– Нужно только достаточно долго идти[268].

Создание гериатрической службы в масштабах страны в рамках реализации положений «Стратегии» может быть отнесено к задачам прикладного характера с учетом административных, социально-политических, демографических, финансовых и юридических факторов. Мы считаем необходимым обратить внимание специалистов на важность научного сопровождения планируемой модернизации системы социально-медицинской помощи ГСП. К сожалению, часть администраторов, ответственных за реализацию положений государственной политики в сфере развития гериатрической помощи, считает возможным ограничить участие ученых-геронтологов, возложив на них задачу обоснования уже принятых административных решений. При таком подходе геронтология низводится до уровня прикладной науки. Приоритетной задачей геронтологии становится презентационная функция, а финансирование на исследования выделяется по остаточному принципу отдельным государственным структурам «под имя», но не под решение конкретных задач, актуальных для процесса создания гериатрической службы. Алгоритмы и методики, выбранные без научной поддержки и внедряемые в практику работы государственных учреждений, приобретают статус «научно обоснованных» и «инновационных».

В статье, посвященной данной проблеме, было подчеркнуто, что актуальной задачей является обеспечение научной координации и поддержка создания и развития системы гериатрической помощи в России, и предлагались конкретные меры по их реализации[269].

В декабре 2013 г. Геронтологическое общество при РАН было принято членом Национальной медицинской палаты (НМП). Этому важному событию предшествовало моё знакомство с Леонидом Михайловичем Рошалем, президентом НМП, легендарной личностью, проявившей себя в трагической истории с «Норд-Остом» и Бесланом, спасшего от закрытия «реформаторами» единственный в мире педиатрический институт в Санкт-Петербурге. Он живо интересовался деятельностью ГО РАН, состоянием геронтологии и гериатрии в России, расспрашивал о людях, создававших делом, а не словами систему оказания медико-социальной помощи пожилым. В Институт неотложной детской хирургии на встречу с Л. М. Рошалем меня привезла профессор С. Б. Маличенко, в то время возглавлявшая кафедру гериатрии и организации геронтологической помощи факультета повышения квалификации медицинских работников и Институт инновационно-образовательных программ в здравоохранении Российского университета дружбы народов (РУДН). Познакомились мы с ней на одной из многочисленных конференций по геронтологии. Затем С. Б. Маличенко пригласила меня выступить с докладом на конференции по программе «Глобальное здравоохранение, дипломатия и неинфекционные заболевания», реализуемой совместно с Global Health Program, the Graduate Institute Geneva (Женева, Швейцария), ВОЗ и Минздравом России для руководителей системы здравоохранения развивающихся регионов мира. Конференция состоялась весной 2015 года, была прекрасно организована и проходила на территории Центральной железнодорожной больницы, где базировалась ее кафедра. Глубокое и реалистичное понимание задач, стоящих перед российской геронтологией и гериатрией, возможностей и путей их решения, подкрепленное очень четким знанием существующих нормативных и регламентирующих документов, превосходной ориентацией в коридорах ведомств, принимающих решения, и всё это, помноженное на аналитический склад её ума, врожденную интеллигентность, прекрасное чувство юмора, стали основой, на которой возникло и развивается наше сотрудничество. Я узнал, что Светлана Борисовна была ученицей Л. Б. Лазебника, который был научным руководителем кандидатской и консультантом её докторской диссертаций, в течение многих лет заведовал кафедрами гериатрии и геронтологии в Московском медицинском стоматологическом институте и РМАПО, являлся главным внештатным специалистом по геронтологии Минздрава России, председателем межведомственного научного совета по геронтологии и гериатрии при РАМН и Минздраве России.

В тот период продолжалась «перестройка» всей системы оказания медицинской помощи населению, превратившая наше здравоохранение, основы которого были заложены Н. А. Семашко, в нечто монструозное, химеру страховой медицины, заимствованной в США, с надерганными извлечениями из структур, подходов, подсмотренных в различных странах, иногда разительно отличавшихся своим укладом от устоев отечественного здравоохранения. НМП в соответствии с федеральным законодательством осуществляет профессионально-общественную аккредитацию образовательных программ и общественную аккредитацию образовательных организаций, реализация которой возложена на профессионально-общественные организации медицинских работников по профилю медицинской специальности, входящей в ее состав.

Отечественная геронтология столкнулась впервые с этой задачей. Перед ГО РАН была поставлена цель сформировать корпус экспертов, соответствующих нормативным требованиям, для формирования качественной системы повышения квалификации и обеспечения единых методических принципов аккредитационной экспертизы образовательных программ в рамках непрерывного образования гериатров.

