Недостатки медицинской системы и возникновение «прогрессивного» общества

Недостаточность медицинского ухода за солдатами с боевым посттравматическим синдромом была лишь одним из внешних проявлений более общей проблемы. Десятью годами ранее во время войны в Маньчжурии в русской армии возник костяк опытного персонала, способного обучать новых практиков методам современной военной медицины. Но даже это обучение не могло полностью подготовить врачей и медсестер к тому, с чем им пришлось столкнуться. Несмотря на опустошительное действие Русско-японской войны, уровень людских потерь во время Первой мировой войны почти вдвое превышал статистику по Маньчжурии. В первые два военных года ранено было 2 800 000 человек. Среди рядового состава эта цифра доходила до 85 % среднего боевого и численного состава, по сравнению с 27 % в Русско-японской войне (по офицерам – 78 и 39 % соответственно). Двум с половиной миллионам раненых требовалась госпитализация[299].

Однако русские военные власти в сфере медицинской подготовки рассчитывали скорее на конфликт масштаба Русско-японской войны, а не той, что пришлось вести в 1914 году. Планы оказания медицинских услуг были прописаны в мобилизационном плане 1910 года. Предполагалось создать 251 лазарет на 210 коек каждый для сортировки раненых с целью дальнейшего распределения в тыловые учреждения. Также в планах числились 227 передвижных полевых госпиталей и 454 резервных передвижных полевых госпиталя (тоже на 210 коек каждый) для тяжело-и легкораненых соответственно. Кроме того, предполагалось создать 79 госпиталей в крепостях, еще 100 эвакуационных госпиталей на 420 коек каждый для стационарной помощи и реабилитации, а также соответствующие постоянные госпитали и клиники на театре военных действий с целью обеспечения дополнительных мощностей. В целом, планировалось создать и поддерживать 309 610 коек в госпиталях для военных, помимо 26 200 коек, которые должен был обеспечить Красный Крест. Предложения Красного Креста расширить подготовительную работу по обеспечению госпиталей были отвергнуты военными властями [Асташов 1992: 170].

Даже если бы военные сумели добиться поставленных целей, этих запланированных мощностей было недостаточно. А военные к этим показателям даже не приблизились. Внутриармейские распри по поводу новых правил эвакуации солдат задержали утверждение этих цифр буквально до самого начала войны, что в результате привело к хаосу. Как мы видели на примере Миротворцева, растерявшиеся чиновники бросали опытных хирургов из города в город, пока тысячи русских солдат лежали без сил и без всякого ухода возле полей сражений. Уже к 10 (23) августа 1914 года начальник эвакуационного управления Главного управления Генерального штаба признал, что

Ставка получала панические сообщения со всей линии фронта с вызывающими ужас рассказами о поездах, полных раненых и убитых, которые направлялись неизвестно куда. Армейские командиры, такие как Брусилов, пылали от гнева и винили в катастрофе Военное министерство [Brusilov 1971 (1930): 51]. Новости быстро докатились в столицу. Мать императора требовала, чтобы армия немедленно решила проблему; Сухомлинов направил на фронт руководителя санитарного ведомства, чтобы тот ознакомился с ситуацией; председатель Думы Родзянко писал великому князю Николаю Николаевичу, выражая глубокую «озабоченность» общества этими вопросами [Асташов 1992:170].

