Большинство психотерапевтических техник нужны не столько для избавления от симптомов, сколько для преодоления выученной беспомощности. Ведь если мы сами не верим в себя, никто нам не поможет: только мы сами программируем себя на чувство беспомощности. В когнитивно-поведенческом подходе беспомощность, наряду с представлением о собственной плохости, то есть непринятием себя, является глубинным убеждением, которое влияет на остальные надстройки в виде промежуточных убеждений и автоматических мыслей. Как все это проявляется? Коль скоро человек ощущает себя беспомощным, он вырабатывает промежуточное убеждение, например: «Я должен все контролировать». Такой человек пребывает в иллюзии, что если другой упадет, сможет встать и пойти дальше, то он, как хрустальная ваза, разлетится вдребезги. Как видим, гиперконтроль порождает потребность везде и во всем быть максималистом, подстраховываться, все и вся перепроверять. Естественно, вынужденные мероприятия рано или поздно перегрузят человека и превратятся в симптомы. Поэтому здоровый контроль рассматривает оптимальные сценарии развития событий, а гиперконтроль — только катастрофические.

Однако нельзя просто сказать себе: «Это моя иррациональная мысль, хватит мне ее думать, теперь я буду думать правильно». В таком случае это будет не когнитивно-поведенческая психотерапия, а голословный поверхностный диспут. В этой связи вспоминается шутка: «Все, что тебя не убивает, дает тебе много нездоровых компенсаторных стратегий и черный юмор». Именно эти стратегии являются подпорками кривого когнитивного фундамента, который многие люди изо дня в день укрепляют, например, зависимостями — от других людей или психоактивных веществ. А вот анекдот про компенсаторные стратегии. Одна девушка спрашивает другую: «Куда вы полетите отдыхать?» На что получает ответ: «Да я летать боюсь!» Тогда следует совет: «А вы выпейте перед полетом!» И ответ: «Когда я выпиваю, мне и тут хорошо становится». То есть компенсаторные стратегии не решают проблемы, но позволяют уменьшить дискомфорт от них. К типичным компенсаторным стратегиям относится избегание, которое имеет много вариантов — от бегства в прямом смысле слова до его косвенных, иносказательных вариантов. Один из них — «анестезия» от использования психоактивных веществ, как в анекдоте выше — бегство от реальности в мир грез, иллюзий и измененного сознания.

Первый этап — диагностический и одновременно дидактический, так называемое психообразование и выстраивание рабочего альянса и терапевтических отношений, в рамках которого выявляются дезадаптивные автоматические мысли, убеждения (правила, отношения и ожидания) и глубинные убеждения, формирующие и питающие тревогу. Обратившегося за помощью человека учат осознавать причинно-следственные связи, видеть логику своего расстройства и собственного участия в формировании, поддержании и развитии своих проблем, а также логику и возможности психотерапии. Следующий этап — формирование альтернатив на всех возможных (осознаваемых на текущий момент) для конкретного человека уровнях мышления. Третий этап — поведенческий, тренировка альтернатив и способов преодоления неадаптивного поведения в ментальной, эмоциональной, телесной (физиологической) и поведенческой сферах. Он заключается во вхождении в избегаемые человеком ситуации с новыми мыслями и убеждениями. Поведенческое закрепление более адаптивных мыслей обязательно даст положительный результат, но важно, чтобы тренировка была регулярной, последовательной и настойчивой. Ведь если человек желает изменить походку, работа над ней по принципу «немного в декабре и еще чуть-чуть в марте» не даст желаемых результатов. Поэтому если не работать с убеждениями на регулярной основе определенное время, усилия уходят, как вода в песок, и возвращаются старые схемы, привычки и результаты — свято место пусто не бывает.

Наконец мы переходим к технической (для многих долгожданной) части работы над своими тревогами и страхами.

Экспозиция представляет собой метод поведенческой терапии для лечения тревожных расстройств, в частности, противодействия компенсаторной стратегии избегания. Она предполагает систематический, многократный и длительный контакт с объектами, ситуациями и стимулами (внутренними или внешними), которых избегают из-за беспокойства, тревоги и страха, которые они порождают. Некоторые пациенты воспринимают экспозиционную терапию в штыки или, мягко говоря, скептически — им кажется, что она противоречит здравому смыслу. А многие терапевты, напротив, убеждены: нет лучше способа справиться со своим тревожным расстройством, чем безоценочно и целиком принять эмоции и текущие ощущения в теле, полностью прожить все, чего ранее решительно избегал, и убедиться в безопасности того, что ложно катастрофизировал. Данная техника — и способ опровергнуть ложные ожидания или иррациональные убеждения человека относительно конкретных ситуаций, являющихся субъективно значимыми и фобическими для клиента, и предполагаемых негативных последствий от нахождения в них или контакта с фобическим объектом / процессом.