Более того, в рамках реализации распоряжения Правительства РФ от 31 марта 2014 года № 487р по поручению НМП Геронтологическому обществу нужно было разработать профессиональный стандарт врача-гериатра – документ неподъемный и безразмерный по своему объему и структуре. Команда, сформированная С. Б. Маличенко, включавшая сотрудников ее кафедры в РУДН, а также сотрудников Санкт-Петербургского городского медико-социального гериатрического центра, имевшего наибольший опыт в стране, без колебаний взялась за выполнение этой задачи. Нужно сказать, что для меня были непостижимыми четкость и организованность, с которой создавался этот грандиозный труд. Большой неожиданностью для нас, участвующих в проекте профессионального стандарта, оказалась новость, что параллельно в инициативном порядке разработкой этого же стандарта занимается другая команда, возглавляемая профессором О. Н. Ткачевой, вновь назначенной главным внештатным специалистом по гериатрии Минздрава России и сменившей В. Н. Шабалина на посту директора Российского геронтологического научно-клинического центра при РНИМУ им. Н. И. Пирогова и президента РАГГ.

Требования к разработке и утверждению проекта профессионального стандарта предусматривали проведение общественно-профессионального обсуждения документа экспертным сообществом с целью внесения изменений и дополнений в соответствии с замечаниями и предложениями, полученными в ходе обсуждения от специалистов по гериатрии и смежным дисциплинам. На этом поле столкнулись два подхода к оценке роли и задач, стоящих перед гериатрической службой, о которых я уже упоминал выше. Не буду описывать всех драматических коллизий вокруг этой ситуации, но благодаря огромному профессиональному опыту и безоговорочному авторитету и мудрости Леонида Михайловича Рошаля, а также стойкости и упорству в отстаивании своей позиции команды С. Б. Маличенко, удалось довести этот проект до благополучного завершения. Скажу только, проект профессионального стандарта «врач-гериатр», разработанный ГО РАН, принят для утверждения Министерством труда и социальной защиты РФ.

Осенью 2014 года кто-то из американских коллег прислал мне ссылку на статью под неожиданным названием «В. Н. Анисимов – русский оптимист долголетия»[270]. (Статью написал и разместил в своем блоге Aging matter известный американский геронтолог и журналист Джош Миттельдорф.) В статье автор сообщает, что в марте он готовил колонку, посвященную работам американского биолога С. Спиндлера (Stephen Spindler), изучающего факторы долголетия и средства, удлиняющие жизнь мышей. «Когда колонка была уже готова, – пишет Миттельдорф, – я подумал, что Стив слишком пессимистичен в своих выводах, поэтому следует также написать о его оппоненте – Владимире Анисимове – ветеране геронтологии, работающем в Институте онкологии имени Петрова в Санкт-Петербурге. Как и Стив, Владимир значительную часть своей жизни активно занимался поиском лекарств, увеличивающих продолжительность жизни. В. Н. Анисимов, безусловно, пример оптимиста». Здесь я перевел дух, потому что далее шел текст, очень похожий по стилю на представление к званию заслуженного деятеля науки Российской Федерации или «Отличника здравоохранения». Интересно, откуда Миттельдорфу известен этот чеканный стиль панегирика, ведь хотя по государственному устройству США представляют собой федерацию 50 штатов (государств), там нет звания «Заслуженный деятель науки США» или хотя бы «Отличник здравоохранения Северной Каролины». Но, признаюсь, читать его было приятно даже на английском языке. Из написанного Джошем я узнал, что являюсь «инноватором с глубокими знаниями в области биохимии, с публикациями как теоретического характера, так и имеющими практический аспект», что в моей лаборатории и под моим (надеюсь, мудрым) руководством были экспериментально проверены на соответствие истине различные гипотезы, касающиеся механизмов старения, включая генетические факторы долголетия у грызунов и мух (здесь, отметил для себя, Джош явно преувеличил).

Далее Д. Миттельдорф пишет, что многие его [то есть мои] работы опубликованы в престижных международных журналах [что чистая правда], результаты моих исследований хорошо известны широкой научной общественности и представлены в его блоге Aging Advic [за это большое спасибо], что я первый доказал способность метформина снижать смертность и риск рака у мышей, не страдающих диабетом, и он полностью согласен с моим предположением, что такой же эффект препарата будет наблюдаться у людей без диабета. Д. Миттельдорф также отметил как достижение мои находки, относящиеся к способности гормона эпифиза мелатонина, регулирующего наши циркадные ритмы, тормозить рост перевиваемых, индуцируемых различными канцерогенами и спонтанных опухолей у мышей и крыс и увеличивает продолжительность жизни лабораторных грызунов [что было, то было]. Прочитав, чтобы растянуть удовольствие, статью Миттельдорфа еще раз, я задумался над её заглавием – прав ли он, назвав меня оптимистом. Вспомнились определения пессимиста и оптимиста из известного анекдота: «Пессимист – это хорошо информированный оптимист, а оптимист – это хорошо инструктированный пессимист».

