В дальнейшем границы маниакально-депрессивного психоза расширялись все больше и больше. В его состав вошла прежде всего инволюционная меланхолия. Одним из первых, высказавшихся за такое слияние, был Тальбицер (1905). Но вопрос получил окончательное разрешение после выхода в свет обстоятельной монографии Дрейфуса (1907), проверившего катамнезы случаев, которым в Гейдельберге был поставлен диагноз меланхолии. Он лично разыскивал и исследовал многих больных, собирал сведения у родственников, изучал архивы. Оказалось, что большинство таких меланхоликов выздоровело, и у всех без исключения при тщательном изучении анамнеза можно было точно установить типичные циркулярные симптомы в прошлом. На основании такого течения (отличающегося иногда лишь несколько большей продолжительностью позднего приступа по сравнению с приступами молодого возраста), на основании исхода и полного совпадении всех основных симптомов, Дрейфус 77 из 79 обследованных им случаев решительно причислил к маниакально-депрессивному помешательству. Ни разу автор не мог найти «выздоровления с дефектом», столь типичного для обычных случаев раннего слабоумия, и только в 8 % он наблюдал присоединение артериосклероза, в виде специального ослабления психических функций, не имеющего ничего общего с меланхолией. Работа Дрейфуса, явившаяся большим научным событием первого десятилетия нового века, встретила самый живой отклик. Несмотря на возражения Бумке, случилось то, что предсказывал Крепелин в своем предисловии к книге Дрейфуса: «старая клиническая картина меланхолии, несомненно, одна из самых старых во всей психиатрии, по-видимому, совершенно исчезнет как форма болезни».
Дальнейший шаг к расширению границ маниакально-депрессивного психоза сделал Вильманс, включив в его рамки сравнительно легкие колебания настроения, описанные Соллье под названием периодической неврастении, — термин, которым он думал заменить обозначение Кальбаума и Геккера — циклотимия. В этом же смысле высказывался Дени (1908) и Суханов (1908); оба эти автора, кроме того, решительно говорят о циклотимической конституции и, таким образом, путем незаметных переходов границы маниакально-депрессивного психоза сливаются с одной из разновидностей нормального человеческого характера. Учение о циклотимии как о смягченной форме маниакально-депрессивного психоза вскоре было принято психиатрической наукой.
В 1908 г. была сделана в высшей степени оригинальная попытка включить в рамку маниакально-депрессивного психоза хроническую паранойю. Именно этим путем Шпехт думал разрешить кардинальный, по его выражению, вопрос об этиологии, патогенезе и клиническом месте первичного помешательства. В своей работе Шпехт указывает на то, что у каждого параноика можно найти главнейшие симптомы маниакального возбуждения — повышенное самочувствие, самоуверенность, отвлекаемость. Шпехт полагает, что направление бреда при всех вообще психозах обусловливается характером преобладающего аффекта; при паранойе аффект состоит из комбинаций возбуждения и угнетения, т. е., иначе говоря, паранойя является особой разновидностью «смешанных состояний», свойственных маниакально-депрессивному психозу. Указанные мысли Шпехта не встретили сочувствия, но вскоре, после работ Бирнбаума, Беге, Зелерта, Голла, Кречмера, происхождение параноического бреда на основе аффективных переживаний перестало казаться невероятным. Этот интересный вопрос в связи с изучением тюремных психозов и с огромным оживлением интереса к реактивным состояниям сделался во второе десятилетие двадцатого столетия одной из очередных проблем теоретической психиатрии.
Учение об эпилепсии в эпоху Крепелина
Вот коренные, принципиально важные вопросы, которые придали эпохе Крепелина ее наиболее характерные черты. Но не было ни одной темы, имеющей хоть какое-нибудь отношение к науке о душевных болезнях, на которую деятельность великого клинициста не наложила бы своего отпечатка. Едва прикоснувшись к вековой загадке истерии, он высказывает ряд глубоких соображений, связывающих эту проблему с коренными проблемами биологии. У истеричного переход аффекта в движение сохраняет свой примитивный характер. Это — задержка в развитии; при сильнейших аффектах и у нормальной личности могут появиться имеющиеся у каждого в рудиментарном состоянии непроизвольные оборонительные движения. Таким образом, истерия в руках Крепелина была включена в прочные рамки психобиологических исследований, получивших начало в идеях Дарвина.
