Последние работы по этой теме рассматривают осложнения синдрома сотрясения (то есть легкие черепно-мозговые травмы – ЛЧМТ), определяемые в первую мировую войну как контузии. Например, симптомы сотрясения мозга продолжительностью меньше трех месяцев считаются посткоммоционным синдромом (ПКС), но длящиеся больше одного года – хроническим ПКС (MacGregor et al., 2011). Аналогичным образом повторные сотрясения способны привести к увеличению неврологических повреждений, агрессивному поведению и в долгосрочной перспективе увеличивают риск преждевременной деменции. Как указывалось выше, диагноз основывается на видимом физическом, когнитивном и эмоциональном поведении пациента (MacGregor et al., 2011; Bazarian et al., 2013).
Важно, что была выявлена серьезная связь между легкими травами мозга и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Хотя посттравматическое стрессовое расстройство иногда путают с ЛЧМТ, его отличительными симптомами являются: «повторяющееся переживание травматического события через флэшбеки, избегание раздражителей, связанных с этим событием, и трудности с концентрацией внимания» (например, чрезмерное возбуждение) (Bazarian et al., 2013, p. 1). Кроме того, по мере накопления травм и воздействия взрывов во время повторных военных командировок возрастает уязвимость к посттравматическому стрессовому расстройству. Как и в случае с ЛЧМТ, диагностика посттравматического стрессового расстройства производится на основе симптомов, поскольку с помощью технических средств нейровизуализации (МРТ, КТ) прямого повреждения структур мозга не обнаруживается. Тем не менее считается, что происходят изменения в химическом составе мозга. Базариан с соавторами считают, что «13–17 % ветеранов войны в Ираке пережили посттравматическое стрессовое расстройство, в то время как среди взрослого населения США этот показатель равен 4 %» (Bazarian et al., 2013, p. 1).
Осложнения: средние и тяжелые приобретенные повреждения головного мозга (ППГМ)
Возвращаясь к случаям приобретенных черепно-мозговых травм, выходящих за пределы параметров управления по делам ветеранов, мы начнем со сложного спектра последствий, которые следуют за ними. В результате умеренной и тяжелой нейротравмы все области жизнедеятельности человека – физическая, когнитивная и психосоциальная – в различной степени разрушаются. Как отмечалось ранее, одним из критериев для определения тяжести нанесенного вреда, а также прогнозирования исхода является продолжительность комы. Человек пробуждается в странном новом мире, будучи не в состоянии понять, что произошло, он дезориентирован, сбит с толку, взволнован и зачастую напуган; это время поведенческой фрагментации.
Затем начинается медленный процесс восстановления, длящийся недели, месяцы, годы, а иногда и всю жизнь. Тем не менее независимо от того, насколько значителен прогресс, тяжелая черепно-мозговая травма препятствует полному восстановлению прежнего состояния бытия. Личность, поведение, познание, эмоции, физические атрибуты – все это в определенной степени страдает. Семье и друзьям, не готовым к таким осложнениям, нелегко признать этого изменившегося человека и произошедшую с ним метаморфозу. Хотя индивидуальные физиологические нарушения различаются по тяжести и степени протекания, как длительное ослабление функций, так и скоротечные симптомы требуют подключения междисциплинарной команды медиков для оказания помощи в процессе абилитации и реабилитации пострадавшего, а также значимых для него людей (di Joseph, 1981; Berrol, 1984; Generelli, 1984). После острой фазы специалисты по реабилитации могут включать в программу лечения традиционные виды терапии, такие как психотерапия, физиотерапия, терапия занятостью, логопедическая терапия, а также дополнительные методы, такие как танцевально-двигательная терапия (ТДТ).
Танцевально-двигательным терапевтам важно знать физические, психосоциальные и когнитивные признаки ППГМ, изложенные ниже, а также понимать, каким образом можно повлиять на каждый аспект жизни пациента.
При ППГМ часто возникают проблемы с моторикой, то есть управлением движениями. Масштабы и степень тяжести нарушения зависят от локализации и обширности повреждения головного мозга. Дисфункция может включать парез (то есть частичный паралич), сильную слабость скелетной мускулатуры или аномально высокий мышечный тонус в одной или нескольких частях тела вплоть до паралича (полная потеря двигательной функции) в одной или нескольких областях тела. Чем диффузнее повреждение головного мозга, тем больший диапазон дисфункций может наблюдаться.
Потенциально проблемы зрительно-моторного восприятия включают ориентацию в пространстве и субъективную оценку, зрительно-моторную координацию (рука – глаз), различения правой и левой сторон, восприятие глубины, сокращение поля зрения (белые пятна в сегментах зрительного поля), восприятие схемы тела (например, осознание частей тела и их взаимного расположения) и т. д.
Сенсорные расстройства могут включать в себя потерю или снижение чувствительности к прикосновениям, боли, надавливанию и сжатию или температурным воздействиям. Может возникнуть и обратная проблема, то есть повышенная чувствительность к прикосновению, боли, надавливанию, сжатию или температуре.
