Вследствие старых установок на «хроников», при заботах лишь о колониях, к сожалению, не было принято и в то время возможных мер к сохранению городских лечебных приемных отделений там, где они имелись (в Туле, Калуге, Полтаве, Днепропетровске).
Однако нельзя сказать, чтобы призыв П. З. Соловьева совсем не нашел отклика: ряд профилактических моментов с самого начала стал проводиться в жизнь.
До революции лишь в Москве имелись районные психиатры, задачи которых ограничивались отбором больных с острой формой заболевания для направления их в больницу и помощью на дому тем больным, которые не были стационированы. В феврале 1919 г. было положено начало районной психиатрической организации. Вместо четырех существовавших до революции районов было создано восемь районов, причем районный врач в каждом из них вел психиатрическую амбулаторию и учет всех психически больных, помогал советами в охране прав психически больных и вел судебную экспертизу. Таким образом, возник первый зачаток будущих диспансеров. В качестве районных психиатров были выдвинуты весьма опытные психиатры: В. А. Тромбах, И. И. Захаров, Д. А. Аменицкий, В. Д. Чельцов, И. Д. Певзнер, Ю. Н. Рагозин, Е. Н. Довбня, П. М. Зиновьев, Л. А. Прозоров. Районным психиатрам в помощь были даны сестры, санитары. В марте 1919 г. был подписан декрет о переходе в собственность государства всех курортов и в 1920 г. декрет «Об использовании Крыма для лечения трудящихся», что также должно было отразиться и в области лечения легких форм психических заболеваний.
Помимо забот о восстановлении общей психиатрической организации, особенности того времени и принципы советской власти требовали прежде всего организации помощи больным детям. После войны осталось много осиротевших детей школьного возраста. Уже в январе 1918 г. при Комиссариате социального обеспечения была создана комиссия по охране этих сирот, в июне передана в ведение Наркомпроса, и подписан декрет «Об усилении детского питания» и «О фонде детского питания», а в половине сентября при Наркомздраве был создан Отдел школьной санитарии, обязанностью которого являлась забота о больных детях.
В сентябре 1918 г. Наркомздрав организовал отдел детской психопатологии, во главе которого стояла В. М. Бонч-Бруевич-Величкина, а после ее смерти, последовавшей в 1919 г., — Е. П. Радин, и организован Институт дефективного ребенка, в состав которого входили: 1) распределительно-наблюдательный пункт (станция и амбулатория) и школа-лечебница (зав. М. О. Гуревич), 2) школа-санаторий (зав. Т. И. Юдин), 3) санаторий для трудновоспитуемых детей (зав. Т. Е. Сегалов) и 4) школа для соматически дефективных детей (зав. Ф. А. Рау). Задачей института была разработка методов правильного воспитания и лечения дефективных детей. Значительная часть умственно отсталых детей, не требовавших медицинского лечения, оставалась в учреждениях Наркомпроса; здесь для наиболее трудно воспитуемых оставалось учреждение для дефективных детей П. П. Кащенко. Московский отдел народного образования (МОНО) имел для отстающих детей школу-общежитие (зав. В. Н. Комов), вспомогательные школы, а для трудновоспитуемых — бывший Рукавишниковский приют (зав. Ф. Д. Забугин). На местах, в крупных городах, были открыты специальные отделения на 15–20 коек для экспертизы несовершеннолетних правонарушителей. Несколько позже, в 1921 г., Наркомпросом было открыто высшее учебное заведение (ректор П. П. Кащенко) для подготовки педагогов по воспитанию-дефективных детей. Московский отдел народного образования в своем Педагогическом техникуме имел дефектологический факультет. В 1923 г. Дефектологический институт для подготовки врачей-педагогов был открыт и Наркомздравом.
В Ленинграде с января 1920 г. работу с дефективными детьми вел подотдел детской дефективности и правовой защиты детей губнаробраза и отделение по детской дефективности и охране здоровья детей губздравотдела. Имелось 50 учреждений (каждое на 40–50 человек). В них были отделы для: а) умственно и нервно дефективных, б) морально дефективных и в) физически дефективных детей; при 3-й Городской психиатрической больнице было устроено отделение для слабоумных и эпилептиков. По вопросам дефективности детей в Ленинграде работали А. С. Грибоедов, Н. А. Грабаров, П. Г. Бельский, И. Г. Оршанский, а по вопросам физической дефективности — Д. В. Фельдберг.
