Многие критики называют построения Мейнерта «мозговой мифологией» (Gehirnmythologie). Конечно, при помощи микроскопа не удалось до сих пор проникнуть так далеко в глубину вещества мозга, чтобы увидеть живые токи молекулярных движений в тот самый момент, когда, замедляясь в коре, они дают соответствующее ускорение в подкорковой области. Не место на этих страницах обсуждать, где кончается у Мейнерта методологически правильное пользование гипотезой и где начинается произвол мысли и анатомическая метафизика. Тот вопрос будет разрешен в будущем. Тогда, вероятно, имя гениального венского исследователя будет вознесено на еще большую высоту, чем теперь, так же, как имя другого в высшей степени своеобразного, всю жизнь стоявшего особняком ученого, который, идя по стопам Мейнерта, создал на основе патологической анатомии и анатомо-физиологических предположений свою крайне оригинальную в законченную систему. Речь идет о Вернике.
Русская психиатрия земского периода
Начало университетского преподавания. Балинский. Мержеевский. Фрезе и Бехтерев в Казани. Ковалевский в Харькове. Эммингауз в Дерпте. Сикорский в Киеве. Преподавание психиатрии в Москве. А. Я. Кожевников. С. С. Корсаков
Русская университетская психиатрия, получившая начало в петербургской Военно-медицинской академии, имела своим первым представителем Балинского. Клиническим целям служило на первых порах психиатрическое отделение при II военно-сухопутном госпитале. Молодому тогда профессору пришлось в корне преобразовать это отделение, ибо оно представляло собой, по словам Кони, «филиальное отделение Дантова ада». Голодные больные получали вместо пищи приемы рвотного для отвлечения от безумных мыслей, побои со стороны служителей и неизменный камзол. Этот, как он назывался тогда, шестой корпус служил местом ссылки для военных врачей, провинившихся в нарушении дисциплины. Благодаря Балинскому здесь через несколько лет все приняло другой вид. Правда, смирительная рубашка еще оставалась на своем месте, как, впрочем, и всюду на европейском континенте, где только еще разгоралась борьба за идеи Конолли. В 1867 г., после возвращения Балинского из-за границы, куда он был командирован для осмотра наиболее усовершенствованных больниц, в академии открыта была новая клиника, и вскоре психиатрия была сделана обязательным предметом медицинского курса (приказ об этом вышел 19 ноября 1867 г.). Кроме лечебной и преподавательской деятельности первый русский профессор психиатрии принимал деятельное участие в организации психиатрической помощи, которая в эти годы по всей стране стала развиваться усиленным темпом. Балинский разрабатывает план устройства харьковской окружной лечебницы, редактирует проекты больниц для Казани, Твери, Владимира, Новгорода, Одессы и Киева. Неоднократно выступает он в качестве судебного эксперта в окружном суде и судебной палате по уголовным и гражданским делам. Человек широкого общего образования, с разнообразными научными интересами, Балинский внимательно следит за успехами психиатрии на Западе. В 1862 г. им основано было «Общество с. — петербургских врачей для помешанных», которое, однако, заглохло через несколько лет и возродилось к новой интенсивной жизни лишь в 1880 г., под новым наименованием «Петербургского общества психиатров». Через много лет, уже отойдя от активной деятельности, Балинский неоднократно высказывал сожаление, что не написал никакого капитального научного труда — etwas Epochemachendes, как говорят немцы. «Но я старался сделать все, — говорит он, — от меня зависящее, чтобы товарищи, которые придут в устроенную мною клинику, могли в ней найти все необходимые средства для того, чтобы учиться и работать для науки». Как справедливо замечает Черемшанский, etwas Epochemachendes («нечто эпохальное») Балинский все-таки совершил: с него началась научная психиатрия в России.
Иван Михайлович Балинский родился 23 мая 1827 года в Вильне. Он рос и воспитывался в доме своего деда, известного польского историка, Андрея Снядецкого. Среднее образование получил в Варшаве и в 1846 г. окончил Медико-хирургическую академию в Петербурге. В 1856 г. он был назначен адъюнкт-профессором при кафедре профессора Мяновского, одно время читал курс детских болезней, но делал это, по отзывам современников, плохо и, видимо, неохотно. Дальнейшая жизнь его и деятельность показали, что не это было его призванием. Совсем другое впечатление производили его лекции по психиатрии. Сикорский вспоминает о лекциях Балинского в следующих выражениях:
«Лекции Балинского, нередко представлявшие собой разбор вновь поступившего больного, отличались такой смелостью психологического и клинического анализа, что могли показаться скорее блестящими предположениями, чем строгой научной реальностью, и однако же дальнейшее течение болезни у разобранного больного в такой степени оправдывало сделанные заключения, что ученики Балинского скоро убеждались в выдающейся клинической проницательности своего учителя».
