Однако большинство врачей на самом деле не осознают масштабов целительного эффекта, которого можно достичь с помощью подобного обмана. В сборнике медицинских терминов XIX века плацебо (от латинского «буду угоден», «понравлюсь») было определено как «лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Лишь в 1960-х годах, когда американское Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов установило более жесткие требования к исследованиям новых препаратов и плацебо-контролируемые исследования вошли в повсеместную практику, мы смогли измерить, насколько современные фармацевтические средства обязаны эффекту плацебо. Например, состояние значительного числа людей, страдающих от депрессии, улучшается, когда в ходе клинических исследований они получают антидепрессанты. Но многим пациентам в рамках тех же исследований становится лучше, когда им просто дают сахарные таблетки.

Ладно, скажете вы, это просто означает, что исследуемые препараты оказались неэффективными. Отнюдь, речь идет о лекарствах, которые на сегодняшний день прописаны миллионам людей; о лекарствах, которым многие приписывают спасение своих жизней. О лекарствах, чья эффективность восхваляется в рекламах фармацевтических компаний. Это означает, что на практике существенная доля положительного эффекта этих медикаментов достигается благодаря эффекту плацебо. Нельзя отрицать, что он сильнее всего проявляется при хронических заболеваниях, связанных с болезненными ощущениями или психическими расстройствами – скажем, при депрессии или артрите, – однако число лечебных методик, которые не обязаны хотя бы малой толикой своего успеха эффекту плацебо, совсем невелико.

Эффект плацебо часто описывают как победу разума над телом. Но на самом деле речь идет о чем-то гораздо более могущественном – о власти драматизма и обрядов, заложенных в практику врачевания, – театральном представлении, которое включает в себя (часто на бессознательном уровне) обман со стороны врача и самообман пациента. Помню, когда я был еще совсем маленьким, к нам приходил доброжелательный семейный доктор. Уже тогда я заметил нечто любопытное: как только он появлялся, я начинал чувствовать себя лучше. Пока он терпеливо слушал меня, я чувствовал, что начинаю расслабляться. Много лет спустя, освещая вопросы психического здоровья в The Washington Post, я узнал, что одним из лучших прогностических факторов положительных результатов в психотерапии была не специфика осуществляемой терапии, а доверительные отношения между врачом и пациентом.

Страдания, которые нам причиняют болезни, во многом вызваны нашими собственными реакциями – беспокойством и тревогой по поводу имеющихся недугов, а также тем, что для нас означает быть больным. Когда появлялся наш семейный доктор, его присутствие не устраняло ни вируса, выведшего меня из строя, ни бактериальной инфекции, вызвавшей жар. Но он избавлял меня от беспокойства и тревоги. От него исходил могущественный посыл, который мы все хотим услышать, когда нам плохо: «Не волнуйся, я здесь. Я о тебе позабочусь». Эти факторы играют роль почти в любом лечебном процессе. Вероятно, сильнее всего эффект плацебо проявляется в случаях вроде хирургической операции, когда пациент полностью покоряется врачу, часто давая согласие находиться без сознания во время процедуры. Операции предшествуют высокие ожидания и серьезная подготовка; создается ощущение, что пациенту предстоит подвергнуться самому продвинутому лечению из всех возможных. Пациент в буквальном смысле отдает свою жизнь в руки врача. Решиться пойти под нож отнюдь не просто. Операционный театр, несомненно, одна из самых изощренных форм театральной драматургии.

Мы можем смеяться над «примитивными» культурами, где больных лечат «знахари», не понимая, что когда мы заходим в современные больницы с их высокотехнологичными аппаратами, навороченными мониторами и врачами в белых халатах, то, в сущности, участвуем в собственной версии знахарских ритуалов. Разумеется, это не означает, что вся медицина – просто драматизм и ритуалы. Если вы серьезно заболели, то вам нужно лечиться в клинике Мэйо, а не у колдуна с волшебной палочкой. И принимать стоит антидепрессант, одобренный Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, а не зелье, сваренное вашей тетей. Но нужно заметить, что определенная часть лечебного эффекта, которую вы получаете от антидепрессанта или от лечения в клинике, – заслуга театральной составляющей.