В этих обстоятельствах «общество» заполнило нишу, образовавшуюся вследствие неспособности правительства и военных заниматься надлежащим планированием в условиях военного времени. И снова крах государственности открыл двери зарождающемуся прогрессивному и динамичному (хотя пока и хрупкому) общественному движению. Высшее военное командование обратилось к руководителям Союза городов и Земского союза за помощью. Те немедленно откликнулись, начав создавать, обеспечивать и укомплектовывать персоналом госпитали и лазареты, начиная от линии фронта и вплоть до глубокого тыла империи. Союзы скоординировали действия «невероятно быстро, чуть ли не с телеграфной скоростью» в течение двух недель войны, а гражданские активисты объединили силы и средства в помощь военным. 12 (25) августа 1914 года эти действия одобрил император [Шеврин 2000: 14]. К 1 (14) декабря 1914 года были готовы сотни тысяч коек – в основном за счет самих союзов. Начальник санитарно-эвакуационного управления, составляя первый ежегодный отчет летом 1915 года, подчеркнул, что военные содержали только 171 803 коек в солдатских госпиталях страны, то есть 28,4 % от общего количества 597 229 коек во всей империи [Шеврин 2000: 171]. Включение «общества» в процесс обеспечения медицинской помощи удвоило возможности размещения, предусмотренные военными планировщиками, даже в условиях, когда сами военные в итоге сумели создать только половину из того, что предполагалось изначально. К октябрю 1916 года потребность наконец была удовлетворена: для солдат было обеспечено 807 737 коек в госпиталях, из которых занято было 542 744 койки[300]. К 1917 году всего имелось 967 221 койка [Будко и др. 2004: 42]. То же можно сказать и о других областях военной медицины. Мобилизационный план предусматривал 100 военносанитарных поездов, но к началу войны их было только 46. К 12 (25) сентября их насчитывалось 57, при этом 17 обеспечили гражданские организации. К началу 1915 года для эвакуации раненых имелось 300 поездов, а к концу 1916 года – 400 [Будко и др. 2004: 42]. Все эти дополнительные мощности были обеспечены общественными организациями, а кроме этого, свой вклад внесли отдельные граждане, которые брали раненых к себе домой и ухаживали за ними, даже вдали от фронта [Белова 2011: 133]. Активные усилия по мобилизации волонтерских служб и сбору пожертвований для поддержки госпитализированных солдат предпринимались по всей империи. Местные комитеты собирали подарки для войск, проводили лотереи, устраивали благотворительные представления в местных театрах и показы кинолент, читали лекции, слушатели которых должны были жертвовать средства для солдат [Белова 2011:143]. Вряд ли найдется лучший пример того, как заряженное энергией, мобилизованное общество заполняет вакуум власти, оставленный разрушающимся государством, обеспечивая медицинскую помощь людям в военной форме. Как говорил глава Земского союза князь Львов, «работа Союза приобрела всю значимость работы Государства. Это и есть работа Государства»[301].

По мере укрепления системы улучшалось и оказание медицинских услуг. После первых сражений тысячи людей буквально были оставлены без медицинского ухода, но в последующие дни войны вероятность получить лечение повышалась. Первая помощь, как правило, оказывалась в относительно небольших учреждениях. В типовом лазарете сразу за линиями фронта был один врач, один младший врач, один снабженец, одна старшая медсестра и девять младших медсестер[302]. Маленькие бригады не всегда эффективно справлялись с большими притоком пациентов, но, по большому счету, работу свою выполняли. По данным Российского Красного Креста, из двух тысяч раненых, прибывших на один фронтовой полковой перевязочный пункт, в течение шести часов помощь получали 879 человек, в течение 6-12 часов – 395 человек, в течение 12-18 часов – 383 человека, и в течение 18-24 часов – 243 человека [Будко и др. 2004: 61]. Смертность среди госпитализированных солдат в среднем составляла 2,4 % для больных и 2,6 % для раненых; 44 % больных солдат и 46,5 % раненых возвращались в строй. В целом, 5 8112 935 больных и раненых офицеров и солдат были эвакуированы с фронта в тыловые медицинские учреждения с августа 1914 года по ноябрь 1916 года [Будко и др. 2004: 61-62]. И опять-таки медицинские управленцы не жалели трудов, чтобы предотвратить повторение бедствий первого месяца войны. Если в начале военных действий количество коек в тыловых зонах вдвое превышало их количество на фронте, к октябрю 1916 года ситуация примерно сравнялась. И самое главное, во фронтовых госпиталях образовалось больше резервных коек (за исключением Кавказского фронта, где загрузка составляла 94 %), чем в тыловых, рассчитанных на длительное лечение центрах[303].

Ранения и болезни

Российские врачи и медсестры, как и их коллеги на других полях сражений (да и во всех войнах вообще), заботились о двух отдельных группах пациентов: тех, кто получал боевые ранения, и тех, кто страдал от различных заболеваний. И раненые, и больные в равной степени пополняли списки боевых потерь, и забота об этих людях поглощала внимание как врачей, так и тех, кто занимался планированием медицинского обслуживания. Те, кто страдал от боевых ранений, представляли собой самую неотложную и трудную проблему. Наращивание вооружений до начала войны заключалось не только в количестве оружия у каждого государства, но и в способности этого оружия причинить наибольший ущерб. Гаагские конвенции пытались затормозить движение по пути создания вооружений большой разрушительной силы, налагая запрет, к примеру, на разрывные пули и отравляющие вещества, но в ходе войны эти конвенции постоянно нарушались. Даже оружие, разрешенное международным законодательством, могло наносить серьезные ранения:

Но не все, кто получал ранения от шрапнели или пуль новых модификаций, погибали. Вид выживших зачастую мог внушать отвращение, и не только потому, что металл разрывал и калечил их тело, но и из-за общих антисанитарных условий, сопровождавших ранение и последующую отправку в госпиталь. Микробы и более крупные живые организмы почти сразу же проникали в раны. «На одном бедном юноше с раздробленной ногой, – вспоминала Терстан, – насекомые кишели миллионами. Через десять минут после перевязки белые бинты посерели от нашествия насекомых, которые переползли с его одежды» [Thurstan 1915: 166]. Военные, конечно, имели дело с ранами и особенностями полевой хирургии в других войнах. Масштаб войны (и большое число ученых, завербовавшихся в качестве врачей или исследователей-патриотов) означали, что медицинское сообщество будет прибегать к экспериментам и нововведениям.

