К эпидемиологии брюшного тифа

Брюшной тиф играет важнейшую роль среди заразных заболеваний в России. В 1908 г. по отчету Главного врачебного инспектора было зарегистрировано 419 065 больных брюшным тифом, т. е. менее малярии (3 492 363), гриппа (3 050 473), сифилиса (1 181 647), острого сочленовного ревматизма (695 026), бугорчатки легких (591616), коклюша (433 665) и более крупозной пневмонии (407 633), перелоя (392 725), кори и всех остальных инфекций. Эта цифра составляет заболеваемость в 27,5 на 10 тыс. населения и превосходит величиной все предыдущие 18 лет, за исключением 1906 г., когда она равнялась 30,6 на 10 тыс. По месяцам года эта заболеваемость представляла обычные колебания, давая наименьшие величины в июне и июле. Из отдельных местностей по высоте заболеваемости на первом месте стоит С.-Петербург (161,5 на 10 тыс.), а за ним следуют: Подольская губ. (63,2), Херсонская (62,3), Екатеринославская (60,3), Амурская область (58,2), Бессарабская (57,8), Тамбовская (56), Могилевская (51,1), Одесса (50,8) и т. д. Москва (18,4 на 10 тыс.) и Варшава (17,4) дают сравнительно благоприятные отношения. Как ни мало достоверны эти данные, они позволяют все-таки судить о чрезвычайном распространении брюшного тифа в нашем отечестве. Впрочем, из того же отчета можно извлечь гораздо более точные сведения о смертности от брюшного тифа в С.-Петербурге, Москве, Варшаве и Одессе сравнительно с иностранными городами.

Здесь также далеко впереди всех стоит С.-Петербург – 111 на 100 тыс. Затем следует Марсель – 99, София – 35, Бухарест – 34, Одесса – 31, Мадрид – 28, Будапешт – 23, Варшава – 31, Дублин – 16, Брюссель – 15, Амстердам—13, Лион и Москва – по 12, Ливерпуль и Манчестер – по 11, Бирмингам – 9, Париж и Глазго – 8 и т. д., а меньше всех Эдинбург, Стокгольм и Христиания – по 2.

Эпидемиология брюшного тифа до сих пор, как известно, многими считается спорной. В Германии, например, последовательно получали преобладание три различных теории распространения брюшного тифа: питьевой водой, загрязненной почвой и контактом. Каждая из этих теорий опиралась в свое время на массу убедительных доказательств. Кох, например, когда-то был решительным сторонником преобладающего значения питьевой воды в эпидемиологии брюшного тифа и еще в 1901 г. сопоставление Шюдера 650 больших и малых тифозных эпидемий на 30- летний промежуток (с 1870 по 1899) дало 70,8 % заражений питьевой водой. Дальнейшие сводки, однако, отводят воде все меньшее этиологическое значение. Так, по Шлегдентаму, из 682 заболеваний в Ахенском округе только 33 % могут быть приписаны воде; по Деницу, в Берлине водой обусловлено только 16 % заболеваний; по Зонбригу, в Аллен- штейновском округе – только 18 % случаев.

С другой стороны, известно, что установленное когда-то Петтенкофером поразительное совпадение между колебаниями высоты состояния уровня почвенной воды и тифозной смертностью уже давно перестало наблюдаться (в Мюнхене с 1880 г.). Соответственно этому почвенная эпидемиология брюшного тифа уже почти не имеет приверженцев, кроме Эммериха и Вольтмана.

В настоящее время, наконец, уже собрано чрезвычайно много фактов, доказывающих громадную роль носителей тифозной палочки (собственно носители и длительные выделители) в распространении брюшного тифа. Ввиду этого и Роберт Кох в последнее десятилетие своей жизни приписывал контакту главное значение в эпидемиологии брюшного тифа.

Эти различные эпидемиологические теории имеют, разумеется, высочайшее практическое значение, так как соответственно им ориентируются меры борьбы с инфекцией. Водная эпидемиология ратует в пользу безупречного водоснабжения, почвенная теория требует рациональной канализации, учение о контакте заботится об изоляции и обезвреживании бациллоносителей. Интересным примером такого влияния теории на сани-тарную практику была холера в 1908 и 1909 гг. в С.-Петербурге, когда под влиянием западных учений здешняя эпидемия приписывалась контакту и предлагались, а отчасти и проводились главным образом антикон-тагиозные меры. Между тем в С.-Петербурге имелась, как это было в свое время доказано эпидемиологически[125] и как это затем подтвердилось бактериологическими исследованиями, эксквизитно-водная эпидемия.

Описанная смена воззрений на эпидемиологию брюшного тифа представляет громадный интерес, потому что она не случайна, а вызвана действительно происшедшими в распространении брюшного тифа переменами, причем эти перемены обусловлены санитарным прогрессом, а именно ассенизацией.

