Книги
Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов
Убежище добавляет к диаграмме этого базового равновесия третью позицию, что позволяет нам следовать за сдвигами между двумя основными позициями и между каждой из них и убежищем. Хотя последнее отчетливо отличается от двух базовых позиций, по отношению к ним оно действительно функционирует как позиция. Так же как параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, убежище можно рассматривать как совокупность тревог, защит и объектных отношений, но его структура отмечена ригидностью, сообщаемой патологическими организациями личности. Сама Кляйн (Klein, 1935, 1940) одно время размышляла над другими позициями и описывала
Когда анализ «застревает», можно различить в лучшем случае лишь очень слабое колебание в этом равновесии; пациент прочно закрепляется в убежище под защитой патологической организации и крайне редко из него выходит, сталкиваясь в результате либо с депрессивными, либо с параноидно-шизоидными тревогами. В ситуациях меньшего «застревания» – при этом пациент может быть весьма болен, это может быть даже пациент-психотик – можно различить больше движения и возникают сдвиги, в ходе которых он, по крайней мере, временно противостоит тревогам.
Контраст между двумя основными позициями впечатляюще прост и ясен и доказал свою исключительную полезность в анализе. На практике, однако, мы обнаруживаем защиты, развернутые более сложным образом, и более глубокое понимание психических механизмов приводит нас к выделению различных уровней организации в рамках каждой из основных позиций, как параноидно-шизоидной, так и депрессивной.
Дифференциация внутри параноидно-шизоидной позиции
Схематически можно разделить параноидно-шизоидную позицию на две фазы: одну, включающую в себя патологическую фрагментацию, как она описана Бионом (Bion, 1957), и другую, более похожую на то, что исходно описывала Кляйн (Segal, 1964), в которой преобладает нормальное расщепление.
Можно считать, что эти две разновидности параноидно-шизоидной позиции также находятся в равновесии, как изображено ниже:
Нормальное расщепление
Мелани Кляйн подчеркивала значимость нормального расщепления в здоровом развитии (Klein, 1946; Segal, 1964). Маленький ребенок с еще незрелой психикой вынужден организовывать свой хаотический опыт, и примитивное структурирование Эго обеспечивается расщеплением на плохое и хорошее. В этом отражается процесс интеграции, позволяющий развивать хорошее отношение к хорошему объекту путем отщепления деструктивных импульсов, направляемых на плохие объекты. Расщепление такого типа мы может наблюдать в терапевтической практике или непосредственно у детей как чередование состояний идеализации и преследования. Если все идет нормально, Эго укрепляется до такой степени, что становится способным выносить амбивалентность и расщепление может быть уменьшено для перехода в депрессивную позицию. Периоды интеграции, которые на этой стадии соотносятся с хорошими объектам, можно считать предшественниками депрессивной позиции – несмотря на то, что они являются идеализацией, а потому искажением реальности.
Патологическая фрагментация
Хотя нормальное расщепление способно по большей части эффективно справляться с психической угрозой, возникающей перед индивидом, зачастую оно не может одолеть всю тревогу даже у относительно здоровых индивидов и на сцену выходят защиты, чье действие более интенсивно и более разрушительно. Подобная ситуация возникает, например, когда тревога преследования становится чрезмерной, так что индивид может чувствовать, что само его существование оказывается под угрозой. Эта угроза может парадоксальным образом приводить к дальнейшей защитной фрагментации, включающей в себя расщепление на все более мелкие части и насильственное проецирование фрагментов. Бион (Bion, 1957) описывал, как это приводит к созданию причудливых объектов, усиливающих состояние преследования переживаниями безумного характера.
Результатом становится интенсивный страх и ощущение хаоса и спутанности, что наблюдается в состояниях деперсонализации и дереализации, когда пациент описывает свое переживание раздробленности на мелкие части или атаки странных ощущений, иногда в форме галлюцинаций. Человек все же может переносить эти периоды крайней тревоги, если нормальное расщепление позволит выжить хорошим переживаниям. Однако если такое расщепление разрушается, тревога может захватить личность целиком, что может привести к невыносимому состоянию с катастрофическими последствиями. Подобное разрушение угрожает нормальному расщеплению, в частности, в случае откровенной зависти, поскольку в этом случае деструктивные атаки направляются на хорошие объекты, и удерживать всю деструкцию отщепленной оказывается невозможно. В результате может развиваться состояние спутанности, зачастую с совершенно непереносимыми для индивида проявлениями (Klein, 1957; Rosenfeld, 1950).