Брюс Мозли, доктор, который провел фиктивную артроскопию, хорошо запомнил этот урок. Он понял, что его работа не заканчивается с выходом из операционной. Теперь он не забывает донести до пациентов и их семей, что операция прошла исключительно хорошо и улучшение самочувствия не заставит себя ждать. Он знает, что его уверенность придаст уверенности им. Их оптимизм – их надежда – часть лечения.

На протяжении нескольких веков, еще со времен Бенджамина Франклина и Антона Месмера, плацебо использовалось в медицине в первую очередь, чтобы отделить рабочие методы от нерабочих. Это помогало отсеивать шарлатанов и лучше оценивать фактический результат лечения. К сожалению, когда плацебо-контролируемое исследование показывает, что сахарная пилюля действует так же хорошо, как и лекарство, большинство людей просто приходят к выводу, что лекарство «не работает». Это не обязательно так. Если здоровье пациентов из плацебо-контролируемой группы клинического исследования аналогично здоровью пациентов, которые получают лекарство, было бы точнее сказать, что «эффект этого препарата ограничивается эффектом плацебо».

И, как мы убедились, этот эффект далеко не равен нулю. Однако многие из нас не хотят даже задуматься: если эффект плацебо может помочь людям, то почему мы широко не применяем его во всех областях медицины? Тед Капчук, глава программы по изучению плацебо в Гарвардском университете, уже давно изучает этот вопрос. «Если 50 % людей поправились с помощью плацебо, а другие 50 % – с помощью лекарства, то испытание считается проваленным, – говорит он. – Но мы упускаем тот факт, что 50 % людей стало лучше».

Исследование кардиолога из Сиэтла Леонарда Кобба, опубликованное в 1959 году, показало, что двусторонняя перевязка внутренних грудных артерий – общепринятая операция при стенокардии, проводимая с целью улучшения кровоснабжения сердца, – оказалась не эффективнее операции-плацебо, в ходе которой артерии не перевязывались. В течение десятилетий двусторонняя перевязка считалась невероятно действенной: у 75 % пациентов после операции появлялись признаки улучшения, а каждый третий считался полностью вылеченным. И тем не менее реакцией на результаты, полученные Коббом, стал отказ от проведения этой операции, то есть теперь мы отказываемся предоставлять пациентам возможность воспользоваться тем, что уже помогло многим людям.

Разумеется, проведение такой операции сопровождалось бы щекотливыми этическими, политическими и финансовыми дилеммами. Если начать лечить пациентов методами, которые действуют не лучше плацебо, лишь для того, чтобы добиться эффекта плацебо, разве это не распахнет двери перед продавцами всевозможных фуфломицинов, современными Антонами Месмерами? Будет ли вообще работать эффект плацебо, если люди придут к убеждению, что врачи раз за разом выписывают им пустышки, – или эффект зависит от врачей, внушающих своим пациентам ложную мысль о том, что они получают настоящие лекарства? Зависит ли он от веры самих врачей в то, что лекарства работают?

Капчук долго и упорно размышлял над этими вопросами. Он – эксперт по сложной взаимосвязи ритуалов и убеждений, которые лежат в основе эффекта плацебо. Большая часть его знаний была получена благодаря работе над плацебо в Гарварде. Но кое-что он выяснил благодаря уникальному целительскому опыту. В молодости Капчук, «продукт 1960-х», как он сам себя называет, хотел заниматься таким делом, чтобы никто не мог бы обвинить его в «работе на дядю». И однажды это привело его к изучению традиционной китайской медицины в Макао, Тайване и материковом Китае. «Я изучал травы и иглоукалывание, – рассказывает он. – Узнал, как выписывать лекарственные смеси, диагностировать энергии Инь и Ян, выделять пять элементов и факторы ветра и сырости. В конце концов я стал настолько хорош, что мог с той же легкостью сказать, если в человека проник ветер, как вы можете посмотреть на мою рубашку и сказать, что она синего цвета».

