Третий путь заражения — контактный, то есть при непосредственном контакте с заразным человеком или животным, например через поврежденную кожу.
Четвертый путь — внутриутробный. Если будущая мать больна туберкулезом, есть вероятность заражения плода во время беременности или в процессе родов.
Почему микобактерия туберкулеза такая опасная? Возможно, кто-то из вас слышал о макрофагах. Это иммунные клетки, название которых можно буквально перевести как «крупножрущие». Они уничтожают бактерии, поглощая их и затем растворяя. Но с микобактерией такой фокус не прокатит. Я не буду рассказывать вам детально все этапы взаимодействия человеческого иммунитета с микобактерий, потому что это ликбез, а не лекция по микробиологии. Просто скажу, что эта зараза настолько наглая, что сама прыгает в пасть к макрофагу, а затем, вместо того чтобы перевариться, начинает размножаться внутри него! Из-за ряда особенностей микобактерии макрофаг не может ее уничтожить, чем эта сволочь активно пользуется.
После взаимодействия микобактерии и макрофага образуются гранулемы. Но туберкулез отличает то, что происходит сенсибилизация организма, то есть он становится особенно чувствительным к данной бактерии. Как при аллергии: кто-то может без проблем есть клубнику и апельсины, а у кого-то сразу сыпь, зуд, насморк или приступ удушья.
После сенсибилизации гранулемы начинают расти в размерах, объединяя отдельные туберкулы. Несколько активированных макрофагов, прямо как Могучие Рейнджеры, объединяются в одного большого МЕГАмакрофага, и теперь они называются гигантскими клетками Пирогова — Лангханса, в центре всей этой оргии начинает отмирать ткань, образуется некроз, а по краям образуется плотная соединительно-тканная капсула. Это нужно для того, чтобы отграничить процесс от окружающих тканей.
Микобактерия является аэробом, то есть ей для жизни и размножения необходим кислород, а через эту капсулу он не проходит. И в итоге развитие заболевания останавливается, а очаг воспаления обычно кальцифицируется, то есть обызвествляется — если совсем уж упрощать, превращается в камушек. Но микобактерию так просто не убьешь. Попав в условия, непригодные для размножения и нормального функционирования, она переходит в режим спячки. Погребенная в некое подобие саркофага, она дожидается часа, когда организм будет ослаблен голодом, хроническим воспалительным процессом в легких или, например, ВИЧ, чтобы устроить ему блицкриг.
Это один из вариантов развития первичного туберкулеза, то есть заболевания, возникшего после первого контакта с бациллой Коха. Если человек с такими «потухшими» очагами вновь заболеет туберкулезом, то такой туберкулез называется вторичным.
Второй вариант первичного туберкулеза будет не таким радужным: очаг воспаления продолжает расти, пока не доберется до ближайшего кровеносного сосуда, после чего микобактерия с током крови распространяется на другие органы. Но не будем о грустном!
Вторичный туберкулез может развиваться из-за начала активного размножения старых бактерий либо при повторном заражении. Вторичный туберкулез — это почти всегда туберкулез легких. В зоне реактивации туберкулы увеличиваются в размерах и сливаются, образуя очаг некроза — так называемого казеозного распада. Со временем в зону поражения попадает стенка бронха, после разрушения которой мертвая ткань выходит с кашлем и образуется полость — каверна (в переводе «пещера»). Позже каверна окружается плотной фиброзной тканью, которая препятствует ее сжатию, а значит, и заживлению. Также разъедание стенки кровеносных сосудов приводит к кровохарканью, которое вы наверняка видели во многих фильмах и которое наиболее ярко ассоциируется с туберкулезом у большинства обывателей.
В таких условиях, при наличии неограниченного доступа к кислороду и большому количеству пищи, палочка Коха начинает активно размножаться и выделяться вместе с мокротой. Больной становится источником инфекции. Такая форма туберкулеза называется открытой. Причем больной заражает не только окружающих, но и создает новые очаги у себя самого, когда мокрота проходит по дыхательным путям, попадает в гортань, ротовую полость или, например, в кишечник, когда человек сглатывает мокроту.
