У Нелли был такой третий брак. Они познакомились на сайте знакомств, и мужчина пригласил Нелли на свидание, после которого пропал на три месяца. Потом появился и сразу предложил съехаться, через месяц позвал замуж. Нелли вспоминает, что вопрос о том, выйдет ли она за него, был последним вопросом, который он ей задал. После ее «да» этот мужчина посадил ее в машину и повез сначала в ЗАГС, где их расписали через час, потом в магазин, в котором накупил ей одежды (от трусов до шляпок, говорит Нелли), которая ему нравилась. Он продал ее квартиру («Зачем тебе собственность, ты теперь со мной, и ты ни в чем не будешь нуждаться»), убедив отдать деньги ее брату и матери, запретил работать, настоял на том, чтобы она много занималась спортом, учила вот этот язык, а не этот, ела вот такую еду, говорила вот такие вещи, на публичных мероприятиях вела себя вот таким образом. У Нелли в этом браке быстро развились тяжелые мигрени и болезнь Крона, которые требовали заграничного лечения и благодаря которым Нелли иногда могла отдохнуть от своей кукольной роли. Когда ее муж пристрелил собаку, которая мешала ему спать по утрам (а под кроватью у него всегда лежало ружье), Нелли убежала, а он нанял человека, который вступил с ней в отношения с целью узнать, будет ли она предпринимать какие-то действия для того, чтобы претендовать на часть его имущества. В случае, если бы Нелли хотела денег, машин или недвижимости, Нелли нужно было убить. Она подписала отказ от претензий, не зная этого, но интуитивно ощущая серьезную угрозу, нависшую над ней. Ее страх был так велик, что она продолжала оглядываться на улице, скрывать свое место жительства и утаивать от общих знакомых рождение сына (спустя несколько лет и от другого человека, но при разводе ее яростный муж сказал: «Я не позволю тебе чувствовать себя счастливой, я все у тебя отниму, попробуй только снова выйти замуж или родить») вплоть до его смерти.
Отыгрывание вовне – это такой механизм защиты, при котором чувство, появляющееся изнутри, приписывается происходящему вовне при помощи создания такой внешней ситуации, которая как бы объясняет возникающее чувство. Для психопата такое поведение свойственно в тех случаях, когда он испытывает страх и тревогу и нуждается в снятии этого напряжения, в том, чтобы перестать чувствовать себя жертвенным и пассивным и начать чувствовать себя активным, имеющим контроль, инициирующим события. Когда психопат чувствует себя уязвимым, он идет совершать насилие, чтобы не прикасаться к этому чувству, пугает, вместо того чтобы быть напуганным, уничтожает, вместо того чтобы проживать свое разрушение. Описания чувств здесь использованы несколько преждевременно: суть отыгрывания вовне заключается как раз в том, чтобы не испытывать неприятных эмоций, а мгновенно заменить их на другие (страх на триумф, тревогу на контроль). В терапии психопатов увеличение (возникновение) пробела, паузы между чувством и реакцией является существенным достижением терапевта, которое способно добавить антисоциальной личности самоконтроля – а значит, сделать ее более безопасной для окружающих (похожую работу терапевт выполняет с параноидной личностью, обучая ее здоровым способам регуляции ее гневных аффектов). Самой антисоциальной личностью такое достижение также воспринимается с удовольствием: контроль за своими реакциями позволяет ей нести меньше последствий за свое поведение и тем подкрепляет ее чувство всемогущества и безнаказанности.
Самым заметным для окружающих в психопатах является то, что можно назвать отсутствием совести. Нарушения привязанности, возникшие рано и носящие глобальный характер, не дают никакого опыта любви, эмоциональной связи, заботы и теплоты, без которых невозможно развитие гуманистической системы ценностей. Совесть является, по сути, способностью учитывать интересы других людей. Так как никто и никогда не учитывал интересы психопата – то разумеется, что и он делать этого не умеет.
Для диагностирования диссоциального расстройства личности (в этом варианте термин используется в психиатрии) необходимо соответствие следующим диагностическим критериям, приведенным в DSM-5: «неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющаяся в систематическом их нарушении, приводящем к арестам», «лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов или обмане окружающих с целью извлечения выгоды», «импульсивность или неспособность планировать заранее», «раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других физических столкновениях», «рискованность без учета безопасности для себя и окружающих», «последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности выдерживать определенный режим работы или выполнять финансовые обязательства», «отсутствие сожалений, проявляющееся в безразличном отношении к причинению вреда другим, дурном обращении с другими или воровстве у других людей».