Хотя потеря воспоминаний о событиях до и после травмы является типичным следствием ППГМ, ожидается, что память по большей части восстановится. В случаях повреждения областей мозга, связанных с краткосрочной и долгосрочной памятью, а также отвечающих за извлечение воспоминаний, могут возникнуть соответствующие функциональные ограничения (Long, 2006). Проблемы с памятью и способностью решать проблемы (последнее из-за повреждения префронтальной зоны коры больших полушарий – области, которая управляет абстрактным мышлением) приводят к появлению психосоциальных трудностей. Кроме того, часто возникают связанные с этим проблемы концентрации внимания и обучения, особенно у детей школьного возраста (Berrol, Katz, 1985; Rosen, Gerring, 1986).
Хотя семьи легче принимают физические ограничения, вызванные ЧМТ, особенно разрушительными для отношений с пострадавшим являются изменения личности. Человек, которого они знали и любили, трансформировался в чужака, который им не знаком. Через год после травмы чаще всего сообщается о таких психосоциальных проблемах, как агрессивное поведение, неспособность справляться со стрессом, депрессия, эмоциональная неустойчивость и импульсивность (Center for Disease Control, 2005; Baguley et al., 2006).
В недавнем исследовании, в ходе которого изучалось агрессивное поведение 228 больных с умеренными и тяжелыми травмами, Багули с соавторами (Baguley et al., 2006) создали такой дизайн исследования, в котором сочетались срезовые и лонгитюдные (на протяжении 5 лет) методы. Показатели измерений включали данные шкалы комы Глазго и шкалы исходов Глазго, продолжительности комы, данные шкалы явной агрессии (ШЯА), шкалы депрессии Бека и шкалы низкой удовлетворенности жизнью. ШЯА и шкала Бека применялись трижды после травмы: через шесть месяцев, тридцать пять месяцев и 60 месяцев. Большинство пострадавших были жертвами дорожно-транспортных происшествий (66 %), падений (17 %), нападений (12 %) и других обстоятельств (5 %). Особый интерес представляет то, что уровни агрессии не изменялись со временем и ни травмы, связанные с нарушениями, ни их тяжесть, ни факторы, имевшие место до болезни (до травмы), не были достоверными предикторами агрессивного поведения. Кроме того, результаты показали, что чем моложе возраст получения травмы, тем чаще наблюдались случаи агрессии и низкая удовлетворенность жизнью.
Особо следует отметить, что была зафиксирована значительная и устойчивая корреляция между депрессией и агрессивным поведением. Таким образом, Багули с соавторами (Baguley et al., 2006) пришли к выводу, что управление депрессией является важным фактором при лечении.
Пластичность мозга: нейрофизиологические механизмы травмы и восстановления
Современные теории физиологического развития и функционирования человека подчеркивают роль динамической системы врожденных свойств саморегуляции, самоорганизации и гомеостаза (Stern, 1985/2000; Schore, 1994; Campbell, 2000). Иначе говоря, внутренние механизмы постоянно находятся в работе, чтобы поддерживать баланс нейрофизиологических систем. Аналогичным образом после травмы головного мозга эти механизмы функционируют, пытаясь самовосстановиться. Нейропластичность головного мозга является главным механизмом содействия динамический реорганизации – постоянному процессу, который способствует восстановлению. Хотя пластичность мозга замедляется с возрастом, различные типы усиления и стимуляции вызывают появление новых нейронных соединений и также способны укрепить ослабленные соединения. Ниже рассматриваются три формы: диасхиз (феномен Монакова), коллатеральное прорастание (спроутинг) и денервационная сверхчувствительность (Bach-y-Rita, 1981; di Joseph, 1981).
Определяемый как «отек и измененное мозговое кровообращение» (di Joseph, 1981) диасхиз является одним из основных механизмов, связанных с восстановлением. Вызванный первоначальным шоком от травмы, он приводит к нарушению и подавлению работы мозга. По мере постепенного исчезновения этого типа расстройства нервной системы иногда в течение нескольких лет происходит постепенное восстановление связанных функций.
Коллатеральное прорастание (спроутинг)
Еще один тип нейропластичности – это процесс, при котором аксоны нетронутых областей мозга отправляют дендритные ответвления в пострадавшие области для формирования новых синаптических связей, то есть реактивного синаптогенеза. Хотя коллатеральное прорастание считается фактором, способствующим излечению, оно может также выступать в качестве неадаптивного сдерживающего фактора, когда новое соединение несовместимо с рецепторами поврежденного участка.
Денервационная сверхчувствительность
Эта реакция нейронов обозначает феномен, при котором нетронутые волокна поврежденного места становятся сверхчувствительными к нейрохимическим веществам в синапсах, передающим сенсорную информацию. При нормальных обстоятельствах уменьшенное количество нервных волокон не будет реагировать на раздражители; в этих измененных условиях развивается гипервозбудимость, а это означает, что оставшиеся нейроны получают возможность реагировать на раздражители, на которые ранее реагировала вся область.