Вернувшись в США, Капчук открыл клинику в Бостоне – в месте, известном как «район шарлатанов». Его соседями были хиропрактики, энергетические целители, специалист по регрессии в прошлые жизни и ямайский лекарь, который под видом препаратов прописывал подкрашенную в яркие цвета воду. Контора Капчука идеально вписалась в окружение. «У меня в приемной было расставлено не меньше двухсот – трехсот склянок с травами, – говорит он. – На стенах висели прекрасные фотографии Китая. В некоторых склянках были части тел ящериц, гекконов и морских коньков – очень экзотические компоненты, которые, надо полагать, имели символическое значение».

Капчук был успешен: пациенты говорили ему, что излечились от недугов, о существовании которых он даже не подозревал. Происходящее начало вызывать у него вопросы. «„Любопытно, – размышлял я. – Я не давал им никаких трав от этих болезней“, – вспоминает он. – И я понял, что здесь происходит нечто иное. Я стал просматривать китайские тексты, посвященные медицине, и в некоторых из них говорилось, что лекарство должно начать работать еще до того, как пациент начнет принимать травы. Китайская медицина вообще не упоминает отношения между врачом и пациентом. Но я догадался, что дело не только в травах и иглоукалывании. И тогда я еще не понимал, как все это объяснить».

В конце концов Капчук осознал, что именно его взаимодействие с пациентами, этот замысловатый театр исцеления, прокладывает путь к выздоровлению. «Люди заходили в мой кабинет, садились. Мы разговаривали 15 минут. Полчаса. Содержательно беседовали. Я расспрашивал их о жизни, о болезни. Проверял пульс. Когда они уходили, я видел, что им уже не так больно, походка становилась увереннее. И я говорил себе: „Тед, благодаря тебе этот человек только что изменился“. Дело было не в травах. Они могли помочь, а могли и не сработать. Но я понял, что происходит нечто такое, чему меня в Китае никто не учил. Это была совокупность ритуалов и правил поведения, связанных с медициной. Она включает в себя разговор, молчание, внимание, выстраивание доверия. Прежде всего это надежда. Думаю, я наблюдал нечто такое, что в биомедицине мы называем эффектом плацебо».

Позже, после того как Капчук стал работать в Гарварде, он переключился на изучение статистики и эпидемиологии и, по его словам, «восстановил свою репутацию». Но и в обычной западной медицине – ее он имеет в виду под биомедициной – во время визита пациента к врачу он наблюдал взаимодействие знакомых ему факторов. Капчук проводил исследования, показывающие, что плацебо можно сознательно использовать для лечения пациентов. В некоторых его революционных работах рассматривается гипотеза о том, что эффекта плацебо можно добиться даже в тех случаях, когда пациенту открыто говорят, что он получает пустышку. Опять же, это подчеркивает истину, которую легко упустить из виду: когда вам выписывают рецепт, лечение осуществляется не только с помощью лекарства. Играет роль абсолютно все: ваш поход к врачу; усилия, приложенные, чтобы попасть на прием; тревожное ожидание в приемной; способность врача внимательно вас выслушать; усилия медицинского центра по созданию непринужденной обстановки. Даже если вам скажут, что вы получите плацебо – то есть вещество без химической составляющей, которая воздействует на ваш организм, – все остальные элементы спектакля остаются на своих местах и обязаны действовать.