В Ленинграде в Психоневрологической академии, кроме отдела генетической и патологической рефлексологии, имелся Детский обследовательский институт (зав. А. С. Грибоедов). Мосздравотдел тоже начал организовывать учреждения для призрения психически глубоко дефективных детей. В 1920 г. после ликвидации госпиталя для раненых в здании Медведниковского приюта на Канатчиковой даче был открыт приют для умственно отсталых и эпилептиков в возрасте от 3 до 12 лет на 200 коек; при 1-й психиатрической больнице (бывшая Преображенская) была открыта Вознесенская лечебница для подростков (зав. Д. И. Азбукин); такое же отделение было открыто при Больнице имени Яковенко (бывшая Мещерская); в 1920 г. открыто также детское отделение на 40 коек при Донской психиатрической лечебнице (зав. В. А. Гиляровский).
В начале октября 1921 г. состоялась организованная Наркомздравом Всероссийская конференция по борьбе с детской дефективностью, а еще раньше, в июле 1920 г., — съезд по борьбе с детской дефективностью и беспризорностью, созванный Наркомпросом.
Детская психиатрическая помощь на местах, согласно приказу Наркомздрава (1922), должна была быть организована при психиатрических больницах. Там, согласно этому приказу, надлежало устроить особые отделения школы с медицинским, но одновременно и с педагогическим режимом. В результате всех этих забот о больных детях, постепенно развиваясь и видоизменяясь соответственно требованиям эпохи, в Советском Союзе в дальнейшем создалась, с одной стороны, не имеющаяся нигде на Западе система детских психиатрических учреждений, с другой— были подготовлены кадры и началось научное развитие детской психиатрии. В первых детских учреждениях получили подготовку и теперь работающие специалисты по детской психиатрии: в Москве — Г. Е. Сухарева, Т. П. Симсон, Е. А. Осипова, в Ленинграде — Н. И. Озерецкий, С. С. Мнухин и др.
Следующей задачей, поставленной перед Наркомздравом войной, была организация психиатрической помощи инвалидам войны. Постановлением Наркомздрава от 4 октября 1918 г. в ведение психиатрической секции были переданы все психиатрические госпитали Красного креста и образовано Временное управление по эвакуации, реэвакуации и рассеиванию военных психически больных, а также обеспечение помощью возвращаемых из плена психически больных. Для всего этого было организовано 700 специальных коек и 4 000 коек приготовлены в психиатрических больницах; в бывшей Московской окружной лечебнице был устроен эвакуационный распределительный госпиталь. С 1921 г. приступлено к организации коек для демобилизованных психоневротиков, для чего от Военно-санитарного ведомства было получено оборудование на 500 коек.
Наконец, важной задачей, поставленной перед психиатрами, было разработать и организовать соответствующий советскому пониманию уголовного права порядок судебнопсихиатрической экспертизы.
В мае 1919 г. Наркомюстом были изданы «Руководящие начала уголовного судопроизводства», а Наркомздравом утверждено Положение о психиатрической экспертизе[94]. Положение об экспертизе явилось результатом происходивших в 1918–1919 гг. совещаний по реформе тюремного дела, в котором принимали участие представители комиссариатов юстиции и здравоохранения, а также психиатры и криминалисты[95]. Искание новых форм борьбы с преступностью без формалистически мертвящего элемента старого закона привело к тому, что на совещании были намечены такие положения: 1) замена системы наложения кары за преступление системой исправления трудовым режимом, превращение тюрем в социально-перевоспитывающие реформатории; 2) введение индивидуальной оценки заключенных до применения к ним той или иной меры исправления; 3) открытие широкого доступа психиатрической экспертизе в места заключения для получения и разработки материалов, связанных с вопросами криминологии; разработаны правила досрочного освобождения и т. д.