20 лет назад сложились эти не слишком оптимистичные строчки:

Сквозь лет воронку просыпаясь,Песчинки дней влекут на дно.Я, право, очень сомневаюсь,Что это изменить дано.

Не очень оптимистичны и написанные весной 2019 года последние главы этой книги… Здесь я хочу подчеркнуть, что следует чётко различать вывод, который делает исследователь на основании анализа последних достижений науки, и оценку состояния и способности современной науки ответить на поставленные перед ней вопросы.

За последние 100 лет геронтология накопила множество сведений о возрастных изменениях в самых разнообразных организмах (от дрожжей до человека), о механизмах старения на всех уровнях (организменном, системном, тканевом, клеточном и молекулярном). Происходящая на наших глазах технологическая революция в молекулярной биологии, расшифровка генома организмов, существенно различающихся по продолжительности жизни, открывают новые возможности как для изучения генетических основ долголетия, так и для разработки средств, предупреждающих преждевременное старение и улучшающих качество жизни пожилых людей. Казалось бы, столь значительный прогресс науки должен существенно приблизить нас к решению этой задачи. Однако мы все еще весьма далеки от заветной цели. В научных журналах идут дискуссии о различиях в старении per se и в изменениях организма, приводящих к возрастным патологиям, о правомерности использования полученных на лабораторных животных данных для понимания природы старения у человека. СМИ беспардонно навязывают всяческие эликсиры, чудодейственные программы и методы, гарантирующие достижение рекордного долголетия, массовыми тиражами выходят книги, содержащие рецепты омоложения и раскрывающие секреты вечной молодости.

В начале прошлого века наш соотечественник приват-доцент Императорского Петроградского университета зоолог Пётр Юльевич Шмидт в изданной в 1915 г. в серии «Знание для всех» брошюре «Борьба со старостью»[271] заметил, что весь ход культурного развития человечества представляет собою борьбу за жизнь, борьбу против смерти, а «разум – самое мощное орудие человека, с помощью которого человек одержал блестящую победу над окружающим миром». Он верил, что постепенно человек научится бороться с болезнями, подтачивающими жизнь и ведущими к смерти: «Быть может, далеко еще впереди, но все же виднеется конечное торжество – полное одоление болезней и создание здоровой жизни! Победа над смертью не может даться легко и быстро… Потребуются, быть может, еще века работы научной мысли, чтобы нанести удар страшному врагу». Насколько соответствуют этим прогнозам современные оценки ситуации? Располагает ли современная наука средствами профилактики преждевременного старения и увеличения продолжительности жизни?

Неисправимый оптимист и романтик из Кембриджа Обри Ди Грей настаивает на том, что уже родился человек, который проживет 150 лет[272]. Проведенные в США расчеты относительного риска смерти от разных причин у 77 782 медсестер в возрасте 30–55 лет за 24-летний период наблюдения позволили сделать вывод, что 55 % всех причин смерти, 44 % смертей от рака и 72 % – от сердечно-сосудистых заболеваний могут быть устранены при отказе от курения, при поддержании нормального веса тела, умеренной физической активности, соблюдении здоровой диеты, ограниченном потреблении алкоголя. Однако ожидаемое увеличение продолжительности жизни человека при устранении главных причин смерти оказывается довольно скромным (11 лет для сердечно-сосудистых заболеваний, 1,3 года для инсульта, 2,3 года для рака, 0,2–0,5 для сахарного диабета, инфекционных заболеваний и пневмонии[273].

