У меня было несколько анализандов, основные симптомы которых были связаны с сепарационной тревогой. Эти симптомы до такой степени вторгались в аналитический процесс, что вытесняли другие трансферентные конфликты на задний план. Хотя все эти проявления можно было объяснить одним и тем же механизмом, я не думаю, что их можно рассматривать как самостоятельную психопатологическую организацию – их, самое большее, можно расценивать в качестве синдрома.
Некоторые анализанды проявляют столь интенсивную сепарационную тревогу, что аналитик может лишь гадать о том, насколько можно контейнировать и глубоко проработать эти симптомы в аналитическом сеттинге. Мой опыт показывает, что невозможно вывести корреляцию между интенсивностью этого типа тревоги и прогнозом для анализанда. Я обнаружил, что наиболее шумные и эффектные проявления не означают менее благоприятного прогноза и не доказывают меньшую анализабельность.
Негативная терапевтическая реакция и сепарационная тревога
Приступы негативной терапевтической реакции могут приписываться ряду различных факторов. Среди них сепарационная тревога является самой главной, как считают многие современные авторы, хотя и принадлежащие к разным теоретическим направлениям.
Важность сепарационной тревоги – в смысле тревоги дифференциации, – которая является источником негативной терапевтической реакции, подчеркивалась аналитиками разных школ в 1979 году в Лондоне, на конференции Европейской психоаналитической федерации, посвященной этому вопросу. Хотя каждый выступающий использовал разные аргументы для того, чтобы объяснить необходимость быть вместе с объектом и не отделяться от него, их клинические выводы не сильно отличались. Например, у Понталиса (Pontalis, 1981) негативная терапевтическая реакция является способом предупреждения развития союза с аналитиком: «Разрыв с аналитиком является способом удержания его, и это не то же, что сепарация от него». Бежуа и Бежуа (Begoin, Begoin, 1981) показали, что негативные терапевтические реакции могут различаться в соответствии с природой превалирующей тревоги. Кроме того, в случае, когда преобладает зависть, они полагают, что имеет место негативная терапевтическая реакция, основанная на катастрофической сепарационной тревоге, связанной с адгезивной идентификацией:
Эта тревога считается результатом переживания сепарации субъекта от объекта, который кажется ему недоступным и не отделимым от него, вследствие преобладания адгезивного стиля отношений, в которых физическое и психическое не воспринимается как отличное друг от друга (Begoin, Begoin, 1981).
Грюне (Grunert, 1981) считает, что общий знаменатель негативной терапевтической реакции лежит в процессе сепарации-индивидуации, описанном Малер с соавт. (Mahler, 1975), на которую он ссылается. По мнению Малер, негативная терапевтическая реакция является результатом проблемы отделения от диады мать-дитя, которая воспроизводится в переносе, но имеет не только негативное значение.
Другие авторы так же обращали внимание на важность сепарационной тревоги как фактора негативной терапевтической реакции. Например, Гаддини (Gaddini, 1982) считает, что тенденция к интеграции приводит к конфронтации с тревогой, вызванной признанием того факта, что объект отделен навсегда. Лиментани (Limentani, 1981) ссылается на катастрофические реакции, которые иногда наблюдаются у анализандов в конце анализа, что может быть отнесено к упорству фантазий слияния, которые доминировали в переносе, но не были проанализированы и вышли на передний план тогда, когда пациент внезапно осознал свою отдельность от аналитика.
Понятие негативной терапевтической реакции в настоящее время расширяется до такой степени, что зачастую трудно отграничить ее в клинической практике от других факторов, которые нарушают развитие аналитического процесса: к ним относятся негативный перенос, непреодолимое сопротивление, или терапевтический тупик. Расширение этого понятия, вероятно, приводит к путанице в оценке различных компонентов, содержащихся в определенной ситуации переноса.
В своей работе Мальдонадо (Maldonado, 1989) пытается провести различия между негативным переносом, негативной терапевтической реакцией и тупиковой ситуацией в связи с сепарационной тревогой. По его мнению, негативный перенос не прерывает аналитический диалог, и отношения с аналитиком остаются позитивными, даже когда анализанд проявляет негативное, враждебное отношение. Напротив, при негативной терапевтической реакции негативное отношение анализанда разрушает прежние позитивные элементы отношений коварным образом, под управлением компульсивного повторения. Согласно Мальдонадо, негативная терапевтическая реакция является особенно выраженной у некоторых пациентов, которые испытывают непреодолимые трудности при столкновении с сепарационной тревогой в связи с регулярными перерывами в аналитическом лечении. У этих пациентов опасность разрушения позитивных аспектов негативными возрастает с приближением окончания анализа. Мальдонадо считает, что бессознательный тайный сговор аналитика в контрпереносе более важен в тупиковой ситуации, чем при негативной терапевтической реакции.
Мой опыт показывает, что желание быть наедине с объектом и не отделяться от него часто приводит к негативной терапевтической реакции. У многих анализандов я наблюдал повторяющиеся отступления после того, как они продвигались вперед, поскольку, согласно материалу ассоциаций и сновидений, прогресс представлял невыносимые утрату и сепарацию. У некоторых анализандов бессознательное желание не расставаться с объектом проявлялось стойкими привязанностями к объектам или их заместителям, которые были особенно устойчивы к изменениям. У других анализандов страх, что продвижение в анализе может привести к неминуемой утрате объекта, связан с потребностью во всемогущем контроле и господстве над объектом, которое может найти выражение в соматическом заболевании или несчастном случае. Тогда, благодаря телесному повреждению, анализанд, будучи во власти инстинкта смерти и инстинктивного слияния, в расщепленной части своего Эго бессознательно продолжает быть наедине с объектом и не отделяться от него, что я описал в статье, посвященной субъекту (J‑M. Quinodoz, 1989с).
