Какой же из упомянутых выше возможных диагнозов наиболее вероятен? Не слишком похоже, что состояние Фрейда можно было бы объяснить
Объяснение устойчивых симптомов болезни Фрейда, опирающееся исключительно на предположение о его особой чувствительности к никотину, представляется еще менее убедительным. Если бы дело обстояло подобным образом, то интенсивные приступы должны были бы, так или иначе, совпадать с возобновлением неумеренного курения, а выраженные сердечно-сосудистые реакции часто повторялись бы на протяжении долгих лет, поскольку Фрейд всегда оставался злостным курильщиком.
Как можно оценить вероятность диагноза «идиопатической» пароксизмальной тахикардии? Против него опять же выступает упомянутый ранее факт, согласно которому такие приступы следует ожидать на различных этапах жизни пациента. В оставшиеся сорок пять лет жизни Фрейд уже никогда не испытывал таких приступов.
Здесь же следует рассмотреть еще один возможный диагноз. На страницах своей биографии Фрейда Джонс утверждал, что тот страдал от «очень сильного психоневроза». Согласно Джонсу, этот невроз достиг наивысшей силы во второй половине 1890-х. Джонс писал в своем первом томе: «По-видимому, не наблюдалось каких-либо «конверсионных» физических симптомов, и позже Фрейд несомненно бы классифицировал свое состояние как тревожную истерию». Процитировав описание приступов Фрейда, Джонс пришел к следующему заключению:
«Ретроспективно можно утверждать, что все эти расстройства в своих главных аспектах являлись следствием его психоневроза, возможно, слегка локализовавшимися из-за никотина. Несомненно, никакого миокардита не было… Последующее развитие событий показало, что Фрейд обладал исключительно здоровым сердцем и был способен переносить значительные дозы никотина».
Джонс не развил это утверждение. Если он не допускал наличия «конверсионных» физических симптомов», то как же он обнаружил психоневротический характер «всех этих расстройств»? Предполагал ли он, что это был «невроз органа», ставший следствием конфликтов и/или тревоги, то есть нечто, что сейчас мы назвали бы «психосоматической» болезнью? Или же он считал, что имело место явное ипохондрическое преображение нескольких случайных приступов?
В своем толковании Джонс в основном опирался на материалы переписки с Флиссом. Приведенный мною ряд примеров отражает нечто большее, чем то, что можно охарактеризовать термином «нервное заболевание»[69]. Как бы то ни было, невротическая тревожность у Фрейда была выражена в значительно меньшей степени, чем частые перепады настроения, периодически приобретавшие определенно депрессивный характер. Часто у него наблюдалась не только навязчивая озабоченность грядущей смертью вообще, но и суеверный страх перед кончиной в определенный срок. Этот предрассудок, подробно рассмотренный ниже, то ослабевая, то усиливаясь, устойчиво сохранялся на протяжении всей жизни Фрейда. Однако лишь дважды в письмах к Флиссу Фрейд упоминал о своем страхе смерти. Первый раз это произошло в письме от 19 апреля 1894 г., где он описал свои наиболее сильные приступы, сопровождавшиеся «картинами смерти и сцен прощания». Во второй раз «todesangst» (страх смерти) был им отмечен в письме от 16 апреля 1896 г., приводящемся в главе 4, где он связал его с впечатлением от смерти от сердечного приступа скульптора Тилгнера. Все эти проявления, особенно депрессивность, весьма показательны в свете наблюдавшейся у Фрейда сердечной симптоматики. Однако, если некто выражает пессимистические настроения, подавлен мыслями о смерти и даже ощущает ее близость во время сильного сердечно-сосудистого приступа, отсюда отнюдь не следует, что таковые симптомы являются следствием неосознанного конфликта или чрезмерной, неконтролируемой тревоги[70].
В материалах переписки с Флиссом мы не находим и подтверждений тому, что в те месяцы, когда симптомы заболевания сердца Фрейда достигли своей максимальной выраженности, он был подвержен большему стрессу, нежели в иное время. Не обнаруживал он каких-либо более выраженных признаков «невроза» и в месяцы после смерти своего отца (октябрь 1896 г.), и с началом систематического самоанализа весной 1897 г. В эти более поздние годы его сердечные симптомы были слабы, преходящи, носили атипичный характер. Более обоснованно их истолкование как результат усилившегося стресса и душевного конфликта.