17 ноября 1918 г. в Петрограде был открыт Диагностический институт, а на месте Новознаменской психиатрической больницы организован реформаторий на 100 человек; в Москве реформаторий был открыт в здании бывших арестантских рот, рядом с Преображенской больницей, где когда-то был Рабочий смирительный дом Приказа общественного призрения. Согласно статье 14 «Руководящих начал судопроизводства», о невменяемости говорилось так: «Суду и наказанию не подлежат лица, совершившие деяние в состоянии душевной болезни или вообще в таком состоянии, когда совершившие не отдавали себе отчет в своих действиях, а равно и те, кто хотя и действовал в состоянии душевного равновесия, но к моменту приведения приговора в исполнение страдает душевной болезнью. К таковым применяются лишь лечебные меры и меры предосторожности». Таким образом мыслилось применение лечебных мер в медико-административном порядке, и невменяемые лица не только не подлежали наказанию, но и не подлежали ведению судебных органов. При этом критерий невменяемости, согласно «Руководящим началам» 1919 г., был так широк, что любая психическая аномалия (психопаты, травматическое изменения характера, наркоманы) вела к передаче этих лиц в медицинское ведение.
Мосздравотдел в июне 1919 г. назначил в места заключения врачей- психиатров для профилактического надзора и обнаружения там психически больных. Первым из этих психиатров был Е. К. Краснушкин, взявший на себя выработку дальнейшей регламентации и организации дела. Вскоре для производства стационарной экспертизы при Губернской тюремной больнице было выделено 50 коек, которых, однако, оказалось недостаточно, ив 1921 г. для проведения экспертизы и для разрешения возникающих при этом научных вопросов в помещении бывшего Центрального полицейского приемного покоя был организован Институт судебной экспертизы, получивший впоследствии наименование Института имени проф. В. П. Сербского. Во главе института был поставен Е. Н. Довбня; активное участие в организации института принимали Е. К. Краснушкин и В. А. Тромбах.
При установленном «Руководящими началами» 1919 г. широком понимании круга лиц, подлежащих медицинскому, а не судебному ведению, в институте за 9 месяцев 1921 г. из 139 человек, прошедших судебнопсихиатрическую экспертизу, 108 человек (77 %) были признаны невменяемыми, 31 (22 %) — уменьшение вменяемыми; из наркоманов невменяемыми было- признано 100 %, из психопатов — 46,5 %, а уменьшение вменяемыми 29,3 %; из травматиков 65 % были признаны невменяемыми и 17,2 % — уменьшение вменяемыми. Нужно при этом сказать, что понятие «уменьшенной вменяемости» в «Руководящих началах» в 1919 г. отсутствовало.
Само собой разумеется, что эти установки, критику которых мы уже привели в главе XX, были ошибочными, да и сама жизнь показала их непригодность. Но нельзя не упомянуть, что в Одессе, Харькове, Киеве, Ростове, Саратове, Тифлисе были, как и в Москве, открыты институты по изучению преступности, и за 1920–1922 гг. из них вышел ряд работ психиатров, изучавших главным образом типы преступника (неоломброзианские установки). Это явилось следствием того, что в первые годы советской власти в сознании интеллигенции (врачей, ученых) особенно сильно сказывались буржуазные пережитки, преклонение перед зарубежными теориями, недостаточное еще восприятие основных принципов советской власти.
Уже к XI съезду партии было констатировано, что промышленность и транспорт добились первых успехов, начался хозяйственный подъем, начиналось под водительством партии объединение всех народных сил для строительства социализма.
И в области психиатрии, когда 12 ноября 1923 г. было созвано II Всероссийское совещание по вопросам невропатологии и психиатрии[96], программа этого совещания уже имела в виду не только восстановление психиатрических больниц, но и начало широкого проведения профилактических мероприятий в области нервно-психической заболеваемости. В докладе А. Н. Сысина «Социальные болезни и борьба с ними» указывалось, что нервно-психические болезни непосредственно связаны с социальным воздействием окружающей среды, социальные факторы играют важную роль в их развитии и распространении так же, как и в развитии туберкулезных и венерических болезней. Как основной метод борьбы выдвигался диспансер, который помогает улавливать начальные формы болезни и оказывать помощь на дому.
На совещании были поставлены доклады Л. М. Розенштейна и П. М. Зиновьева о формах организации невро-психиатрических диспансеров. Ряд докладов был посвящен борьбе с алкоголизмом и наркоманиями; А. С. Шоломович уже имел опыт организации наркодиспансеров.
Из резолюций совещания необходимо отметить следующие: