Я не собиралась возвращаться в больницу, но просидев три месяца дома и прочувствовав все «прелести» оторванности от города, послушалась своей подруги Веры и согласилась поработать в частной клинике «Авиценна», где главным врачом на тот момент был тот самый доктор Фарбер А. А., о котором я уже писала. Хватило меня на полтора месяца при трёхчасовом приеме 2 раза в неделю. Я принимала больных и делала назначения, как всегда, но вскоре мне дали понять, что я мало назначаю капельниц и других манипуляций. Так я на себе почувствовала, что цель платной клиники – выкачивание денег, а не помощь больным. Глубоко вздохнув, я с ней распрощалась и (вы не поверите) снова отправилась заведовать своим любимым отделением. Ведь столько в него было вложено сил, терпения и любви!
В больнице все (или не все, всё-таки) страшно обрадовались моему возвращению. В ординаторскую тут же поставили компьютер, поменяли кое-что из мебели. За время моего отсутствия провели ремонт, и, наконец-то, теперь туалет для женщин у нас был отдельным и назывался «комнатой личной гигиены». Начмедом теперь был молодой (до 35 лет) реаниматолог – анестезиолог. Сиренко А. Парень неглупый, спортивный, доброжелательный, но не более того. На пятиминутках его не было слышно, своего мнения он или не имел, или был слишком умён, чтобы его высказывать. Но работать с ним было можно. Терапевтическим отделением заведовала Э-ва С. С., уролог, прошедшая первичную специализацию по терапии. Она была единственным постоянным врачом отделения уже 5 лет. В качестве второго ординатора работала либо заведующая СМП Филонюк Наталья Анатольевна, которую постоянно упрашивали поработать больше положенного по приказу месяца, обеспечивая среднюю заработную плату, либо – очередной участковый врач. Наталья Анатольевна – терапевт грамотный, работала раньше и в кардиологическом отделении, знает ЭКГ, хорошо ориентируется в экстренных ситуациях. Но временный человек – это временный человек, при всех его замечательных качествах. Работать в отделении постоянно не соглашался никто, так как справиться со всё возрастающими требованиями и нагрузкой за рабочее время было невозможно. Врачам приходилось брать истории болезни домой: выписывать больного, дописывать дневники и обоснования диагноза. Я тоже по вечерам работала дома, в основном, занимаясь проверкой и первичной экспертизой историй болезни.
Несколько слов о стандартах, или как их называют, КМУ (качество медицинских услуг). Они были разработаны очень многими специалистами по определенному образцу для самых разных заболеваний еще в 90-годы. Но около 10 лет на практике использовалась только одна цифра – количество дней, проведенных в стационаре. Если реальная цифра в истории болезни соответствовала стандарту – это хорошо. Но еще лучше, если она была на 1–3 дня меньше. Тогда оплата проводилась по стандарту, а сэкономленные деньги, за счёт уменьшения пребывания в стационаре, поступали больнице в качестве дополнительного дохода. Если же больной «перелёживал» 1–2 дня – оплачивался стандарт. Больший «перелёж» должен быть тщательно обоснован в истории болезни, чтобы оплата шла «по факту». Такие истории болезни в первую очередь брали на проверку страховые компании и всегда находили, за что наложить штраф. Так вот, в результате этих мер, средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 17,8 дней (1999 год) до 10–11дней (2010–2011 годы). Количество пролеченных больных за год при этом увеличилось почти вдвое (с 777 до 1466), что наглядно демонстрирует увеличение врачебной нагрузки. Больные постепенно привыкли к тому, что никто их теперь в больнице не держит месяц, как это бывало раньше. Врачи тоже адаптировались. Плохо только, что частенько приходилось подгонять диагноз под стандарт: например, вместо
Сил моих физических хватило ровно на год. К этому времени мы с мужем пришли к согласию продать квартиру в Надеждинске и вернуться в город к внуку, который должен пойти в школу, и нуждался в нашем внимании, к друзьям и родственникам, городскому укладу жизни. Расставалась я с больницей без особого сожаления: всё лучшее уже было в прошлом, а перспективы для настоящего повышения качества работы терапевтического отделения и районных терапевтов, с учётом тенденций развития нашего здравоохранения, никакой.
Последняя глава
Обустроив жизнь в городской квартире, я решила еще немного поработать в поликлинике, узнать изнутри и проблемы участковой службы. Я стала вести терапевтический прием 3 часа (фактически все 4) в день ежедневно. «Участковости» как таковой в поликлинике почти не осталось из-за нехватки кадров. Продолжали работать несколько терапевтов пред- и пенсионного возраста, но и они были вынуждены принимать больных с тех участков, которые оказались «оголены». А по вызовам на дом приезжал отдельный выделенный для этого врач, который «обслуживал» все вызовы, и лишь на пике вирусной инфекции ему в помощь выделялся кто-нибудь из «участковых». «Активное» посещение больных перестало быть ежедневной практикой. Ушли в прошлое и «паспорт участка», и «карты диспансерных наблюдений» – непременные атрибуты жизни поликлиники в советское время. Сейчас активно внедряется и хорошо оплачивается так называемая ДД («добровольная диспансеризация населения») раз в три года. Считаю, что при всех её минусах – это положительный момент. Только вот население наше уже отвыкло от профилактической работы и скорее побежит в разные фирмочки, обещающие бесплатное обследование и затем уже «платное» лечение, о чём в рекламе умалчивается. А поскольку явка «добровольных» лиц не позволяет обеспечить план, врачи вынуждены уже обратившихся к ним по разным поводам лиц, «проводить» и как прошедших ДД. Но если при этом мужчине определяют уровень ПСА (простат-стимулирующего антигена), а женщину посмотрит гинеколог, и ей сделают маммографию – это совсем неплохо.