То же самое подтверждает Чечотт:
«В самых его словах перед слушателями являлось что-то действительное, вполне живое, как бы осязательное; слушателю представлялось, что он уже не слушает своего учителя, а сам наблюдает явление».
Психиатрическая клиника Академии обрела свой истинно научный облик при Мержеевском. Уроженец Люблинской губернии, Иван Павлович Мержеевский получил диплом врача в 1861 г. Огромный интерес к естествознанию характеризовал эту эпоху в России. Молодой ординатор в клинике Балинского в эти бурные шестидесятые годы подходил к душевнобольному как чистый биолог; он до конца своих дней сохранил это направление, которое получило с тех пор яркое выражение в позднейших работах Ленинградской психиатрической школы. Уже первый труд Мержеевского, его диссертация «Соматическое исследование неистовых», всецело посвященная материальным изменениям при душевных болезнях, отличалась своими строго проведенными материалистическими тенденциями. Эти 60 небольших страничек содержали крайне интересные выводы. Установив, что при сильном маниакальном возбуждении вес тела больного падает, температура повышается, обмен веществ усиливается, молодой диссертант говорит, что объем воздуха, принимаемый за норму для здорового человека, является недостаточным для неистовых; отсюда он приходит к логическому заключению, что нецелесообразно помещать этих больных в изоляторы и что следует ввести для них принятую в некоторых германских заведениях систему «двориков для беспокойных». Так, исходя из чисто соматических данных, Мержеевский заставляет придти к высшей степени прогрессивному взгляду на полную недопустимость изоляторов. В трехлетие с 1872 по 1875 гг. Мержеевский совершает двукратную поездку за границу, работает у Вестфаля в Берлине, у Генле и Меркеля в Геттингене, после чего совершенствуется в Париже, где у него устанавливаются тесные дружеские отношения с Маньяном, которые продолжались до конца его дней. Между прочим, будучи за границей, Мержеевский делал доклад в берлинском Антропологическом обществе, в марте 1872 г., о микроцефалии. Аналогичный доклад был сделан им и в парижском Антропологическом обществе, в 1875 г. Под влиянием недавно вышедшей книги Дарвина «Происхождение человека» многие ученые доказывали, что идиоты-микроцефалы по устройству мозга и черепа представляют собой возврат к низшему типу, к животному предку, от которого произошел человек. Мержеевский отвергал эту теорию атавизма, выдвинутую Карлом Фохтом. Мержеевский указывал, что по устройству мозга микроцефалы вовсе не похожи на антропоидных обезьян, а скорее всего на человеческий эмбрион. В 1872 г. он вместе с Маньяном сделал доклад «об изменении эпендимы мозговых желудочков при прогрессивном параличе». В 1874 г. на конгрессе в Норвиче он демонстрирует гигантские клетки, одновременно с ним описанные Бетсом. Его сильно увлекает микроскопическая техника — эта всеобщая любимица семидесятых и восьмидесятых годов. Имя молодого русского врача уже начинает приобретать известность. И когда Балинский подает в отставку, в академических кругах почти не возникает вопроса, кому быть директором клиники и занять кафедру. В высшей степени знающий и почтенный ассистент ушедшего в отставку профессора, П. А. Дюков, опытный врач и ценный научный работник, даже не выставляет своей кандидатуры. И вот с 16 января 1877 г. начинается почти двадцатилетний «период Мержеевского», ознаменовавшийся интенсивной научной жизнью петербургской кафедры. В статье Блуменау в Журнале им. Корсакова (1908 г.) дана яркая характеристика этого времени.
Заведуя клиникой до 1893 г., Мержеевский дал России более пятидесяти специалистов-психиатров, из которых одиннадцать были преподавателями и профессорами. Под его руководством было написано 26 диссертаций и 150 научных работ. Это было время, когда русская земская психиатрия была занята интенсивным строительством; во врачах-специалистах была огромная нужда; клиника Мержеевского была главным рассадником русской научной и практической психиатрии.
