороны это была плохая шутка; я представлял, что в последнюю минуту вы отмените эту дату… Только сегодня я понял, что все было по-настоящему.
Мы расстались несколько дней спустя, но поскольку мы говорили об этом почти одиннадцать часов, нам удалось устранить это расщепление и отрицание, которые использовались как повторение прежних защитных механизмов, реактивированных в конце анализа.