Прочие соображения

Другие факторы, влияющие на динамическую реорганизацию мозга, – это возраст, окружающая среда и медикаментозное лечение. Существует общее мнение, согласно которому, чем моложе человек, тем лучше прогноз и тем быстрее проходит его реабилитация (Rosen, Gerring, 1986). Бах-и-Рита (Bach-y-Rita, 1981) отмечает, что усиленная доза социальной стимуляции, то есть увеличение возможностей для позитивного взаимодействия, повышает потенциал восстановления. Кроме того, можно применять конкретные препараты для стабилизации функций центральной нервной системы (ЦНС).

Также важно отметить, что происходит спонтанное восстановление разной степени, особенно в первый год после получения травмы, так как ЦНС стремится самовосстановиться через врожденные механизмы нейропластичности. При инсульте параметры прогноза, как правило, более ограниченны и предсказуемы, чем при ЧМТ. Например, прогресс в восстановлении речи, нарушение которой часто сопровождает повреждения левого полушария, начинает замедляться через четыре месяца после инсульта и по большей части прекращается после первого года (Berrol, 1984; Wikipedia, б/г). С другой стороны, хотя при ЧМТ улучшение значительно замедляется через год после травмы, улучшение функционирования, хотя и непредсказуемое, может продолжаться годами, особенно при закрытой ЧМТ, где смешанные осложнения могут постепенно начать ослабевать (Kay, Lezak, б/г). После устранения острых стадий травмы медицинскими средствами и стабилизации положения может понадобиться полный набор мероприятий по реабилитации для максимального восстановления функций.

Принципы лечения

Диффузная дисфункция, вызванная умеренным или тяжелым черепно-мозговым инсультом, особенно при закрытой черепно-мозговой травме, требует мультимодального командного подхода к лечению для того, чтобы обратиться к физической, психосоциальной и когнитивной области поведения и деятельности. Этот подход фокусируется на одновременном стимулировании различных сенсорных систем человека (например, тактильных, визуальных, слуховых, двигательных) для получения доступа к его сильным сторонам, чтобы активировать слабый канал. Кроссмодальное обучение путем одновременной стимуляции различных сенсорных каналов – это распространенная методика обучения, в первую очередь при лечении лиц с особыми потребностями.

Другие стандартные принципы лечения в рамках ТДТ и большинства других лечебных и образовательных дисциплин включают следующие рекомендации:

1) начинайте на нынешнем уровне функционирования индивида;

2) отталкивайтесь от знакомого и того, что было выучено (что равно сформированному условному рефлексу) и не пострадало от полученной травмы;

3) мотивируйте индивида, представив раздражители, которые являются значимыми для него; считается, что ЦНС реагирует на эмоционально заряженные ситуации, то есть на то, что воспринимается как угроза или возбуждает; то, что воспринимается как нейтральное, обычно отфильтровывается (di Joseph, 1981);

4) поощряйте активное и проактивное участие (общая характеристика ТДТ); эффекты лечения, как правило, усиливаются и продлеваются при проактивном, а не пассивном или реактивном участии (Berrol et al., 1997);

5) придумайте структурированный, последовательный формат, который включает ритуал и повторения плюс некоторые изменения, чтобы избежать привыкания (то есть отключения). Изначально при работе с этой группой населения рекомендуется директивный подход со стороны терапевта. По мере укрепления доверия в терапевтических отношениях поощряется большее использование инициативы пациентом/клиентом.

Области вмешательства

Именно в рамках принципов лечения происходит обращение к целевым областям вмешательства. Терапевтические цели проистекают из общих осложнений, типичных для ППГМ и классифицируемых ниже как физические, психосоциальные и когнитивные (см. таблицу 11.1). Эти области функционирования будут подробно описаны ниже.

В зависимости от того, имеется ли ЧМТ у пациента или его близкого человека, цели восстановления могут различаться. Для последнего пагубные последствия изменения личности и когнитивные расстройства часто являются приоритетными. А между тем больные, как правило, сосредотачиваются на своих физических ограничениях – параличе, парезе, атаксии (равновесии) и т. д., а не на психосоциальных вопросах, которые мешают их личным взаимодействиям и адаптации к изменениям образа жизни.

Клинические примеры

Описанные ниже лечебные вмешательства показывают, как сеансы ТДТ проводились в трех различных лечебных заведениях с тремя различными категориями лиц, имеющих ППМГ. Первый пример – работа, проводимая с группой лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, второй – с группой пожилых людей, перенесших инсульт, а третий – со взрослым мужчиной, пережившим почти смертельное огнестрельное ранение. На лечение с помощью ТДТ повлияло несколько факторов, среди них характер и миссия медицинского учреждения, уровень восстановления или функционирования группы и/или индивида и в некоторых случаях цели и задачи, установленные группой специалистов по реабилитации на основе различных нейропсихологических и функциональных оценок.

Лечебное вмешательство с помощью ТДТ, о котором рассказывается здесь, имело место в центре временного проживания. Его целью было предоставить концентрированную программу услуг по реабилитации лицам, которые перенесли тяжелые ЧМТ. Пациенты проживали и получали значительную часть услуг в большом частном доме, преобразованном в реабилитационный центр. Общей целью работы с ними было улучшение психосоциальных и повседневных навыков, максимизация потенциала клиентов для существования в сообществе и улучшения общего качества их жизни.

Таблица 11.1. Основные направления терапевтических интервенций методами ТДТ для пациентов с ППГМ

Этот пример дает обзор формата и содержания ТДТ-сессий, проводимых один раз в неделю в течение года. Группа состояла из восьми участников в возрасте 20–60 лет (7 мужчин и одна женщина), которые принимали участие в занятиях через шесть-десять месяцев после травмы. Двое участников группы не проживали в стационаре, и большинство имело проблемы с речью и способностью выражаться. У всех, помимо проблем с самоорганизацией и концептуализацией, в той или иной степени наблюдался дефицит памяти и трудности с планированием и оценкой. Кроме того, у них отсутствовала инициативность и самомотивация. Эти участники в разной степени демонстрировали классические расстройства, связанные с серьезным повреждением мозга. Формат каждой сессии включал разминку, развитие темы и завершение.

Разминка

Разминка служила нескольким целям: организовать группу и тело каждого из участников, стимулировать когнитивные процессы, облегчить взаимодействие между участниками группы и увеличить их осознанность, а также позволить терапевту оценить текущую ситуацию и потребности участников. Бах-и-Рита (Bach-y-Rita, 1981) подчеркивает важность социальной и когнитивной стимуляции через групповые взаимодействия. Когда я выступала в роли терапевта, мы обычно начинали сессию, формируя круг для обозначения видимых границ и создания структуры для сосредоточения внимания. Используя внешнюю ритмичную музыку, я обычно начинала с того, что выбирала наблюдаемое движение (Метод Чейс; см.: Chaiklin, Schmais, 1993), а затем побуждала участников поочередно становиться ведущим, действия которого копируют другие участники. Таким образом, мы использовали нелокомоторные движения (то есть без перемещения по пространству), задействуя разные части тела, сначала изолированно, а затем переходя к более скоординированным движениям, включающим все тело, – изгиб, растяжение, размахивание, покачивание и т. п. Используя стандартные динамические качества (по Лабану), мы исследовали разные полярности, например, ускоренное – замедленное движение, активный сильный – легкий (вес), большая – маленькая и открытая – закрытая форма движения и т. д.