Книги

Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов

22
18
20
22
24
26
28
30

В предоставленном пациенткой материале убежище возникло как пространство, как место, где она могла скрываться и пребывать в безопасности. Позже я покажу, как оно могло также репрезентироваться в виде сложных объектных отношений, которые я называю патологической организацией личности. Точно так же можно предположить, что оно возникает в результате действия примитивных защитных механизмов, совместно формирующих защитную систему. Различные способы описания психического убежища отражают различные аспекты одних и тех же клинических явлений.

Убежище предлагало пациентке идеализированное укрытие от пугающих жизненных ситуаций, однако оно предоставляло, по-видимому, и другие источники получения удовольствия. Перверсивный оттенок был связан с видимой незаинтересованностью пациентки, а также с очевидным наслаждением и энергией, которые она черпала в самодостаточном пребывании в убежище. Аналитик, наоборот, чувствовал себя чрезвычайно дискомфортно, поскольку на него легла забота об анализе, а из опыта общения с пациенткой было известно, что любые его действия окажутся неудовлетворительными. Если бы я тогда не позвонил, у меня бы создалось впечатление, что пациентка не способна совершить движение мне навстречу, и в анализе могла бы наступить очень долгая пауза или он вообще мог оборваться. С другой стороны, у меня возникло чувство, что мой звонок пациентке оказался серьезной технической ошибкой, это было беспокойное ощущение неправильного поступка, как будто я поддался на соблазн или соблазнил ее, дав повод почувствовать, что она возвращается к анализу ради моей пользы и по моему призыву. Интересно отметить, что иногда именно промахи аналитика используются для оправдания возвращения в убежище. Здесь пациентка могла бы указать на то, что моя неспособность ответить на звонок означала, что я ее подвел, и это оправдывало бы бегство к романам, в постель, в теплое и безопасное место. Это порождает у аналитика чувство, что всякий просчет с его стороны может стать поводом для незаслуженного триумфа.

Значимость перверсивного элемента подробно будет рассматриваться в главах 8 и 9, но она присутствует и в большей части клинического материала этой и остальных глав. Именно этот фактор в молчании моей пациентки ассоциировался у нее с бегством в идеализированное состояние – она могла бы назвать его своим пустынным островом, где можно было загорать вдали от всех забот. Я полагал, что пациентка до некоторой степени понимала, как она создает такие душевные состояния, а также, что обретаемая таким образом безопасность иллюзорна, а вот создаваемые ею безжизненность и сухость реальны и радикально калечат ее. Поэтому она на самом деле испытывала стремление достичь прогресса в анализе и обнаружить у себя созидательные способности, которые обеспечили бы профессиональное развитие и привели бы к удовлетворению желания иметь детей, долгое время остававшегося скрытым.

Такая эволюция, однако, зависела от ее способности противостоять деструктивным атакам, которые предпринимались всякий раз, когда она приближалась к депрессивной позиции и устанавливала контакт со своей потребностью в объектах и своими репарационными импульсами по отношению к ним. Когда контакт с реальностью становился затруднительным, пациентка отступала в укрытие под влиянием угроз и соблазнов, но по мере того, как она лучше понимала этот процесс, она реже прибегала к молчанию и изоляции, и постепенно некоторый прогресс стал очевидным. Она начала обучение и в итоге получила степень в области искусства, а также сдала экзамены по вождению. Она стала лучше общаться с мужем и родителями, к которым начала относиться иначе, даже смогла пригласить их к себе, и, кроме того, она наконец забеременела. Она очень хотела иметь ребенка, но беременность воскресила множество примитивных тревог, и ее склонность к бегству в психическое укрытие снова активизировалась. Вскоре после этого она прервала анализ, отчасти по практическим соображениям, но через три года пришла ко мне с визитом. Она рассказала, что родила двух детей и, хотя встречается со множеством трудностей, все же справляется вполне нормально. Она снова была беременна и хотела обсудить вопрос об аборте. Как я понял, она относилась ко мне так, словно я оставался в ее распоряжении, когда у нее возникала необходимость в контакте, и представлял собой фигуру того, кто поддерживал ее в трудные времена. На этой консультации я говорил мало, но мне было очень интересно услышать о том, какого она достигла прогресса, и потом она написала мне, проинформировав, что решила не прерывать беременности.