В современной геронтологии уживаются и глубокая убежденность в существовании бессмертных организмов, и полное отрицание такой возможности. Популярно понятие «несущественного», или «пренебрежимого», старения, когда не меняется темп размножения после достижения половой зрелости, с возрастом нет заметных ухудшений физиологических функций или снижения устойчивости к заболеваниям, а также заметных изменений смертности[274]. К таким видам относят гренландского кита, гигантскую черепаху, камбалу, осетра, омара, моллюска жемчужницу, а также некоторые виды крупных островных птиц, растений и др.[275],[276] Большое внимание последнее время привлекают работы, посвященные исследованиям старения голого землекопа (Heterocephalus glaber). Этот социально высокоорганизованный и долгоживущий грызун размером с мышь обитает в засушливых регионах Северо-Восточной Африки, в лабиринтах подземных ходов, где живет до 28 лет. Утверждается, что у него не бывает рака, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, чрезвычайно высоки иммунитет к инфекциям и устойчивость к окислительному стрессу в течение всей жизни, а у самок с возрастом не выключается эстральный цикл[277]. Однако мнение о том, что вероятность смерти не меняется с возрастом, основывается на исследовании отдельных долгожителей, здоровье которых не отличается от здоровья молодых особей, прямых же данных о возрастных изменениях в смертности крайне мало или же их в принципе нельзя получить. Уже появились сообщения о регистрации случаев развития злокачественных новообразований у голых землекопов. Зоолог и геронтолог И. Ю. Попов считает, что у большинства обитающих в дикой природе животных проследить старение трудно и большая часть таксономических групп не изучена в этом отношении[278]. Вместе с тем есть все основания полагать, что по мере усиления отличий от простейшего предка растут и проявления старения. Вероятно, эта закономерность связана с тем, что в ходе эволюции у животных накапливались различные изменения, которые, накладываясь друг на друга, приводили к усложнению строения. Чинить сложную конструкцию труднее, чем простую, а поскольку по мере жизни в организме неизбежно происходят повреждения, устранять их становится труднее. Из этого следует, что «опыт» медленно стареющих примитивных животных нельзя напрямую использовать для борьбы со старением менее примитивных организмов. Однако знание различий в проявлениях старения животных помогает понять суть процесса, хотя вряд ли оно приведет к открытию «эликсира долголетия».

Август Вейсманн первым обратил внимание на принципиальное различие в вопросе о смерти между низшими, одноклеточными, животными и высшими представителями животного царства: тогда как первые, по существу, бессмертны и гибнут лишь под влиянием неблагоприятных условий, вторые – с возрастом стареют и без всякого вредного влияния внешних условий погибают естественной смертью. По Вейсманну, смерть «сомы» после исполнения самками своей главной цели, т. е. после оставления потомства, должна рассматриваться как выгодное приспособление, способствующее выживанию вида. Один из главных признаков наступающей старости – замедление и полная остановка роста. Пока организм молод, он растет, по достижении зрелого возраста и порога старости рост прекращается. Замедление роста, а вместе с тем и старение всецело зависят от дифференцировки клеток. Так, «клетки специализированные делятся медленнее, чем первоначальные (стволовые. – В.А.), а совершенно специализированные, например нервные клетки, и вовсе утрачивают способность делиться». Чем совершеннее организация многоклеточного организма, тем более он подвержен старению.

В наши дни эти воззрения находят свое отражение в теориях, рассматривающих старение как результат эволюционых компромиссов. Дж. Уильямс первым предложил теорию антагонистической плейотропии: гены, способствующие плодовитости и жизнеспособности организма в молодости, в старости могут участвовать в деградации, приводящей его к гибели[279]. Согласно теории «одноразовой сомы», выдвинутой Т. Кирквудом[280], такие жизненно важные функции организма, как размножение, иммунная защита, двигательная активность, работа мозга и нервной системы в целом, конкурируют за энергию. Поскольку каждая функция требует расхода энергии, ее на все не хватает, неизбежно будут накапливаться повреждения и нарушения функций, т. е. начнется старение организма.

Вполне современно воспринимаются слова немецкого зоолога Гертвига: «Под влиянием неизвестных еще причин иногда порабощенные организмом клетки сбрасывают свои узы, упрощают свою организацию и начинают усиленно делиться. Это бывает при образовании раковых опухолей. Специализированные клетки как бы переходят в первобытное состояние и обнаруживают огромную способность к размножению. Замечательно, что при этом наблюдается известная степень бессмертия этих клеток»[281]. Следует подчеркнуть, что основные проявления канцерогенеза у человека и лабораторных грызунов имеют как много общего, так и некоторые различия[282]. У человека и животных частота злокачественных новообразований увеличивается с возрастом, но характер возрастного распределения опухолей в разных органах и тканях зависит от типа новообразования. С возрастом чувствительность различных тканей к инициации опухолевого процесса может как уменьшаться, так и увеличиваться, однако старение обычно способствует прогрессии канцерогенеза. Установлено, что ряд общих генетических процессов (например, активация теломеразы) играют ключевую роль и в канцерогенезе, и в процессе иммортализации[283],[284],[285]. Три основные гипотезы претендуют на объяснение связи рака и возраста: