Сотрудники Крепелина: Ниссль, Альцгеймер, Бродман

Некоторые представители анатомического направления в психиатрии (последователи Мейнерта и вся школа Вернике в полном составе) упрекали Крепелина в том, что у него психиатрия «без мозга»: слишком много внимания клинике, слишком мало — патологической анатомии. Верно, что Крепелин не любил необоснованных гипотез и пустых фантазий на патологоанатомические, физиологические и анатомо-топографические темы. Подобно Гуддену, когда этому ученому задавались вопросы по диагностике и прогностике, Крепелин нередко останавливал анатомические мечтания своих учеников коротенькой отрезвляющей фразой: «этого мы не знаем». Но все же к середине и особенно к концу его деятельности всем стало ясно, что обвинения анатомов, как совершенно несправедливые, Крепелин мог бы легко отпарировать, лишь назвав имена трех своих крупнейших сотрудников: Ниссля, Альцгеймера, Бродмана.

«Ниссль — основатель и творец анатомии душевных болезней, — говорит Шпильмейер. — В лице Ниссля психиатрия получила основу для создания того, чего она долгое время была лишена в противоположность соматической медицине, а именно: патологическую анатомию в качестве критерия для естественного разграничения душевных болезней».

Ниссль появился в то время, когда господствовало значительное разочарование по вопросу об анатомии психозов. Сделалось очевидным, что ассоциационные волокна Мейнерта так же мало могут что-либо объяснить, как и самые ассоциации. В эпоху господства идей Вирхова было естественно придти к заключению, что только гистопатология клетки в состоянии пролить свет на природу заболеваний мозга. Соответственно этому Бернард Гудден по совету Ганзера в 1884 г. объявил конкурс на тему «патологические изменения нервных клеток в коре». Премию получил двадцатичетырехлетний студент Франц Ниссль (1860–1919). В течение целого ряда лет он был сотрудником Крепелина в Гейдельберге, а с переездом Крепелина в 1903 г. в Мюнхен занял его кафедру; в 1918 г. он вновь присоединился к своему бывшему патрону в только что открытый германский Институт психиатрических исследований.

«Выдающимся сотрудником в великой работе Ниссля по гистопатологии мозговой коры был Алоиз Альцгеймер», — так начинает Крепелин биографию человека, который был не только сотрудником Ниссля, но и самого Крепелина в его великой работе.

Алоиз Альцгеймер (1864–1915) после университетских лет в Берлине, Тюбингене и Вюрцбурге начал занятия психиатрией во Франкфуртской больнице, где директором был Зиолли, а вторым врачом — Ниссль. Последний нашел в лице Альцгеймера ценнейшего помощника. С 1895 г. и почти до конца своей жизни Альцгеймер работал рука об руку с Крепелином. В Мюнхене он развивает грандиозную деятельность замечательного исследователя и учителя. Оценку его значения для психиатрии лучше всего сделать словами самого Крепелина.

В восьмидесятых годах XIX столетия психиатры знали только грубые изменения головного мозга — кровоизлияние, размягчение, опухоли и происходящие отсюда перерождения проводящих путей. Это был первый период в патологической анатомии психозов, и, конечно, этого было недостаточно. Второй период наступил, когда новые методы окраски волокон открыли картину обширных микроскопических изменений. Этим изменениям одно время придавали слишком большое значение. К этому периоду и относится вступление Ниссля и Альцгеймера на научное поприще. Задачи обоих исследователей были до некоторой степени различны: Ниссль обращал преимущественное внимание на общую патологию мозговой коры. Альцгеймер пытался применять новые точки зрения к определенным болезненным расстройствам коры. Он был убежден в том, что этим путем удастся со временем дать психозам такое же патологоанатомическое освещение, какое дает наука всем без исключения соматическим заболеваниям. Альцгеймер работал над патологической анатомией психозов, руководствуясь теми задачами, которые ставила ему клиника. Разумеется, вся работа Альцгеймера была бы почти сведена на нет, если бы клиническая психиатрия оставалась по-прежнему на той поверхностно-симптоматологической позиции, на которой она была в руках Шюле, Крафт-Эбинга, Циэна. Крепелин, очертив однородные группы, этим самым дал возможность рассчитывать и на сколько-нибудь однородные анатомические находки. Последние вскоре были добыты, и с ними наступил современный нам период в патологической анатомии психозов.

Совершенно естественно, что первые исследования Альцгеймера были направлены на наиболее отграниченные и сравнительно полнее изученные клинические процессы: прогрессивный паралич и артериосклероз. Его работа о параличе — «Гистологические исследования о дифференциальном диагнозе прогрессивного паралича» — должна быть названа классической. Альцгеймеру удалось установить окончательно, что анатомическая сущность этой болезни состоит в сочетании двоякого рода изменений, а именно: воспалительных явлений в мелких сосудах мозга и в распространенной гибели форменных элементов при одновременном разбухании глин. Таким образом, была дана возможность анатомически отделить прогрессивный паралич от клинически сходных заболеваний, артериосклеротических, алкогольных, сифилитических. Отныне можно было ставить диагноз на секционном столе, т. е. делать то, что давным-давно делал каждый прозектор и гистопатолог при всех других заболеваниях человеческого организма.

В 1906 г. на съезде психиатров в Тюбингене Альцгеймер сообщил об открытой им новой болезни, отличающейся и клинически, и патологоанатомически от всех известных до тех пор процессов, — особом виде старческого слабоумия, начинающемся только несколько раньше, чем это бывает обычно. Медленно и постепенно развивается глубокое поражение памяти, ослабление интеллекта, причем рано появляются очаговые симптомы — расстройство речи, агнозия и апраксия. Микроскоп показывает крайне характерное утолщение и склеивание между собою внутриклеточных фибрилл с образованием особых фигур в виде клубков («болезнь Альцгеймера»).

Третий талантливый сотрудник Крепелина, Бродман (Korbinian Brodmann, 1868–1918), приобрел мировую известность своими открытиями в области гистологии мозговой коры. Его работы установили совершенно новые взгляды на тончайшую архитектонику мозга. Бродман начал свои выдающиеся исследования в 1902 г. и в течение ряда лет издавал их под общим заглавием «Beitrage zur histologischen Lokalisation der Grosshirnrinde». В 1909 г. вышла его замечательная книга «Vergleichende Lokalisationslehre der Grosshirnrinde in ihren Prinzipen dargestellt auf Grand des Zellenbaues». На основании огромного сравнительно-анатомического материала Бродман подразделяет поверхность мозговых полушарий на множество (до 50) более или менее автономных участков (так называемых area), отличающихся один от другого по клеточному строению и, следовательно, по функциям. Френологические фантазии Галля, отвергнутые в свое время из-за их примитивности и грубости, углубленные Бродманом, получили таким образом значение непреложного научного факта. Странным образом Бродман в течение многих лет не мог добиться признания: берлинский университет отказал ему даже в приват-доцентуре. Только содействие Гауппа в Тюбингене, а через несколько лет призыв Пфейффера занять место прозектора в Нитлебене дали возможность Бродману несколько устроить свою судьбу. Когда в 1918 г. Крепелин пригласил его в мюнхенский Исследовательский институт, мечты Бродмана о научной работе, казалось, осуществились сполна. Но, к сожалению, уже через несколько месяцев этот крупнейший исследователь трагически погиб от случайного заражения крови (22 августа 1918 г.).

Достижения эпохи Крепелина в практической психиатрии: постельный режим, упразднение изоляторов

Эпоха Крепелина ознаменовалась, наряду с крупными научными, также и в высшей степени важными практическими достижениями в деле ухода за душевнобольными. К началу деятельности великого клинициста меры стеснения были почти повсеместно еще в полном ходу. Справедливо, однако, отметить, что русская больничная психиатрия уже с конца восьмидесятых годов решительно примкнула к системе но-рестрента. Идеи Конолли, как мы уже видели, получили яркое воплощение в Московской психиатрической клинике, руководимой в то время Корсаковым. В Германии, где отношение психиатров к но-рестренту долго оставалось «амбивалентным» (где существовал, с одной стороны, горячий энтузиазм Гризингера, а с другой — осторожный скептицизм Лэра), Крепелин сыграл и в этом направлении очень крупную роль: в Гейдельбергской психиатрической клинике не только были отменены все меры механического насилия, но, так же как и в Москве, сделан был еще один шаг вперед: упразднены изоляторы. Почти до конца XIX века изолятор находил убежденных защитников. Но по мере материального усовершенствования психиатрических учреждений и привлечения к уходу за душевнобольными более многочисленных кадров хорошо подготовленного среднего и младшего персонала постепенно стали приходить к убеждению, что изоляторы не нужны. Мало того, выяснились многочисленные отрицательные стороны этой меры, которая в свое время представляла несомненный шаг вперед по сравнению с горячечной рубашкой. Сделалось очевидным, что пребывание в одиночестве в маленькой пустой комнате деморализует больного. В комфортабельной и приличной обстановке больной сдерживается, «тогда как в грязной комнате он сам будет вести себя нечистоплотно и потеряет вскоре всякое чувство приличия». Так учил Корсаков в девяностых годах. Интересно проследить процесс постепенного отмирания изоляторов. Началось с того, что время пребывания больного там все более ограничивалось; помещали туда только в случаях исключительного возбуждения. Потом стали находить, что даже при этих условиях лучше держать дверь открытой; вследствие этого стало ненужным устройство наблюдательных окошек. Потом как-то само собой произошла полная атрофия изоляторов и одновременно с этим принципиальное отрицание этого пережитка прошлого. Из германских психиатров наиболее энергичными противниками изоляторов были Ваттенберг, Гейльброннер, Гоппе и, наконец, Крепелин. Но тщательный и непрерывный надзор за душевнобольными, идею которого впервые выдвинул Паршапп, мог быть осуществлен потому, что на помощь пришла одна мера, которая открыла собою новую страницу в истории практической психиатрии. Это постельное содержание.

Слабых, спокойных, парализованных давно уже держали в постели. Это казалось понятным само собой. Но для беспокойных и опасных больных здесь выдвигалось нечто новое, и потребовалось некоторое время, чтобы такой способ содержания больных был понят и вошел в обиход больниц. История этого вопроса в кратких чертах такова.

Первое указание получено было от Гислена в 1852 г.; по поводу лечения меланхолии он говорил: постель в первом периоде болезни должна быть одним из главных лечебных средств. Людвиг Мейер в 1881 г. доказывал, что абсолютный покой в постели как бы прерывает течение психоза и является, следовательно, могучим профилактическим средством. В девяностых годах появилась статья Клеменса Нейссера о результатах постельного содержания, по наблюдениям в Лейбусе. Из обеих работ вытекало, что больные, которых приходилось бы неизбежно «запирать в одиночку», в постели лежат сравнительно спокойно. В 1893 г. Петц говорил, что мозг, будучи поражен острым болезненным процессом, более всякого другого органа нуждается в полном отдыхе, а это всего лучше достигается лежанием в постели. Когда вновь поступившему больному сделают ванну, переоденут его в чистое белье и уложат в постель, он с первого момента получает впечатление, что он в больнице, что он болен или, по крайней мере, что его считают больным; с этим он скорее мирится, чем с мыслью о заключении в «сумасшедший дом». Даже больные, находящиеся в состоянии маниакального возбуждения, постепенно подчиняются «внушению обстановки» и мало-помалу успокаиваются.

В московском Обществе невропатологов и психиатров 24 ноября 1895 г. Говсеев прочел доклад о результатах применения постельного режима в мужском отделении екатеринославской земской психиатрической больницы. Он доказывал, что в психиатрической практике выполнена лишь отрицательная сторона программы — сняты оковы, цепи, смирительные рубахи, больные выведены из темниц. Но постельный режим есть начало осуществления положительной части программы. Так же как лечат тиф или пневмонию, так же точно надо лечить материальный процесс в головном мозгу. Говсеев добился блестящих результатов: опустели изоляторы, уменьшилось битье стекол, порча белья, общая безопасность больницы возросла вследствие облегчения надзора. И, цитируя слова Шольца, Говсеев называет введение постельного режима новой эрой в истории ухода за душевнобольными. С зимы 1895 г. начато было систематическое применение постельного режима в клинике Корсакова. Соответствующие наблюдения были опубликованы Бернштейном. С начала 1896 года Бехтерев ввел постельный режим в своей клинике. В 1898 г. появились работы Осипова и Лиона. Оба дали историю вопроса и привели собственные наблюдения; эпиграфом Лион избрал следующие слова Бернштейна: «Постельное содержание — последний лозунг вековой борьбы за свободу и человеческие права душевнобольного».

Длительная ванна. Женский уход

Еще один способ успокоения, заменивший в новейшее время камзол и изолятор, является характерной чертой эпохи Крепелина — длительная ванна. 15 сентября 1846 г. Бриер де Буамон сделал доклад в парижской Медицинской академии о лечении длительными теплыми ваннами в сочетании с применением холода на голову. Показаниями служили острые психозы и особенно мания. Пользу длительных ванн отметили уже в то время Дагоне, Гислен, Форбс-Винслоу и многие другие. Спустя 16 лет Бриер де Буамон вновь представил сводку дальнейших своих наблюдений и, между прочим, опровергает опасения, высказанные с разных сторон, об ослабляющем будто бы действии ванн, о возможности коллапсов и других случайностей, которых он, однако, не наблюдал никогда.

Особенно энергичным пропагандистом теплых ванн выступил Крепелин с самого начала своей деятельности. Бриер де Буамон держал больных в ванне от 6 до 14 часов в сутки, у Крепелина они оставались в воде целыми днями и даже неделями.