Возможно ли, что Фрейд страдал от органической сердечной патологии – коронарного тромбоза малой артерии? Столь ярко описанные Фрейдом симптомы типичны для стенокардических приступов: сильные боли, отдающиеся в кисти левой руки, чувство тяжести. Приступы тахикардии и аритмии типичны при таком заболевании. В тот период у Фрейда можно было наблюдать и другой признак недостаточности левого желудочка сердца – одышку, о которой он позже говорил как о «моторной недостаточности» (см. письмо от 28 марта 1895 г., глава 3). Тот факт, что на Фрейда не раз оказывал весьма положительное влияние дигиталис, принимавшийся им на протяжении года, также свидетельствует в пользу наличия у него органического заболевания с временной недостаточностью левого желудочка.
Хорошо известно, что коронарный тромбоз может наблюдаться в относительно молодом возрасте (в 1894 г. Фрейду было только 38 лет). Более того, если этот тромбоз возникает лишь в малой артерии и не затрагивает остальную часть артериальной системы, то пациент может сохранять нормальную функцию сердечной мышцы и десятилетиями не испытывать никаких приступов. В своей практике я лично знал пациентов, которым коронарный тромбоз ничуть не мешал заниматься альпинизмом, лыжами и прочими видами спорта.
Проявления любого органического заболевания сердца могут сопровождаться повышением чувствительности к никотину. Это я регулярно отмечал у Фрейда в поздние годы.
Исходя из собственного опыта, Фрейд утверждал, и позже я смог убедиться в справедливости его слов, что испытывал необходимость в никотине в периоды активной творческой деятельности или при подготовке к ней. А когда Фрейд вообще находился в ином состоянии? При этом крайне сложно понять, мог бы он достигнуть той концентрации, которая была ему необходима для решения стоявших перед ним сверхзадач, если бы сумел отказаться от своей пагубной привычки.
Тем, кто готов усомниться в уместности использования здесь слова «привычка», следует обратиться к собственным письмам Фрейда по данному вопросу. Они представляют собой яркий пример неизменной честности его самонаблюдения:
«Я пришел к мысли, что мастурбация является той самой привычкой, которую можно назвать «первичной склонностью», и все прочие привычки, как например к алкоголю, морфию, табаку и т. д., появляются в нашей жизни как ее производные. Эта зависимость играет огромную роль в истерии, и, возможно, мое главное и по-прежнему непреодолимое препятствие целиком или частично лежит в этой области. Неизменно возникают сомнения в возможности победить такую зависимость. Не следует ли анализу и терапии здесь остановиться и допустить переход истерии в неврастению [22 декабря 1897 г.]».
Следующее письмо сможет наилучшим образом подытожить отношение Фрейда к курению[71]. Оно вскрывает не только ряд фактов, характеризующих привычку Фрейда курить, но и показывает, что Фрейд остался убежден в том, что обсуждавшаяся мной его сердечная симптоматика была обусловлена причинами органического порядка. Кроме того, оно указывает и на то, что эта привычка (или, как ее называл Фрейд, вице-привычка) связывала Фрейда с его отцом. Как мы увидим, смерть отца Фрейда в 81,5 года должна была существенно повлиять на навязчивый предрассудок Фрейда, заставлявший его считать, что длительность его собственной жизни заранее предопределена.
Я начал курить в 24 года, сперва – сигареты, а потом перешел на сигары, и продолжаю курить и сейчас (в 72,5). Мне очень неприятно ограничивать себя в этом удовольствии. Между 30 и 40 годами мне пришлось на полтора года бросить курить, поскольку возникли проблемы с сердцем, которые могли быть следствием влияния никотина, но, вероятно, были вызваны перенесенным гриппом. С тех пор я верен этой своей вице-привычке и думаю, что сигары очень сильно стимулируют мою работоспособность и облегчают самоконтроль. Примером здесь для меня является мой отец, который оставался заядлым курильщиком до 81 года.
Обобщим: у нас нет веских оснований присоединиться к теории Джонса, утверждавшего, что «все эти расстройства… в своих особых аспектах являлись его психоневрозом». Я склоняюсь к мнению, что между 1893-м и 1896 гг. Фрейд страдал от приступов пароксизмальной тахикардии со стенокардическими болями и признаками недостаточности левого желудочка сердца. Достигнув своего пика в апреле 1894 г., эти приступы указывают на сердечное заболевание органической природы; скорее всего, коронарный тромбоз малой артерии или, возможно, постинфекционный миокардит с временно повышенной чувствительностью к никотину.
Глава 3