Печаль везде, куда ни посмотри

По мере распространения пандемии COVID-19 многие сталкиваются с новыми трудностями и печалями. Обстоятельства наталкивают на мысль, что они будут сопровождаться ростом уровня депрессии и психических заболеваний. Многие из тех, кто уже в группе риска депрессии, не только почувствуют ухудшение состояния, но им придется справляться с этим в новых условиях изоляции, – а для человека в депрессии хуже ситуации не придумаешь. Перебои в цепочках поставок могут создать проблемы с доступностью антидепрессантов – ужасная перспектива для многих, кто бы что ни думал об эффективности клинических испытаний.

Тем временем человеческая деятельность сделала климат на Земле опасным для выживания, а попытки замедлить или обратить вспять эти изменения сталкиваются с массированным сопротивлением тех, кто зарабатывает на том, что вызывает эти изменения. В развитых странах с 1970-х годов растет имущественное неравенство. У элит столько денег, что они могут позволить себе личные полеты в космос, а тем, кого они нанимают на работу, требуется социальная поддержка от государства, чтобы купить хотя бы самое необходимое. Но представители элит все равно остаются недовольными и возмущаются налоговыми поборами. Значительную часть земного шара сотрясают ожесточенные конфликты.

Независимо от текущей ситуации, каждая религия, каждое философское учение передавало из поколения в поколение один постоянный урок: жизнь полна трудностей.

Каждый час младенцы и дети постарше сталкиваются с недостатком автономности и силы, с зависимостью от старших и более сильных, и разочарованиями, вызванными такой зависимостью. Подросшие дети страдают от слишком жестких и навязанных взрослыми рамок. Большинство сталкиваются с неразделенной любовью или опустошенностью от потерянных отношений. Средний возраст погружает в рутину; ответственность, необходимость день за днем ходить на скучную, постылую работу. Кто-то понимает, что его брак был ошибкой, и мучительно выбирает, как поступить, но расстаться – больно, остаться – тоже. Даже самые беспроблемные и любящие дети испытывают на прочность родительское терпение. Здоровые и благополучные люди все равно столкнутся со старением, скорбями и физическими мучениями. В любом возрасте возникает вопрос: а зачем мне все это?

Тем не менее болезнью под названием «депрессия» страдают далеко не все. Можно жить в ужасных условиях и не поддаться перипетиям судьбы, а можно жить в тепличных – и заболеть.

Несмотря на невозможность помочь всем страдающим депрессией, человечество имеет в арсенале широкий ассортимент методов лечения: есть старые, а есть только проходящие апробацию; то, что лечение помогает многим пациентам – само по себе повод для радости. Те, кого беспокоят нереалистичные обещания счастья, могут быть в чем-то правы. Люди с «клинической» депрессией, однако же, не ожидают безудержной радости. Они хотят лишь облегчения чрезмерной ноши, чтобы их интересы приносили удовлетворение, чтобы были силы и желание общаться с другими людьми и заниматься ежедневными делами; чтобы их оставили бесконечные печали и они могли бы засыпать, когда устали, и просыпаться отдохнувшими.

С некоторыми трудностями, которые делают жизнь тяжелее, мы ничего поделать не можем. Однако депрессия – проблема, которую можно решить. Существует большая вероятность, что избавиться от нее навсегда не выйдет, и надежного радикального средства у нас нет. Но есть вполне эффективные средства и профилактические меры, такие как просвещение и корректировка образа жизни, способные облегчить ношу болезни[677]. Также мы знаем о социальных факторах, увеличивающих риск депрессии и ухудшающих состояние уже больных людей. Зачастую мы в силах их изменить. А еще, скажем, люди могут рассматривать психиатрическую помощь, да и в целом всю медицинскую помощь, как неотъемлемое право каждого человека и обеспечить всеобщий доступ к системе здравоохранения. Вместо этого многие политические лидеры, во всяком случае в США, притворяются, что их волнует психическое здоровье, только тогда, когда хотят отвлечь население от реальных случаев вооруженного нападения.

Как мы будем справляться с депрессией в будущем, отчасти зависит от того, хорошо ли мы понимаем ее прошлое.