Во время курса по фтизиатрии преподаватель рассказывал нам историю из своего опыта. Был у него один пациент с интересной ситуацией. Человек жил в достатке, хорошо питался, имел хороший теплый дом, регулярно ездил за границу отдыхать. В общем, по всем признакам организм у него должен был быть вполне крепким. Но в какой-то момент у него начались проблемы с пищеварением: то запоры по нескольку дней, то понос. Какие-то средства уже попробовал, к паре специалистов сходить успел, но толку от этого не было. А затем он совершенно случайно обратил внимание на рекламный баннер одной клиники, предлагавшей скидку на колоноскопию — процедуру очень тщательного обследования всего толстого кишечника двухметровым шлангом с камерой на конце. В итоге именно благодаря этой процедуре ему диагностировали туберкулез, который из легких перекочевал в кишечник из-за глотания зараженной мокроты.
Вообще, вовремя обнаружить туберкулез — задачка непростая. Во-первых, начальные симптомы могут не особо беспокоить больного: слабость, повышенная утомляемость, небольшой кашель, незначительный подъем температуры последнее время, ну, может быть, ночная потливость. Кто из-за такого ходит к врачу? Нет, ну кто-то пойдет, конечно, но скорее всего у него ничего не обнаружат, потому что такие симптомы имеются не только у туберкулеза, а пациенту, вероятнее всего, просто хочется пообщаться хоть с кем-нибудь и ощутить заботу. Проще говоря, не врач ему нужен, а хороший психолог.
Чтобы не пропустить начало заболевания, рекомендуется делать флюорографию раз в год. Ну или хотя бы раз в два года. Если на ней будут выявлены какие-то подозрительные изменения, то вам будут назначены дополнительные исследования.
Самым точным методом диагностики является обнаружение микобактерии в мокроте или других биологических жидкостях с помощью культурального метода. Это когда выращивают колонии бактерий и непосредственно наблюдают ее под микроскопом. Но микобактерии растут очень медленно, поэтому в целях экспресс-диагностики применяется бактериоскопия, когда не выделяют чистую культуру, а почти сразу исследуют материал под микроскопом. Или с помощью ПЦР — полимеразной цепной реакции, а также диаскин-теста. Все вы знаете о пробе Манту, но она часто бывает либо ложноположительной, либо ложноотрицательной. К тому же у взрослых она не применяется. А детей поголовно проверяют с ее помощью только потому, что в таких количествах именно эта проба наименее затратна.
Интересный момент: пробу Манту на самом деле мочить можно! Укол делается внутрикожно, поэтому ничего страшного не случится. А вот чесать ее, например, или разминать лучше не стоит. Мочить не надо было ее предшественника — пробу Пирке, когда не делался укол туберкулина, а царапался поверхностный слой кожи и затем на это место наносилась капелька этого вещества.
Быстрота всех этих методов очень важна в эпидемиологическом плане: положительный результат говорит об опасности человека для окружающих, а значит, его случай требует особого внимания.
Теперь давайте поговорим о профилактике туберкулеза, а если конкретнее — о вакцине БЦЖ. Вокруг нее ходит много споров: вроде как ее необходимо делать на первой неделе жизни человека, а вроде как у нее имеются серьезные побочные эффекты.
Давайте взглянем на данные с сайта ВОЗ о заболеваемости туберкулезом за 2017 год. Для начала США: 3,1 заболевших на 100 000 населения. Вот аналогичные данные из Израиля: 3,2 на 100 000. А вот в России за тот же 2017 год туберкулезом заболели 60 человек на 100 000 населения. У остальных стран СНГ, к слову, примерно такие же значения: у Украины — 87 на 100 000 населения, у Казахстана — 66 на 100 000 населения, у Таджикистана — 85 на 100 000 населения. Но тенденция намечается положительная: по данным за 2018 год, все перечисленные страны улучшили свои показатели.
В общем, если вы живете в России, то по части туберкулеза у вас не самое веселое положение: вероятность заболеть более чем реальна, а вакцина от туберкулеза не самая дружелюбная. Если бы вы жили в Израиле, например, то можно было бы не прививаться, так как там заболеваемость не такая высокая и вакцинируются только люди из группы риска. Жить в России — уже означает быть в группе риска по части туберкулеза.
ВОЗ считает, что в странах с высокой заболеваемостью дети должны быть вакцинированы как можно скорее после рождения, так как риск поствакцинальных осложнений ниже, чем вероятность развития тяжелой формы туберкулеза. А вот в странах с низкой заболеваемостью от вакцинации можно в принципе отказаться, по крайней мере, ВОЗ на ней не настаивает.