Психотерапия психопатии сосредотачивается на умении контролировать импульсы и осознавать последствия, причем не нравственные, а конкретные. Взывание к совести не имеет смысла: невозможно пользоваться тем, чего не существует, но возможно научиться лучше понимать окружающий мир и собственное устройство. Жесткие границы терапевта, постоянство и непреклонность его требований (например, требований об оплате), его собственный мир с самим собой постепенно могут сделать фигуру терапевта чем-то вроде образца, который как будто такой же, как и сам психопат, но более успешный. Как минимум терапевт не сидит в тюрьме. Такой терапевт может выглядеть для человека с антисоциальным расстройством личности высокоорганизованным психопатом, который смог взять под контроль разрушительность своих импульсов и через это изобрел новый, более эффективный в смысле ресурсов способ манипулирования окружающим миром. Повторяющиеся указания на последствия психопатического поведения, а также настойчивые интерпретации психологических защит со временем могут «дорастить» примитивную, управляемую агрессией и поисками удовольствия личность до более зрелой (более организованной). Эту работу можно сделать в психоаналитическом подходе. В российских реалиях психопаты к терапии не обязываются и потому к этой работе не обращаются, что очевидно из описания структуры их характера. Так же дело обстоит с саморегуляцией и самопомощью: ни потребности в ней, ни необходимости контролировать себя и изменять свой характер психопат не испытывает, поскольку субъективно от своей психики не страдает.
Для регуляции импульсивности поведения могут использоваться нормотимики и седативные нейролептики.
Есть опыт того, что при развитии психопатической личности в сторону большей зрелости и здоровья у них случаются тяжелые и продолжительные депрессии, которые связаны с осознанием других людей как отдельных личностей, не подчиняющихся их контролю.
Терапия партнеров психопатических личностей идентична терапии созависимых личностей, которые будут описаны в следующей главе о других невротических симптомах.
Ни Кернберг, ни Мак-Вильямс не выделяют пограничное расстройство личности в отдельную категорию. Однако этот диагноз, который существует и в МКБ-10, и в DSM-5, отражает их взгляды на пограничный уровень функционирования, выделяя общие для всех типов личности черты. Можно сказать, что пограничное расстройство личности – это расстройство личности как таковое, тяжелый вариант чувствительной, эмоционально неустойчивой психики, которая не сформировалась до уровня достаточной для полноценного функционирования целостности. В пограничном расстройстве можно найти черты всех типов личности, рассмотренных выше, однако они не являются главными в клинической картине. Проявление видимых нарциссических, истероидных, мазохистических или маниакально-депрессивных черт может говорить об улучшении функционирования, когда из внутреннего психического хаоса рождается какой-то цельный образ.
В пограничном расстройстве личности ведущими нарушениями будут серьезная эмоциональная боль и экстремальные способы ее облегчения, а также неразвитая, диффузная идентичность, которая требует присоединения к другому для ощущения большей целостности и создает специфическую для пограничников динамику отчаянной нужды в отношениях (при серьезных трудностях в том, чтобы выстраивать долгие отношения, поскольку они у пограничника вызывают эмоциональную боль, как и все на свете).
Причины настолько интенсивной эмоциональной боли не совсем понятны. Существуют указания на физиологические (генетические), социальные и семейные, травматические причины развития пограничного расстройства. Если в семье есть человек с ПРЛ (пограничным расстройством личности), то вероятность формирования ребенка как «пограничника» увеличивается в разы. Некоторые структуры их мозга, связанные с восприятием интенсивности эмоциональной боли и ее регуляцией, работают у «пограничников» по-другому. Травмы, связанные с сексуальным насилием и пренебрежением, часто встречаются в историях жизни пограничных людей, но не все люди с такими травмами становятся пограничными.
Так или иначе, пограничному человеку больно в ответ на самые незначительные стимулы. Приступ сильной боли может быть вызван внешним или внутренним событием: разговором, СМС, чужой фразой, собственной мыслью или воспоминанием, сном, даже если они довольно безобидны. Для окружающих эти реакции могут оказываться шокирующими, поскольку они могут быть чрезмерными, прямо противоположными ожидаемым или странными в смысле контекста происходящего.
Например, на своем дне рождения девушка может злиться на людей и отталкивать их потому, что считает себя обязанной их обслужить, а их слишком много, и это слишком сложно, и поэтому она может наговорить гадостей, а потом уйти с вечеринки плакать и ненавидеть себя. Или другая девушка может подраться в метро в ответ на случайный толчок в бок. Эта же девушка рассказала мне, как она злилась на женщину за соседним столиком в каком-то ресторане. Та смотрела на эту девушку и ее парня осуждающе, поскольку те лежали друг на друге в публичном месте. Тогда эта девушка поймала взгляд своей соседки, набрала полный рот еды и широко открыла нижнюю челюсть, позволив еде стекать с подбородка на одежду и скатерть. Женщина быстро собралась и ушла.