Необходимо создать правильные условия экспозиции — смоделировать ситуацию, объект, процесс или действие; место, ключевые предметы или, например, животных, которые обычно провоцируют ваш страх либо паническую атаку, но на самом деле не являются физической угрозой для жизни и здоровья. Торговые центры, лифты, публичные выступления, колесо обозрения или полеты на самолетах не представляют той опасности, в которую верят некоторые люди. С этим предубеждением можно расстаться благодаря экспозиции.

Вам придется обратить внимание на все ключевые мелкие детали, влияющие на чувство страха, и встроить их в экспозиционную практику. Если вы боитесь открывать глаза в кабинке колеса обозрения на пике высоты, а закрыв их, чувствуете облегчение; если вам страшно стоять посередине кабины лифта, а когда вы вжимаетесь в стену становится полегче; если поглаживание феназепама в кармане придает вам уверенности, именно эти маленькие уловки и страховки, играющие роль ложную роль костылей, придется отпустить. И чем раньше вы это сделаете, тем скорее обретете уверенность в себе, а не в компенсаторных стратегиях гиперконтроля и подстраховочных приемов из их репертуара.

Нередко тревожные люди заблуждаются, веря, что суть экспозиционной терапии в том, чтобы не запаниковать в страшной ситуации. На самом деле ее цель — вызвать паническую атаку, чтобы научиться ее не бояться, намеренно проживая раз за разом, создавая все меньшую к ней чувствительность и в итоге оборвав мучительную тревогу ожидания ее прихода.

Клинические исследования неоднократно доказывали, что экспозиция эффективна в случаях специфических фобий. Ключом к успеху этого метода терапии является действительный контакт человека с пугающими его объектами или ситуациями. Непосредственное участие пациента в преодолении фобического избегания путем осознанного погружения в фобические ситуации дает один из наиболее качественных и обоснованных успехов в преодолении страхов. Важно полностью концентрироваться на страхе и не избегать его с помощью любого варианта дистракции (отвлечения) — чтобы его прожить и пережить. Тогда в структурах памяти останутся данные о безопасности полученного опыта. Полезно зарегистрировать (записать) в блокноте или в тетради худшие варианты, наиболее мрачные сценарии и образы, которые лезут к вам в голову при мысли о контакте с тревожащими и пугающими объектами или процессами, чтобы потом сравнить свои ожидания с реальностью и полученным при контакте опытом. Так будет легче провести когнитивную реструктуризацию, доверять реалистичным мыслям и составить их четкий список и последовательность применения в подобных обстоятельствах на будущее.

Экспозиционная терапия обычно начинается на втором этапе психотерапии тревоги и страхов, уже после первоначального когнитивного реструктурирования, — это работа с дисфункциональными автоматическими мыслями и убеждениями. Если бы вы на самом деле были уверены, что паника безобидна, вам не пришлось бы читать эту книгу. Страх на секунду сбивал бы с мысли, но мгновение спустя вы легко возвращались бы к своей обычной жизни и заботам. Но очень сложно быть настолько уверенным в себе. Ведь паника способствует тому, чтобы вы верили в несуществующую угрозу и опасность, сопротивлялись, боролись, подавляли свои мысли и ощущения. Здесь и кроется суть проблемы: борясь, вы делаете себе хуже. Это как заставлять себя заснуть: спи скорее, скоро подъем! Полезно с помощью безоценочного принятия и осознанности пережить панику без сопротивления, а с умеренным любопытством и почти исследовательским азартом раскрытия своего потенциала и способностей.

Первоначально проводится психообразование на тему тревоги и тревожных расстройств, их симптомов и механизмов, лежащих в основе. Специалист предлагает прояснить, уточнить и зарегистрировать следующие моменты:

• Что происходит в моем теле? Учащается сердцебиение, начинается гипервентиляция, потоотделение.

• При каких обстоятельствах это происходит? В тех ситуациях, в которых я ранее переживал эмоциональный и физический дискомфорт.

Далее, до проведения экспозиции фиксируются тревожные или катастрофические ожидания человека.

• Что, по моим предположениям, произойдет: я не смогу остаться в ситуации и буду вынужден уйти; мне станет плохо или невыносимо; откажут сердце или сосуды; я лишусь сознания, упаду в обморок, потеряю контроль над собой.

Ожидания фиксируются в виде текста и процентов доверия к предсказанию. После экспозиции также фиксируется процент текущего доверия предсказанию, зафиксированному до эксперимента и процедуры экспозиции.

Убеждение до _____________%

Убеждение после __________%

Таблица 1. Протокол фиксации результатов экспозиции. Симптомы и ситуации

В ходе экспозиции терапевт обращает внимание клиента на текущие ощущения и их интерпретацию.