Наиболее вероятно развертывание патологических организаций для совладания с тревогами, возникающими в фазе патологической фрагментации. Детальное расщепление, фрагментация и катастрофическая тревога, в которой самость ощущается расколотой и распадающейся на части, могут оказаться настолько невыносимыми, что возникает потребность в защитных организациях для создания какого-то порядка из этого хаоса. В этих отчаянных состояниях облегчение могут приносить даже всемогущие организации с психотическими характеристиками. Те, кто работает в психиатрии, наверняка вспомнят яркие примеры такого рода среди пациентов, поступивших в больницу в предпсихотическом состоянии. Можно наблюдать пациентов с «расположенностью к бреду» («delusional mood»), когда крайняя тревога сопровождается деперсонализацией и ощущением неопределенного ужаса; иногда эти пациенты как будто действительно получают существенное облегчение, когда смутный ужас обретает выход в фиксированном систематизированном бреде. Некоторые пациенты действительно успокаиваются и ободряются, когда тревога и преследование оказываются ограниченными областью системы бреда, находящейся под контролем психотической организации.
Сначала я представлю некоторый клинический материал, почерпнутый из консультационного интервью с пациентом, находящимся на параноидно-шизоидном уровне, где превалирующими страхами были страхи фрагментации и преследования.
С самого начала интервью пациент был очень раздражен. Его жена перенесла несколько психологических срывов и нуждалась в госпитализации, и социальный работник принимала моего пациента и его жену вдвоем, как пару. Социальный работник договорилась об индивидуальном лечении для его жены, после чего мой пациент пришел в ярость и добился для себя направления в Тэвистокскую клинику. Он мог рассказать о себе лишь очень немногое, и когда я указал на это, он возмутился, заявив, что неуместно ожидать успешного общения от пациента с проблемами в общении. После нескольких безрезультатных попыток установить с ним контакт, я попросил его рассказать какой-нибудь сон.
Я интерпретировал это как ощущение, возникшее у пациента на сеансе, когда я направлял его куда угодно, но только не туда, куда он сам хотел. Я предположил, что ему это надоело, и поинтересовался, зачем вообще ко мне пришел. На это он заметил: «Очень разумно».
Затем я попросил его описать ранние воспоминания, и он весьма смутно упомянул несколько из них, а когда я попросил остановиться на деталях, он вспомнил случай из раннего детства, когда ему дали попить из стеклянного стакана. Он откусил край этого стакана, так что его рот наполнился стеклом. Он полагал, что до этого пользовался гибкими пластиковыми чашками. Я связал это воспоминание с его гневом на сеансе и его страхом, что все вокруг него разламывается. Я интерпретировал это так, что он боится, что я не смогу быть гибким, как пластиковая чашка, но вдруг «сломаюсь», как его жена. После этого он оказался способен признать свое насильственное поведение и сознался, что ударил жену и крушил дома мебель. Но работать с ним и после этого было невозможно, поскольку «быть гибким», видимо, означало стать абсолютно податливым и позволить ему диктовать ход сеанса и всего лечения.
Опираясь всего лишь на короткую беседу во время консультационного интервью, невозможно сколь-либо детально описать защитную организацию этого пациента, но его высокомерное и требовательное поведение на сеансе предполагает организацию, властвующую над своими объектами путем угроз и запугивания. Когда у жены пациента произошел срыв, эта организация не только не пошла на уступки и не подстроилась под запросы пациента, но также угрожала распадом или срывом, и именно это привело его на консультацию. Я думаю, эта организация была ему жизненно необходима, потому что он чувствовал, что его высокомерный и требовательный характер являлся средством спасения от внутреннего хаоса и смятения. Возможно, он не знал, как справиться с болезнью жены, потому что она слишком живо напоминала ему его собственную болезнь и всякое ослабление его сердитого всемогущества угрожало наступлением хаоса и спутанности.