Эпоха Крепелина получила в наследство обширный материал об эпилепсии. После Жана Фальре, впервые наметившего понятие о «скрытой эпилепсии» (1861), этим вопросом занимались английские и американские авторы. Одна из наиболее значительных работ принадлежит англичанину Адиссону («Клинические заметки об эпилептическом помешательстве», 1866). В Германии об этом вопросе писал Крафт-Эбинг в Allg. Zeitschr. f. Psych. (1868) и в своей «Судебной психопатологии». То, что раньше известно было под именем «мимолетной мании» — mania transitoria, стало все более обнаруживать свою истинную сущность по мере изучения эпилептического помешательства. Решительный шаг вперед в этом направлении сделан был, когда за эту тему взялся молодой, безвременно погибший Замт. Ему принадлежит наиболее полное и обстоятельное описание психических эквивалентов эпилепсии. В 1875 г. в V томе Arch. f. Psychiatr. появилась его работа: «Формы эпилептического помешательства». Замт утверждал, что эпилептические психозы представляют специальный вид скоропреходящего душевного расстройства; это своеобразный эквивалент эпилептического припадка. Эпилептический психоз характеризуется своими психическими симптомами, их способом развития и дальнейшим течением, причем для диагностики вовсе не является необходимостью наличие в анамнезе обычных припадков падучей, которые к тому же сами по себе не могут служить доказательством эпилептической природы болезни. Замт указал на страх как на один из характерных признаков психической эпилепсии. От него не ускользнула частичная амнезия, столь важная не только в диагностическом, но и в судебно-медицинском смысле. Ему также принадлежит художественный анализ эпилептического характера — нетерпимости, раздражительности, неискренности этих бедных эпилептиков, которые ходят «с молитвенником в кармане, со словами благочестия на устах и с бездной лукавства на деле».
Замт, по-видимому, был человек совершенно исключительных дарований. Замечательно, что он как бы предвидел будущие судьбы своей любимой науки. «Клинически хорошо очерченные группы случаев, — говорил он, — представляющие одинаковый ход развития, одинаковую симптоматологию, исход и клиническое течение, должны будут послужить со временем для выделения настоящих болезней». Он был противником теории единого психоза, выдвинутой впервые Целлером, поддержанной Гризингером и Нейманом. Он говорил: «существует столько же отдельных психозов, сколько отдельных легочных или инфекционных болезней». Павел Замт (1844–1875) был ассистентом в Шаритэ у Вестфаля, подавал огромные надежды, но по трагической случайности (заражение крови при вскрытии трупа) умер, не достигши 32 лет.
Учение Замта об эпилептическом помешательстве было разработано впоследствии главным образом Крепелином, Ашаффенбургом и Гауппом. Характерными симптомами болезни эти авторы считали: немотивированные колебания настроения, сумеречные и делириозные состояния с аффектами страха и гнева и с наклонностью к разрушительным актам. В состав эпилептического психоза школа Крепелина включила почти без остатка всю дипсоманию, скоропреходящие депрессивные состояния, сутяжные вспышки, немотивированную агрессивность. В силу этого границы заболевания сделались несколько неопределенными и расплывчатыми. Циэн отказывался ставить диагноз эпилептического психоза при отсутствии типичных припадков падучей. Зиммерлинг, Волленберг, Рекке также не соглашались с таким расширенным пониманием эпилепсии. Все это заставило серьезно заняться дифференциальной диагностикой эпилептического психоза. Были указаны следующие опознавательные пункты:
• Быстрое начало и конец сумеречного состояния с преобладанием аффектов гнева и страха, при наличии устрашающих галлюцинаций и с наклонностью к насильственным актам — говорят за эпилепсию.
• Полное прояснение сознания и параллельно с этим исчезновение всех других психопатологических признаков — говорит за эпилепсию.
• Периодичность и однотипность таких приступов — говорит за эпилепсию.
Особое место занимает проблема о более длительных бредовых состояниях у эпилептиков, напоминающих паранойю. Возникал вопрос о возможности комбинации двух заболеваний (Меюс, Холлос). В противоположность этому было высказано мнение, что хроническое бредовое состояние может быть проявлением самой эпилепсии (Дейтерс, Генриксен, Муратов). Далее были приведены некоторые наблюдения, заставлявшие предполагать возможность комбинации между эпилепсией и маниакально-депрессивным психозом. Все эти вопросы, крайне трудные с точки зрения нозологической психиатрии, где каждая болезнь представляет собой как бы отдельную «сущность», значительно легче поддаются решению, если стать на конституционологическую точку зрения. Тогда можно допустить, что эпилептическое помрачение сознания как бы вызывает наружу конституциональные механизмы, таящиеся в глубине данной личности.