В области же более серьезных стимулов – конфликтов и недопониманий, потерь, бед, других трудностей – реакции человека с пограничным расстройством катастрофические. Простого удаления стимула, как в предыдущих примерах, для утоления боли и напряжения недостаточно, и «пограничник» использует экстремальные способы разрядки. Самыми популярными традиционно являются алкоголь и наркотики, опасное поведение, которое часто делает людей с пограничным расстройством жертвами насилия и самоповреждения.
Именно для пограничных людей максимально свойственна мимикрия под партнера, когда они начинают слушать ту же самую музыку, смотреть те же самые фильмы, более того – иметь те же самые цели и ценности, одинаково смотреть на мир и чувствовать одно и то же. Пограничный человек справедливо ощущает, как много в его жизни зависит от партнера: если этот партнер будет добрым – то и пограничник будет добрым и так далее.
Диффузная идентичность – это ощутимый недостаток представлений о себе, отсутствие целостной картины, в которой сочетались бы условно плохие и условно хорошие качества, расщепленность в восприятии себя и других на черное и белое. Эта расщепленность может достигать уровня диссоциации, когда идеализированный образ другого назавтра сменяется обесцениванием и демонизацией, притом что воспоминаний о вчерашнем дне как будто не остается и опереться на них нельзя. И наоборот, через несколько дней идеализация может вспыхнуть снова без учета чувств, которые поглощали человека за несколько дней до этого. Иногда расщепленность проявляется в удерживании идеализации ценой подавления другого своего психического материала, и тогда в поведении человека появляются, например, признаки агрессии, которые он игнорирует и за которые он не собирается отвечать. «Мягкое» насилие, появляющееся в таких случаях, может серьезно сбивать с толку партнера, который не понимает, обожают его или ненавидят.
При такой диссоциации пограничный человек и сам остается в неведении по поводу своей злости, ненависти, зависти и мстительности, действующих у него внутри. Его реальное поведение удивительным образом уклоняется от анализа, мотивы искажаются, концентрации, необходимой для осознания, не возникает. Самые разрушительные акты могут выглядеть для него актом не агрессии, но любви, страдания и желания сохранить эти отношения. Гуманизм собственных интерпретаций «пограничника» и его проявленная ненависть могут заставить его партнера серьезно сомневаться в себе: если в отношениях совершено зло и причинен вред, но мой возлюбленный искренне любит меня и не может быть источником зла, то тогда зло – это я.
Такие истории разворачиваются во время расставаний и могут очень смущать партнера, который больше не может выносить нестабильную эмоциональность и ограниченные ресурсы человека с пограничным расстройством личности и хочет уйти. Яму боли и паники, разрушительное страдание, в которое попадает при этом «пограничник», невозможно пережить спокойно. Например, когда я в юности расставалась со своей первой любовью, пограничным молодым поэтом, он демонстрировал мне самые разные формы самоуничтожения. Он пил, курил, пробовал принимать наркотики, пробовал заниматься сексом с какими-то странными партнершами, почти загремел в психиатрическую клинику, потому что в моем присутствии у него начинались судороги, похожие на эпилептический приступ. Я считала себя самым плохим человеком на свете, но выносить наши отношения больше не могла: в те годы я начала посвящать много времени учебе и развитию, что поднимало в нем боль и страх. Перед каждой моей поездкой на конференцию или при отказе пойти гулять, поскольку у меня есть научная работа (мы не жили вместе, и наши прогулки были основным способом провести время), у нас случался многочасовой разговор о том, что он нищий и всегда будет нищим, что я его брошу, когда вырасту, что он поэт, а я мещанка и так далее. Так что сил (и желания) возвращаться у меня не было, но мне после этого расставания пришлось много лет прожить с самоидентификацией чудовища – пока я не осознала, кому и сколько агрессии в этих отношениях и в разрыве принадлежало.
Возвращение в терапии способности проживать свои «плохие» чувства и качества серьезно улучшает ориентацию пограничного человека в мире и эмоционально укрепляет его. Когда расщепление уменьшается, уменьшается и напряжение, связанное с отношениями, поскольку они в меньшей степени будут обслуживать диффузное Я пограничного и в большей степени смогут стать контактом между двумя разными людьми.