К указанному периоду относится научная деятельность В. Х. Кандинского (1849–1889), имя которого приобрело мировую известность: своим классическим описанием псевдогаллюцинаций он существенно дополнил главу об обманах чувств, впервые намеченную Эскиролем и разработанную Гагеном.
В Казанском университете преподавание психиатрии, сперва чисто теоретическое, было введено с 1866 г. Лекции читал, в качестве приват-доцента, Фрезе. С устройством в Казани окружной лечебницы ее материал служил уже для клинических лекций. В 1885 году, после смерти Фрезе, профессором психиатрии был назначен Бехтерев. После его назначения началось большое оживление в психоневрологической жизни Казанского университета. Организована была лаборатория, в которой разрабатываются вопросы анатомии мозга, физиологии и психологии. Здесь в Казани произведены были первые работы, доставившие имени Бехтерева такую широкую известность.
В Харькове обязательное преподавание психиатрии началось с 1877 г., когда приват-доцентом по кафедре нервных и душевных болезней был избран П. И. Ковалевский. Клинические демонстрации производились сперва в губернской земской больнице, а впоследствии в лечебнице И. Я. Платонова, где была организована лаборатория и создано, в пределах возможного, все необходимое для наиболее успешного преподавания. В Харькове начал выходить первый русский психиатрический журнал: «Архив психиатрии, неврологии и судебной психопатологии», который издавался до 1896 г. профессором Ковалевским. Им выпущен целый ряд иностранных монографий и руководств по наиболее важным вопросам психоневрологии. Ему обязаны русские психиатры знакомством с клиническими лекциями Мейнерта, идеи которого были особенно близки Ковалевскому; изданы были лекции Шарко, книги Говерса, Бинсвангера, Рише и т. д.
На северо-западе царской России, в тогдашней Лифляндской губернии, в городе Дерпте, с его старинным университетом, наука стояла на очень большой высоте. Достаточно указать, что анатомию там преподавал Раубер, физиологию — Александр Шмидт. Профессором психиатрии и невропатологии с 1880 по 1886 гг. был Эммингауз, переехавший потом во Фрейбург. Его преемником, до 1891 г., был Крепелин. С 1891 г. кафедру занимал Чиж. Главнейшие работы последнего: «Лекции по судебной психопатологии», монография «О кататонии», «Курс психиатрии» и целый ряд патографических очерков, из которых наиболее оригинальным надо считать «Достоевский как психопатолог».
В то время как Петербург и Казань давно уже имели свои психиатрические клиники с правильно поставленным преподаванием, Москва в этом вопросе значительно отстала. В 1863 г. невропатология и психиатрия были впервые выделены из курса частной патологии и терапии и поручены в 1869 г. доценту А. Я. Кожевникову, впоследствии знаменитому ученому, основателю Московской неврологической школы (1836–1902). В Ново-Екатерининской больнице, в госпитальной терапевтической клинике, было отведено 20 кроватей для нервнобольных. Психиатрия излагалась только теоретически, и лишь случайное появление среди нервнобольных какого-нибудь единичного психопатического случая давало возможность прочитать небольшую клиническую лекцию по душевным болезням. Отсутствие материальных средств не позволяло устроить отдельную клинику. В 1882 г. сделано было частное пожертвование (В. А. Морозовой) на постройку психиатрической клиники, и в 1887 г. клиника была открыта во время первого съезда русских психиатров в Москве. Она была рассчитана на 50 кроватей. Это учреждение до сих пор остается образцовым как по своему внешнему устройству, так и по идейным традициям. Первым директором этой клиники был Кожевников. Но он уже не мог одновременно вести преподавание и нервных и душевных болезней. Фактическим руководителем нового учреждения был молодой доцент, которому суждено было наложить яркий отпечаток своей выдающейся личности на всю научную и практическую психиатрию в России. Это был Корсаков.