Полагаю, на данном материале видно, как патологическая организация защищала пациентку от параноидно-шизоидной и от депрессивной тревоги. Эта организация предоставляла ей возможность комфортного бегства в состояние, которое было не вполне жизнью, но и не смертью (хотя все же ближе к смерти) и было относительно свободно от боли и тревоги. Это состояние идеализировалось, хотя пациентка и знала, что оторвана и изолирована от своих чувств. Я думаю, здесь налицо действие перверсивных источников удовлетворения, способствовавших ее зависимости от того облегчения, которое обеспечивалось укрытием. Приступы паники свидетельствовали о распаде защитной организации и следующем за этим возвращении к преследующей фрагментации параноидно-шизоидной позиции. В другие периоды анализа наблюдалось изменение отношения, в котором проявлялось движение к депрессивной позиции, и можно признать, что в эти периоды достигались аналитически значимые изменения. Пациентка была способна, по крайней мере, временно, ослаблять свою зависимость от укрытия и выстраивать отношения со мной как со своим аналитиком. Однако было очевидно, насколько хрупким оказывался этот контакт и насколько легко он мог вновь оборваться.

Глава 3

Параноидно-шизоидная и депрессивная позиции[3]

Когда патологическая организация личности распадается и перестает эффективно функционировать, пациент впадает в состояние тревоги и паники. Пациент сам может обозначать его как состояние «распада», и нередко именно оно служит мотивом обращения за лечением. Зачастую тревога оказывается невыносимой, и пациент в отчаянии может обратиться к анализу для того, чтобы восстановить равновесие, существовавшее до распада, и с его помощью создать убежище, сходное с тем, что защищало его ранее. Может потребоваться значительная аналитическая работа для того, чтобы пациент снова рискнул выйти из убежища и попытался установить контакт с аналитиком и психической реальностью. Однако есть пациенты, которые достигают такого состояния раньше, а некоторые даже обращаются за лечением потому, что чувствуют себя «застрявшими» в убежище и пытаются вырваться на свободу. Со временем или благодаря аналитической работе они чувствуют себя более сильными и могут почувствовать вкус к тем удовольствиям, что предоставляет реальность. Выходя из-под защиты убежища, пациенты сталкиваются с различными типами тревог, а если эти переживания становятся невыносимыми, могут снова скрыться в убежище.

В данной главе я рассматриваю различные типы ситуаций, в которые попадает выходящий из психического убежища пациент, с точки зрения возникающих у него видов тревоги. Эти ситуации можно классифицировать по-разному, но эффективнее всего, как мне представляется, опираться на проведенное Мелани Кляйн различение двух основных групп тревог и защит – параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. Вначале я вкратце опишу идеи Кляйн, а затем выскажу предположение, что проведенная с того времени работа позволяет нам уточнить эти концепции и вычленить отдельные фазы каждой из этих позиций. Так мы приходим к непрерывному спектру душевных состояний в рамках этих позиций, где каждое состояние находится в динамическом равновесии с соседним. Следовательно, у нас появляется возможность описать ситуации, с наибольшей вероятностью влекущие за собой отступление пациента в психическое убежище.

Две основные позиции

Вероятно, наиболее значимое различие между двумя основными позициями состоит в увеличении интеграции, приводящей к ощущению целостности как для самости, так и для объектных отношений, по мере перехода пациента от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции. Параллельно с этим происходит сдвиг от озабоченности, в первую очередь, выживанием самости к пониманию зависимости от объекта и последующему интересу к состоянию объекта. Однако эти позиции можно сравнивать практически в каждом измерении психической жизни, в частности, в терминах характерных тревог, защит, психических структур и типов объектных отношений. Более того, они характеризуются такими особенностями, как тип мышления, чувствования или фантазирования, так что каждую из них можно считать «душевной установкой, констелляцией фантазий и отношений к объектам, объединенных с характерными тревогами и защитами» (Joseph, 1983).