История против навязчивых повторений

История не просто делает нас богаче или гуманнее, правда, в неочевидном, абстрактном значении этих слов. Как говорит нам психоанализ, историю стоит изучать потому, что прошлое формирует образы мышления. Если не взять их под контроль, они будут контролировать нас, а мы даже не осознаем этого.

В истории депрессии можно выделить несколько основных моментов.

Нам уже не нужны одни и те же аргументы. Ревностные сторонники психологического подхода и их не менее ревностные оппоненты биологического подхода последние сто лет жили точно в несчастливом браке, постоянно ссорясь друг с другом. Мудрые голоса, как хорошие семейные консультанты, советовали найти лучшие черты в партнере. Самая проигрышная тактика – считать, что только одна точка зрения заслуживает внимания. Упрощенчество как тактика борьбы с депрессией – путь в никуда.

Подсчет страдающих депрессией – дело непростое. Эпидемия может больше казаться, чем быть. Как в эпоху Возрождения, так и теперь не стоит отмахиваться от заявлений о том, что депрессия достигла уровня эпидемии. Но относиться к ним следует осторожно, поскольку определения и паттерны лечения очень разнятся. Однако возможность «чрезмерной диагностики» также требует пристального рассмотрения. Широкая трактовка диагноза имеет издержки – точно так же, как слишком узкая.

Не нужно пренебрегать прошлым опытом. Современная наука, какой бы прогрессивной она ни была, – всегда производное от исторической эпохи и господствующих в ней представлений. Взгляды прошлого могут содержать важные представления и идеи, которые мы можем и не заметить, если будем идеализировать текущие представления. Многие исследователи депрессии из прошлого – начиная от Руфуса и Бёртона, Абрахама и Мелани Клайн и заканчивая адептами биологической психиатрии, – всего лишь поколение назад оставили идеи, к которым стоит вернуться и рассмотреть подробнее. Даже недавно жившие ученые и врачи выражали свои идеи языком, который теперь кажется причудливым. Но как сказал мой преподаватель в колледже, учивший меня английской литературе: «Если мы и знаем больше, чем они, то лишь потому, что мы знаем их».

Не верьте шумихе. Изобретут и другие способы лечения. Какие-то будут основаны на текущих идеях, какие-то станут результатом вновь изобретенных парадигм, которые сейчас трудно себе представить. Как бы то ни было, если они окажутся хорошими, появится соблазн объявить устаревшими все прежние методы. Учитывая недостатки нынешнего ассортимента способов лечения, если изобретут что-то получше, это будет воспринято с радостью. Но как только появятся новые методы, нужно будет помнить, что об их побочных эффектах еще ничего не известно; а также не стоит особенно надеяться, что вот теперь-то мы точно сможем разгадать тайну природы возникновения депрессии.

Слушайте пациентов. Вы можете не верить моим словам об упрощении подхода к депрессии (хотя я думаю, что сумел это доказать). Пациенты утверждают, что врачи не относятся к ним с должной заботой и вниманием. Да, некоторым нравится определенное соматическое вмешательство. А кто-то предпочитает психотерапию. Однако большое число исследований подтверждает, что пациенты предпочли бы, чтобы во внимание принимались все аспекты: психологические и биологические особенности, а также социальные обстоятельства. Пациенты хотят видеть к себе подход, подобный тому, что когда-то создал Мейер, но на текущий момент это достаточно проблематично.

Путь вперед

Что же делать в условиях взрывного роста диагностики депрессии в сочетании с не самыми оптимистичными данными об эффективности клинических испытаний антидепрессантов и осознанием, что лекарства имеют побочные эффекты? Одним из ответов может быть то, что психиатрия должна вернуться к основам, то есть лечить тяжелобольных – тех, у кого «реальные медицинские проблемы».

Оценка серьезности состояния больного имеет принципиальное значение для составления плана лечения. Однако история депрессии демонстрирует нам то, что не так-то просто четко разграничивать тех, кто серьезно болен, а кто нет. Вместо того чтобы относиться к размытости границ как к гибельному просчету диагностики, можно использовать ее как вековую мудрость. А вместо желания четких критериев – признать необходимость гибкости и даже легкой неопределенности. Депрессия – не константа, а совокупность разнообразных заболеваний с достаточной степенью сходства, чтобы носить общее название.