Один из кузенов царя, принц А. П. Ольденбургский поощрял некоторые из этих трудов. Он был генералом, кадровым военным, проявлял интерес к медицинским исследованиям еще в 1890-е годы и основал Императорский институт экспериментальной медицины [Hutchinson 1990: 111]. Когда царь на волне общественного негодования по поводу плохого медицинского обслуживания в первые месяцы войны согласился учредить должность главноначальствующего санитарно-эвакуационными частями, Ольденбургский призван был навести порядок. В некоторых отношениях он для этой работы не годился. По словам Миротворцева (работавшего с ним в качестве медицинского советника), это был «самодур, не терпящий возражений, беспринципный, легко приходящий в ярость; он был, несомненно, отвратительным человеком» [Миротворцев 1956: 83]. Даже военные министры, как тогдашние, так и будущие, считали, что он непредсказуем и склонен к «сумасбродствам» [Florinsky 1931: 72]. Он занимал высокую должность в Ставке и занимался военной политикой в гораздо большей степени, чем предусматривали его обязанности [Лемке 2003,2:180]. Но этот энергичный и очень подвижный человек инспектировал военно-санитарные части по всему фронту, наводя ужас на неэффективных или допускающих халатность врачей и снабженцев. Он считал, возможно без достаточных оснований, что «при желании все можно сделать за час» [Florinsky 1931: 72]. Что касается нововведений, то он тратил собственные средства, чтобы запустить изготовление йода из морских водорослей и сбор лечебных трав на Кавказе. Поддержку получали и другие предприниматели. Врач с севера Урала Б. И. Збарский стоял у истоков усовершенствования хлороформа, который использовали для обезболивания хирургических пациентов, и Ольденбургский привез его в Петроград для демонстрации. Когда новый хлороформ произвел указанное действие, принц ускорил утверждение и принятие нового средства на вооружение и поручил Збарскому немедленно создать производственный центр [Будко и др. 2004: 59-60]. Впрочем, не все новшества оказались успешными. Фронтовые хирурги пытались решать проблему крупных пулевых ранений «механическим путем». «С огромным тщанием входное отверстие расширяли и с помощью зонда пытались прочистить канал до выходного отверстия». После этого отверстие затыкали марлевым тампоном. Широкое распространение данной процедуры привело к тому, что Миротворцев прозвал «культом тампона», а культ этот приносил вред: многие пациенты испытывали болевой шок, а у многих развивался в ранах сепсис. Несмотря на это, почти невозможно было заставить врачей отказаться от этой новой, но бесполезной стратегии [Миротворцев 1956: 72-73].

В 1914 году пулевые ранения и хирургия не были новшеством. Но использование отравляющих веществ в качестве оружия немецкой армией в польском Болимове в январе 1915 года составляло новую опасность. Русские солдаты и персонал на линии фронта были практически беспомощны перед первыми атаками и быстро ощутили ярость и разочарование. Хотя первые атаки у Болимова по большей части не увенчались успехом из-за погодных условий, людские потери от газовых атак вскоре стали повседневным явлением. Всего во время войны 65 158 человек, приписанных к российской армии, стали жертвами газовых атак, а в 12 самых крупных атаках общая смертность составила 20,2 % [Будко и др. 2004, 2: 45]. Американский корреспондент Стенли Уошберн, работавший в лондонской «Таймс», позднее писал:

Но и здоровье тех, кто пережил атаки, было далеко от идеального. А. Н. Жиглинский, офицер, отдавший свой противогаз солдату во время газовой атаки в декабре 1916 года, был так сильно отравлен, что ему пришлось уехать в санаторий в Крым, где он оставался четыре года [Жиглинский 1996:12-13]. Л. М. Василевский посетил госпиталь в Варшаве, где проходили лечение некоторые жертвы атак: «Ужас, отвращение, горячая жалость к жертвам, – все вместе вихрем закружилось в душе… Это было после первого, в сущности, на нашем фронте применения газов, и потому никто еще не успел столкнуться с “новинкой”». Он почувствовал, по его словам, «основной нерв воинствующего германизма. Из баллонов с хлорином, точно, вырывалось дыхание самого дьявола» [Василевский 1916: 64]. В части Федора Степуна «после газовой атаки в батарее все почувствовали, что война перешла последнюю черту, что отныне ей все позволено и ничего не свято» [Степун 2000: 304]. Русские войска «брали как можно меньше пленных» в битвах, последовавших за газовыми атаками [Washburn 1982 (1939): 113]. Использование химического оружия вскоре стало главной темой развернутой в печати кампании против немецких зверств. Ставка, после определенных колебаний, в конце концов разрешила цензорам опубликовать новости о немецких газовых атаках 16 (29) мая 1915 года, и военные корреспонденты вроде Алексея Ксюнина начали передавать сообщения для газет, которые читались по всей империи [Лемке 1916:91-97].