Учение о наследственности
С начала XX века, в эпоху Крепелина, совершенно иной облик, чем раньше, приняло учение о наследственности. Экспериментальный метод, который совершенно неожиданно удалось приложить к этой области, привел к образованию новой отрасли знания — генетики. Сперва в Англии, а потом в Германии основаны были специальные кафедры, институты, периодические издания. Прежние расплывчатые и приблизительные понятия стали приобретать отчетливые признаки истинно научных концепций. В темной области появились как бы полосы света. Это произошло после того, как в 1900 г. Коренс, де Фриз и Чермак извлекли из забвения Грегора Иоганна Менделя (1822–1884), открытия которого подали повод к крупным дебатам в учении о наследственности. С этого времени в биологии началось значительное оживление. Но если бы законы скрещивания Менделя были разысканы в «Брюннской естественно-научной летописи» 1866 года хотя бы десятилетием раньше или проникли бы в психиатрию еще при жизни их творца, они не могли бы послужить толчком для новых подступов в изучении наследственности при душевных болезнях. Живительное действие этого толчка стало возможным только начиная с эпохи Крепелина, когда были очерчены (хотя, быть может, еще суммарно) настоящие нозологические классы. При прежних поверхностно-симптоматологических группах — меланхолии, мании, аменции — влияние менделизма не дало бы ничего существенного. Теперь же в психиатрии были найдены какие-то «наследственные единицы» (Erbeinheiten), судьбу которых можно было до некоторой степени прослеживать из одного поколения в другое.
Еще вне всякой зависимости от нового течения, связанного с именем Менделя, при помощи одной только более тщательно собранной и разработанной статистики, начиная с 1895 г. подвигалось вперед постепенное упразднение полиморфной наследственности с ее неограниченными трансмутациями. Одна из первых работ в этом направлении принадлежала Дженни Коллар (1895). Но особенно большое значение имело исследование Дима (1905). Он изучал сравнительное наследственное отягощение у душевно-здоровых и душевнобольных и получил совершенно неожиданный результат, что обе группы почти ничем не отличались одна от другой: наследственное отягощение здоровых выражалось в 66,9 %, наследственное отягощение душевнобольных — 77 %.
Названные работы, а также исследования Тигеса (1907), Юдина (1907), Вагнера-Яурегга (1902), Шоломовича (1913) совершенно разрушили наивную, по выражению Марциуса, статистику прежних времен. В 1904 г. Штромайер призывал к совершенно новым методам исследования, а Бинсвангер говорил, что все учение о наследственности надо начинать сначала. Вместо подсчета отвлеченных и сухих цифр исследователи обратились к конкретной и живой действительности, к наблюдению над целыми семьями, где есть душевнобольные, к генеалогическим изысканиям. Эти обновленные исследования разбились на несколько групп или тем:
• О психозах братьев и сестер («Метод братьев и сестер») писали Юдин (1907), Шлуб (1910), Альбрехт (1912), Шуппиус (1912) и другие.
• «Метод прямых нисходящих поколений», основанный Зиоли в 1885 г., сразу дал важные результаты для установления факта однородности передаваемых по наследству психозов. Зиоли впервые наметил группы психозов, как бы исключающих друг друга. Этот вопрос, одно время сильно интересовавший исследователей, подвергается усиленной разработке в настоящее время. Между прочим, Зиоли ни разу не наблюдал, чтобы от душевнобольных родителей рождались идиоты и эпилептики, как это должно было быть по соображениям Мореля.
• Вопрос о взаимоотношении различных болезненных единиц привлекал к себе особенный интерес исследователей (Форстер — 1901, Штромайер — 1904), причем были попытки установить антагонизм между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. По мнению некоторых ученых, циклотимия, истерия, паранойя, психопатические личности и дегенеративные синдромы образуют одну группу, которой резко противопоставляется раннее слабоумие. Эти наблюдения были в общем подтверждены Крепелином, Гауппом, Ашаффенбургом, Липманом, Бумке. В 1907 г. Пильч указал, что в семьях с маниакально-депрессивным психозом периодическое течение наблюдается и в случаях других психозов. Он же обратил внимание на якобы полный антагонизм между маниакально-депрессивным психозом и прогрессивным параличом, и вообще нейросифилисом (наблюдение, не подтвердившееся впоследствии в полной мере). Оршанский и Чиж указывали на несовместимость органических заболеваний сифилитического происхождения и невропатической наследственности явно дегенеративного типа. В 1907 г. Пильч обратил внимание на некоторую связь между прогрессивным параличом у родителей и ранним слабоумием у детей. Но в общем итоге следует сказать, что несмотря на ряд ценных работ — Плаута, Демме, Крейхгауера, Ремма, Германа, Пильча, Юниуса, Арнта, Юдина и многих других, — вопрос об антагонизме различных групп психозов между собой еще не может считаться в достаточной степени выясненным.
В 1907 г. энергичное начало посемейному обследованию душевнобольных положил Зоммер. С 1911 г. начались замечательные генеалогические исследования Рюдина. В 1922 г. вышла книга Гоффмана, представляющая наиболее полное исследование о наследственности при душевных болезнях.