Параноидно-шизоидная позиция

На параноидно-шизоидной позиции (Klein, 1946; Segal, 1964) примитивные по природе тревоги угрожают незрелому Эго и приводят к мобилизации примитивных защит. Кляйн полагала, что угроза исходит от внутренних источников деструктивности, основанных на инстинкте смерти и что они проецируются в объект, создавая прототип враждебного объектного отношения. Ребенок ненавидит плохой объект и боится его ненависти, в результате чего развивается ситуация преследования. Параллельно проецируются примитивные источники любви, основанные на инстинкте жизни, создавая прототип любовных объектных отношений.

На параноидно-шизоидной позиции эти два типа объектных отношений держатся на максимально возможном удалении друг от друга, что достигается расщеплением объекта, который воспринимается как необычайно хороший или как чрезвычайно плохой. Состояния преследования и идеализации обычно чередуются, и, если наличествует одно из них, другое, как правило, где-то неподалеку, отщепленное и спроецированное. Подобно объекту, расщепляется также и Эго, и плохая самость максимально изолирована от хорошей.

На параноидно-шизоидной позиции основными защитами являются расщепление, проективная идентификация и идеализация, структура Эго отражает расщепление на хорошую и плохую самости в отношениях с хорошими и плохими объектами, и объектные отношения расщепляются подобным же образом. Эго слабо интегрировано во времени, так что, когда хороший объект утрачивается, воспоминание о нем не сохраняется. Более того, утрата хорошего объекта переживается как присутствие плохого объекта, и ситуация идеализации заменяется ситуацией преследования. Сходная картина присутствует и в пространственном измерении, когда самость и объекты воспринимаются как набор отдельных частей тела, таких как грудь, лицо или руки, и они еще не интегрированы в целостный образ человека.

Параноидно-шизоидные защиты оказывают также сильное влияние на процессы мышления и символизации. Проективная идентификация приводит к путанице между самостью и объектом, и в результате возникает путаница между символом и символизируемым (Segal, 1957). Конкретное мышление, развивающееся в результате нарушения символизации, приводит к росту тревоги и ригидности.

Депрессивная позиция

Депрессивная позиция (Klein, 1935, 1940; Segal, 1964) представляет собой важное достижение в развитии. В этой позиции объекты начинают восприниматься в своей целостности и амбивалентные импульсы направляются на первичный объект. Ребенок признает, что фрустрирующая грудь и грудь, приносящая удовлетворение, – одно и то же, и результатом такой интеграции во времени становится переживание амбивалентности – т. е. как любви, так и ненависти к одному и тому же объекту. Эти изменения являются следствием возросшей способности к интеграции опыта и приводят к сдвигу от первичной заботы о выживании самости к заинтересованности объектом, от которого индивид зависит. В результате возникают чувства утраты и вины, выливающиеся в конечном итоге в последовательность переживаний, известных нам как скорбь. Последствия включают развитие символической функции и возникновение репаративных способностей, что возможно, когда ничто уже не вынуждает мышление оставаться конкретным.

Равновесие P/S ↔ D

Хотя параноидно-шизоидная позиция предшествует депрессивной и более примитивна с точки зрения развития, Кляйн предпочла фрейдовской идее стадий развития термин «позиции», поскольку он подчеркивает динамическое взаимоотношение между ними (Klein, 1935; Joseph, 1983; Segal, 1983). Между этими позициями происходит постоянное движение, так что доминирование какой-либо из них никогда не бывает полным и постоянным. Именно за этими колебаниями мы и следуем в лечении, когда наблюдаем периоды интеграции, приводящие к функционированию депрессивной позиции, или периоды дезинтеграции и фрагментации, завершающиеся параноидно-шизоидным состоянием. Подобные колебания совершаются в ходе анализа на протяжении месяцев и лет, но их можно различить также и в тонкой структуре отдельно взятой сессии, в моментальных изменениях. Если пациент делает значительные успехи, наблюдается постепенный сдвиг к депрессивной позиции, а если положение ухудшается, мы видим возврат к параноидно-шизоидному функционированию, как это происходит при негативных терапевтических реакциях. Эти наблюдения заставили Биона (Bion, 1963) предположить, что между этими двумя позициями поддерживается равновесие наподобие химического, и он предложил обозначать его, как принято в химии: P/S ** D. Таким образом подчеркивается его динамическая природа, и внимание фиксируется на факторах, которые приводят к сдвигу в том или ином направлении.