Оговорюсь сразу, я заниматься ДД отказалась, так же, как вакцинацией населения. А эта последняя – главная головная боль для врача поликлиники: подворные обходы вместе с сестрой, уговоры, оформление отказов – всё это как-то незаметно стало играть более значительную роль в жизни поликлиники, во всяком случае по времени, уходящему на оформление отчётов, обсуждение и контроль этих мероприятий, чем
Медсестёр в поликлинике ещё меньше, чем врачей, поэтому многие доктора ведут приём без помощи среднего медработника. Естественно, мне как человеку временному, медсестры тоже не выделили. А это значит, что помимо записи в амбулаторной карте, врачу нужно ещё успеть выписать все анализы и направления на обследования (куда, во сколько, какой кабинет), записать и обьяснить больному схему лечения, а если вдруг ангина или пневмония–взять мазки из зева и носа (в противоположном крыле здания). Словом, ощущение драйва тебя не покидает. Как ни странно, я умудрялась принять 12–14 пациентов за отведенные мне 3–4 часа и выполнить план посещений в месяц – 220 на полставки. Без всякой халтуры. С полноценным осмотром, что приводило больных, забывших уже что это такое, в состояние чуть не восторга. Что там говорить, ведь в большинстве врачебных кабинетов кушетки, предназначенные для осмотра больных, завалены карточками, бланками и прочим. Приятный нюанс – поликлиника теперь закупает одноразовые ёмкости для сбора анализов. Записи в карточках я делала своим «куриным почерком», но читаемо, по существу и, главное, во время приёма, не откладывая на потом. Так что в целом с работой я справлялась, наверное, опыт всё же немалый помощник.
Теперь о больных, требовавших особого внимания, и, естественно, запомнившихся. Их было немного. Вот наиболее яркие случаи.
Б-я Х., 54 лет, не работает, но инвалидность не оформлена. Пришла на костылях для осмотра терапевта в связи с оформлением квоты на эндопротезирование тазобедренных суставов. На сердце не жаловалась. Выслушиваю: ритм правильный, но ЧСС -37 в минуту. Звоню в кабинет ЭКГ, чтобы сняли плёнку на месте. Так и есть – полная атрио-вентрикулярная блокада. Невзирая на протесты больной, пишу направление в отделение аритмологии и вызываю «скорую». Пришла ко мне уже с поставленным ЭКС благодарить. Говорит: «Совсем другая жизнь, я про такую уже и забыла».
Б-й К., 48 лет, работающий. Состояние тяжёлое, почему не вызвал «скорую», непонятно. Температура 38,5. Экспираторная одышка с массой дистанционных и свистящих хрипов в лёгких. Ингаляторов нет, и хоть приступы были и раньше, о диагнозе «бронхиальная астма» не слышал. Тоже госпитализировала прямо с приема с диагнозом «
Б-я Н., 70 лет, пенсионерка. Жалуется на боли в левом плече и в шее – типичный
Б-й К., 42 лет пришел уже с заключением эндоскописта (ФГДС сделал платно):
Б-й С., 70 лет, работающий. Пришел после выписки из инфекционного отделения, где лечился по поводу
Б-я Д., 30 лет, прислана с флюорографии, которую она проходила, оформляя документы на турпоездку. Состояние удовлетворительное. Никаких жалоб. При осмотре тоже патологии нет. Анализ крови – норма. А на флюорограмме – значительное расширение внутригрудных лимфоузлов, как при 1 стадии
Б-я Ж., 83 лет. Обратилась для назначения лечения по поводу высокого давления (190/110 мм рт ст), выявленного в кабинете доврачебного осмотра. А туда была отправлена урологом, направляющим больную в дневной стационар для внутривенного введения цефотаксима. Расспрашиваю больную, смотрю карточку, анализы и данные УЗИ почек. Жалоб нет. При пальпации почек слева нечёткая болезненность. Кроме умеренной лейкоцитурии (до 25 в п/зрения) и возрастных изменений в почках, всё в порядке. Уговариваю сходить к гинекологу (старческий кольпит?), сдать двухстаканную пробу мочи – лейкоцитов больше в первой порции. Ставлю диагноз
Б-я З., 25 лет, студентка, кореянка по национальности. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Больна неделю. Питается в соответствии с национальной кухней. При осмотре субиктеричность склер, болезненность в точке желчного пузыря, печень на 1 см выходит из-под реберной дуги. После всех анализов и УЗИ вырисовывается диагноз:
Попадались на приеме и другие серьёзные больные: с острым инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, когда отсутствовал кардиолог, но это однократный прием. За год прошло 3 больных с острыми пневмониями, 5 с ангинами, два с острым аппендицитом. Подавляющее большинство пациентов – это ОРВИ, бронхиты, обострение остеохондроза и нетяжёлые панкреатиты. А еще больше – посетители, которым просто нужно выписать направления на анализы, дать заключение терапевта перед госпитализацией по поводу различных заболеваний. Утомительно и ску-у-чно. К отпуску я уже сильно устала и сомневалась, что снова выйду на работу. Так и получилось. С медициной, вернее с нашим здравоохранением, я решила расстаться окончательно и заняться чем-нибудь другим: воспитанием внука, генеалогией, языками. Ну, а то, чем я жила всю свою жизнь, вылилось вот в эти записки.
ЛИТЕРАТУРА (в порядке упоминания в тексте)
1. Кассирский И. А., Милевская Ю. Л. Очерки современной клинической терапии. Медицина. 1970 г.