И снова чрезвычайная военная ситуация ускорила дальнейшую мобилизацию общества. Российское научное сообщество немедленно вступило в борьбу. Первым делом было запущено собственное производство отравляющих веществ в таких крупных промышленных центрах, как Москва, Петроград, Киев и Минск [Лемке 1916,2:186]. Хотя производилось несколько видов отравляющих веществ, российские власти решили не обострять ситуации, отказавшись использовать цианистый газ, если немцы не сделают этого первыми, и не предпринимали систематических усилий по отправке хлорина на фронт. К концу войны было отправлено всего две тонны жидкого хлорина, и неясно, сколько было фактически использовано [Кожевников 2004: 8].

Однако важнее всего то, что началась разработка технологии защиты от отравляющих веществ и обучению солдат ее верному применению. Первой попыткой защиты и в России, и по всей Европе стало распространение «противогазовых повязок». Весной 1915 года эти повязки продемонстрировали свою неэффективность. Немцы несколько раз применяли газ под Гумином и Боржимовом на Северо-Западном фронте в мае и июне. Кульминацией стала атака 25 июня (8 июля) 1915 года, уничтожившая несколько сибирских полков, которая привела к потерям в четыре тысячи человек, причем как минимум сто человек погибли на месте. Командование указывало несколько причин неэффективности повязок. Самое главное, что газ был плотнее и перемещался быстрее, чем в предыдущих случаях, а солдатам было сложно должным образом намочить повязки в разгар боя. Сами бойцы выражались короче: повязки были плохо подогнаны и пропускали газ[304].

Решение проблемы пришло из Московского государственного университета, где трудился Н. Д. Зелинский. Пока его соотечественники разрабатывали новые газы, он работал над «пассивной химической войной». В конце 1915 года он предложил использовать каменный уголь, активированный для достижения максимальной способности поглощать яды из воздуха. Затем инженер Эдуард Куммант изобрел резиновую маску, содержащую угольный фильтр и обеспечивающую плотное прилегание к голове солдата [Кожевников 2004: 10]. К 1916 году маски запустили в массовое производство, и, несмотря на неизбежные проблемы, связанные, в частности, с тем, что резина в условиях фронта и высокого содержания газов разрушалась, русские солдаты и командиры возносили хвалу маскам Кумманта – Зелинского как наилучшему средству химической защиты[305]. Солдат обучали поведению во время газовых атак и объясняли, что их «маска – это такое же оружие, как и всякое другое». В инструкциях говорилось, что маски нужно предохранять от влажности, воздействия солнечных лучей и огня. Солдатам, которые стремились выбежать из окопов, завидев приближение газового облака, напоминали, что, во-первых, невозможно убежать от газовой волны и, во-вторых, следует оставаться в окопах с оружием в руках, чтобы отразить атаку, которая неизбежно за этим последует. После атаки нужно было выгнать газ из окопов, размахивая простынями и зажигая большие костры, чтобы выжечь остатки яда, а потом вычистить все – от масок и ружей до телефонных аппаратов.

По состоянию на август 1916 года в 1-й армии имелось всего 36 222 маски, в то время как, по оценкам медиков, только этой армии нужно было 254 000 штук, чтобы снабдить каждого солдата и поддерживать должный запас[306]. Нехватка нарастала, и не только потому, что во время газовых атак маски требовались по возможности всем солдатам, но и потому, что многие были непредусмотрительно приведены в негодность, поскольку обнаружилось, что активированный уголь служил отличным фильтром для самогона. Это привело к тому, что маски сочли «неподходящими для защиты от газа» и заставили солдат подозревать, что дело в самих масках[307]. Однако к концу 1916 года нехватка газовых масок острее всего ощущалась среди тех, кто не участвовал в боях. Вначале их не давали даже врачам и медсестрам. Красному Кресту приходилось постоянно запрашивать маски для своих сотрудников «на фронтовых позициях», однако армия стремилась сохранить весь резерв для бойцов. Миротворцев, который к августу 1916 года занимал должность главы Красного Креста на Западном фронте, просил у 2-й армии три тысячи масок для медиков и 500 для пациентов, однако начальник санитарных служб армии отклонил запрос[308]. Только после вмешательства влиятельного министра сельского хозяйства А. В. Кривошеина армия смилостивилась[309].