Мысль, что подобный театр – форма обмана, вызывает у Капчука негодование. «Честность – основа морального кодекса медицины», – утверждает он. Возможно, в наши дни, во время повседневных медицинских вмешательств, врачи так уж откровенно не врут своим пациентам, а пациенты очевидным образом не обманывают сами себя, но я бы поспорил с Капчуком: обман и самообман в негласной форме, способствующий успеху лечения, безусловно присутствует в больницах и кабинетах докторов. Происходящее там едва ли отличается от обычного театра. Собираясь на спектакль, вы понимаете, что лучше проведете время, если позволите себя немножко обмануть. Когда смотрите фильм, в котором между сценами пролетает десять лет, вы принимаете эту выдумку, потому что понимаете: благодаря этой вере история работает, а этого вы и хотите. В медицине происходит в точности то же самое. Негласное соучастие в обмане и самообмане позволяет драматизму лечебного процесса и медицинским ритуалам возыметь наибольший эффект. Когда речь идет о серьезных заболеваниях, при которых эффект плацебо может принести пользу и даже спасти жизнь, назвать его наиболее доброжелательной ложью из всех возможных – не преувеличение. Специалист по медицинской этике Ховард Броуди окрестил плацебо «ложью, которая исцеляет».

Как минимум один опрос показал, что широкая публика открыта к идее более масштабного применения плацебо. Проблема в том, что разрешение на его использование потребует от нас умения вести разговор обо всех нюансах обмана и самообмана – в точности как в истории с тренерами и менеджерами, которую мы обсуждали выше. Немногие компании решатся сделать неприкрытое разрешение на ложь своим принципом – на них обрушится море критики и судебных исков. Но и полный запрет на любой обман и самообман, если такое вообще возможно на практике, – все равно что вместе с водой выплеснуть ребенка. Разумеется, сохранить исключительно обман и самообман, приводящий к хорошим результатам, и устранить тот, что приносит вред, было бы непросто. Практически невозможно составить руководства для врачей, которые разрешали бы им лгать при определенных обстоятельствах. Но не желая разбираться в этих сложнейших вопросах, мы добровольно притворяемся, что верим в продуктивность черно-белого мышления (лгать – плохо, говорить правду – хорошо), а в итоге упираемся в парадокс. Многие врачи осознают, что эффективность их лечения зависит от разыгрываемого театрального представления, но извлекать из этого выгоду они могут, лишь действуя за кулисами, где все притворяются, что ничего не происходит.

Задолго до становления современной медицины, задолго до появления людей на планете, животные получали травмы и болели. Компьютерной томографии и рентгеновских аппаратов у рыб-мечей и черепах не было. Так что мозги животных делали то, для чего мозги и предназначены, – старались обойтись тем, что есть. Методом проб и ошибок в течение миллионов лет в мозгу многих видов, особенно социальных, вроде слонов, волков и шимпанзе, складывались алгоритмы, подталкивающие в случае болезни или травмы искать помощи у себе подобных. Нельзя назвать это лечением, по крайней мере в привычном смысле. Но, вероятно, это увеличивало шансы на выживание. У попавшего в беду маленького слоненка, обратившегося за помощью к матери, эти шансы были выше, нежели у его сверстника, решившего выкручиваться своими силами или забытого сородичами. Со временем аспекты мозга, которые побуждали животных искать помощи и доверять сородичам в сложных ситуациях – а других, наоборот, заботиться и защищать ближнего, – закрепились.

Вот почему сегодня каждый человек понимает, что, если он или его дети заболели, недуг или травма могут сплотить семьи и сообщества. Древние алгоритмы в мозгу, которые говорят нам обращаться за помощью к другим, а других привлекают на помощь к нам, не исчезли просто потому, что теперь у нас есть высокотехнологичные больницы и сильнодействующие лекарства. И поэтому во всем мире люди жаждут получить от своих врачей то, чего мы всегда жаждем перед лицом страданий, – понимание, терпение и сострадание. Когда мы выстраиваем современные медицинские системы, исходя лишь из логики и рациональности, – всем приходилось бывать в подобных учреждениях, – мы, безусловно, извлекаем пользу из открытий науки и медицины, но инстинктивно понимаем, что всё еще далеки от истинного исцеления.