Дело в том, что на Западе брюшной тиф теперь совсем не тот, что был раньше. Повсюду смертность от него подверглась, особенно к концу прошлого столетия, чрезвычайному сокращению.

Возьмем, например, города всей Германии. В них на 100 тыс. жителей умерло от брюшного тифа: в 1877–1881 гг. – 43,6 жителей, в 1882–1886 гг. – 30,2, в 1887–1891 гг. – 20,6, в 1892–1896 гг. – 12,1, в 1897–1901 гг. – 10,4.

В Баварии эта смертность упала с 65 (на 100 тыс.) в 1868–1873 гг. до 4,5 в 1901–1902 гг.; в Пруссии с 60,4 в 1873–1880 гг. до 10,5 в 1901–1902 гг.; в Швейцарии с 46,3 в 1873–1880 гг. до 7 в 1901–1902 гг.

Относительно Австрии имеются такие цифры: в 1873–1880 гг. умерло от тифа 88 человек (на 100 тыс.), в 1881–1890 гг. – 67, в 1891–1894 гг. – 47, в 1895–1900 гг. от брюшного тифа – 26. Общее понижение для всея империи значительно меньше, чем в Германии. Это зависит от того, что, тогда как в Нижней и Верхней Австрии умирает только 9,2, в Карпатах смертность от брюшного тифа доходит до 52 (на 100 тыс.).

В Англии также наблюдается такое же понижение. В 1851–1860 гг. умерло от всех тифов 91 человек, в 1861–1870 гг. – 88, в 1871–1880 гг. – 48,9, в 1881–1890 гг. – 23,8, в 1891–1900 гг. – 18,3, причем на долю одного брюшного тифа падает 17,4.

Сокращение брюшного тифа в Италии было значительно меньшим: в 1887–1890 гг. – 79,3, в 1891–1894 гг. – 51,5, в 1895–1898 гг. – 51,3, в 1899–1900 гг. – 43,1.

На примерах отдельных городов это сокращение сказывается еще более резко. Так, в Берлине в 1851–1860 гг. было 96 умерших (на 100 тыс.), в 1891–1900 гг. – 5,9; в Мюнхене в 1861–1870 гг. – 138, в 1891–1900 гг. – 6; в Вене в 1851–1860 гг. – 221, в 1891–1900 гг. – 6.

Многочисленными работами доказано, что это понижение смертности от брюшного тифа связано с упорядочением водоснабжения и канализации. В некоторых случаях очевидна связь с водоснабжением. Так, в Цюрихе вслед за введением фильтрации воды заболеваемость брюшным тифом упала с 629 до 93 и смертность с 67 до 9; в Гамбурге по той же причине заболеваемость понизилась с 200–400 до 50, в парижских предместьях она упала на 90 %. В американских городах отмечается понижение смертности с 65 – 110 до 19–29 на 100 тыс. и т. д.

В других городах, однако, и в большинстве случаев смертность от брюшного тифа понижается прямо пропорционально расширению канализационной сети. Это было установлено для Берлина, Мюнхена и Вены. Так, например, в Берлине центральное водоснабжение датирует с 1856 г. Тем не менее смертность от брюшного тифа была 99 в 1854–1859 гг. и 95 еще в 1870–1874 гг. Она начала падать в 1875 г. вместе с началом канализации. В 1875–1879 гг. – 42 и т. д. В Одессе, где весь город одинаково пользуется фильтрованной днестровской водой, неканализованные предместья дают главную массу тифозных заболеваний. Так, по Васильевскому, заболеваемость колеблется от 90 в Бульварном участке до 540 на Пересыпи; по Долгополу, – от 85,3 до 603.

Все эти давно известные факты нам нужно напомнить, чтобы установить следующие положения. Эпидемиология брюшного тифа изменяется вместе с ассенизацией местности. В санитарно неблагоустроенных местах наибольшее значение имеет питьевая вода и вообще сапрофитные очаги (см. Гигиена и санитария, т. I, стр. 160) инфекции. Когда благодаря успехам ассенизации упразднены эти сапрофитные очаги, то смертность от брюшного тифа сокращается во много раз, но не окончательно исчезает. Для этого сравнительно незначительного остатка уже нельзя искать объяснения в неудовлетворительном водоснабжении. Для него-то и выступают на первый план контакт и бациллоносители, которым справедливо приписывается большое значение в санитарноблагоустроенных странах.

В зависимости от этого должны изменяться и практические мероприятия в различных местностях. У нас в России, как в значительной степени и в Америке, везде на первом плане стоит распространение тифа водой и первоначальное внимание должно повсюду быть направлено на упорядочение водоснабжения.