Проблема инфантильной психической травмы
Анализанд, страдающий от чрезмерной сепарационной тревоги, часто рассказывает о реальных событиях своей жизни – о разлуке с семьей в раннем детстве, о реальной утрате или утрате любви родителя или другого значимого лица, с которым он связывает тревогу. Мы слышим: «С тех пор, как он (или она) ушел, все у меня идет кувырком».
В анализе это событие может быть представлено анализандом разными способами. Он может говорить об этом в грубых формулировках, как о шоке, от которого он не может оправиться, который охватывает прошлое, настоящее и будущее и парализует его способность мыслить. Одним словом, анализанд представляет себя в чистом виде жертвой травмы, в которой невозможно отделить фантазии от реальности: «Если мне плохо, так это потому, что мой муж (жена или другой значимый человек) бросил меня… Это потому, что родители оставили меня, когда мне было пять лет. или это связано со смертью того-то». В некоторых случаях анализанд не может даже выразить свои чувства брошенности словами и связать их с сепарацией, или утратой любимого человека, или решающим моментом в жизни. Он может выразить это только на инфра-вербальном уровне, отыгрывая свои чувства в настоящем в переносе через воспроизведение ситуации, уже пережитой в прошлом: например, анализанд может производить бессознательные действия, посредством которых он может заставить аналитика покинуть его в настоящем и почувствовать себя покинутым, так же как в прошлом он чувствовал себя покинутым родителями.
В этих случаях анализанды часто прибегают к механизму проективной идентификации, оставляя аналитика или повторяя случаи отыгрывания вовне (acting out), в которых аналитик может чувствовать себя брошенным, в то время как анализанд идентифицируется с бросающим лицом (анализанд приходит позже, часто отсутствует или молчит во время сессии, что так же может быть формой отсутствия). В других случаях анализанд может лучше контейнировать тревогу; тогда он способен выражать словами свои страдания, связанные со страхом сепарации, и лучше разграничить настоящее и прошлое, внешнее и внутреннее без ощущения всепоглощающей тревоги. Травматическое событие может быть забыто как сознательное воспоминание и может отыгрываться в молчании, чтобы затем всплыть в памяти в течение анализа.
Такие травмы создают в анализе проблему взаимоотношений между внешней реальностью и внутренней психической реальностью; при столкновении с ними нам бывает трудно определить, что относится к реальности, а что является фантазией. Как мы знаем, точка зрения Фрейда по этому центральному вопросу изменилась. Его первоначальная точка зрения была основана на механистической причинности, появление истерических симптомов во взрослой жизни приписывалось реальным событиям в детстве – обычно соблазнению. Позднее, осознав, что сцена соблазнения, о которой говорят пациенты, часто является воображаемой и не всегда реальной, он пришел к более полной и сложной концепции взаимоотношений между внешней и психической реальностью и между настоящим и прошлым. Эта психоаналитическая концепция принимает во внимание «травматическую ситуацию» во всей полноте, в которой превалируют фантазии (Freud, 1926d).
Обобщая сегодняшнюю психоаналитическую позицию относительно травмы, можно сказать: то, что относится к соблазнению, в равной мере относится и к травматической ситуации сепарации. Так же, как в случаях воображаемого соблазнения (память о сцене, которая, как он уверен, была на самом деле, но которая в действительности существует только в воображении анализанда, бывают случаи, где оставление, о котором говорят анализанды, не соответствует реальности на уровне фактических событий.
Ощущение покинутости относится к воображаемой сцене, принадлежащей психической реальности, или реальной сцене, которая сама по себе является незначительной, но становится впоследствии травматической в силу спроецированных на нее фантазий. Однако существуют, конечно, случаи, в которых реальное оставление не вызывает сомнений, но в конечном счете даже в этом случае всегда есть элемент фантазии, который имеет решающее значение в том, чтобы реальный опыт стал «травматическим» или наоборот. Расширенная концепция инфантильной психической травмы, включающая реальный опыт и фантазии, отводит центральную роль психической жизни и фантазиям. Это можно наблюдать, к примеру, у детей, изолированных в больнице: некоторые проявляют более или менее выраженную регрессию в результате разлуки с семейным окружением, в то время как другие способны переносить разлуку; это вызывает вопрос о влиянии филогенетического фактора, как было отмечено Гийомен (Guillaumin, 1989). Сиротство иногда может быть экзистенциальным стимулом (Rentschnick, 1975).
К сказанному следует добавить, что не существует травматической ситуации, в которой не были бы задействованы объекты и объектные отношения, и что тенденция к повторению травмы влечет за собой отношения идентификации с объектом утраты (Andreoli, 1989). Как определяет Баранже с соавт. (Baranger, 1988):
Вызывающий тревогу объект, в силу его внутреннего или внешнего присутствия, его гиперприсутствия, субъективно всегда присутствует, так что всегда возможно приписать травму тому, кому не удалось сделать то, что должно было быть сделано, или кто сделал то, что не должно было быть сделано (1988, p. 123).