Введение но-рестрент в России. Земские и городские реформы. Штейнберг. Андриолли. Литвинов. Бурашево. Открытие психиатрических больниц. Психиатры-общественники. Первый съезд психиатров в Москве. Доклад Корсакова о но-рестренте и о помощи на дому. Дальнейшие этапы в больничной, колониальной и патронажной психиатрии
Имя Корсакова теснейшим образом связано с коренными реформами в русских психиатрических учреждениях. Мы уже видели, как неровно и даже болезненно протекал в Западной Европе процесс введения но-рестрента. Позволительно утверждать, что это радикальное изменение всего больничного дела в области психиатрии совершилось в России значительно легче. Это можно объяснить двумя обстоятельствами: во-первых, русская психиатрия уже имела перед собой образец Запада, всю литературу этого вопроса, дебаты съездов, деятельность Гризингера, идеалы, осуществленные в Шотландии, и, во-вторых, русская психиатрия имела Корсакова. Трудно представить себе эту эпоху без Корсакова. Благодаря его энтузиазму и колоссальной энергии движение в пользу но-рестрента было более единодушным, чем в Европе, и сама реформа осуществилась быстрее.
Материальные предпосылки, сделавшие возможным введение в русских больницах но-рестрента, создавались, однако, довольно медленно. Приказ общественного призрения не был в состоянии справиться с задачей организации даже элементарно-сносного больничного дела в силу, во-первых, материальной необеспеченности и, во-вторых, казенщины, насквозь проникавшей все начинания Приказа. Поворотным пунктом в истории русской психиатрии был сенатский указ 9 февраля 1867 г. за № 1241, согласно которому все капиталы Приказа были переданы земствам. Эта мера, явившаяся одной из составных частей земских реформ, была обусловлена (как и все эти реформы в их совокупности) огромным сдвигом экономических отношений в стране и капитуляцией центральной власти перед нарождающимся промышленным капиталом. Кроме земств, право строить больницы было предоставлено также городам, причем и те и другие руководствовались при постройке новейшими данными психиатрического дела на Западе, для чего вошло в обычай командировать за границу врачей и представителей земского и городского хозяйства. В течение семидесятых и восьмидесятых годов наблюдался в России большой прогресс в больничном деле вообще и психиатрическом в частности. Этому способствовало широкое знакомство русских врачей с достижениями западноевропейской науки и госпитальной практики, что в свою очередь стало возможным лишь с момента упрочения университетского преподавания психиатрии. С начала семидесятых годов многие русские университеты (Медико-хирургическая академия, Казанский университет) уже стали давать городам и земствам значительное число научно-образованных психиатров. Представители психиатрической науки в России отстаивали во всей ее полноте систему но-рестрента. Первые практические шаги, сделанные в этой области, связаны с именами, которые должны быть в памяти каждого русского психиатра.
Это, во-первых, Штейнберг (1830–1907), «маститый старейшина русских психиатров», по выражению Баженова, проживший долгую трудовую жизнь, исполненную, начиная с детства и юности и кончая глубокой старостью, борьбы, несправедливых и незаслуженных унижений, — жизнь, отравленную волнениями из-за грошовой пенсии, в которой отказывало ему собрание губернского земства. Назначенный в 1872 г. главным врачом Преображенской больницы в Москве, Штейнберг нашел там полное неустройство. Во всем доме больницы, — с иронией говорит он, — для лечения больных имеются только смирительные рубахи и два-три уродливых кресла для привязывания к ним буйных больных. Практику связывания он осуждал и довел до минимума. «Редко приходится слишком экзальтированному больному связывать руки, — рассказывает Соломка, — или надеть смирительную рубаху — тем и оканчиваются репрессивные меры». Абсолютный но-рестрент уже был тогда на очереди, но проведение его в жизнь тормозилось недостатком персонала и огромным переполнением больниц. В России, как и во всем остальном мире, успешное введение свободного режима зависело не столько от убежденности и настойчивости врачей, сколько от наличия материальных условий. При всем том, однако, энергия нескольких лиц, несмотря на большие препятствия, положила этому делу начало.
Второе имя, которое надо не забывать, это Андриолли, директор Колмовской больницы, в Новгородской губернии, который в 1875 г. приступил к самым решительным преобразованиям в Колмове, уничтожил меры стеснения и организовал занятия для больных. После его смерти новый директор, Шпаковский (и это третье имя, которое не будет забыто), усовершенствовал все начинания своего предшественника, увеличил мастерские и огороды и, первый в России, напечатал солидный научный труд (доклад земству), в котором отстаивал необходимость устройства земледельческих колоний. Ему удалось привести Колмово в совершенно неузнаваемый вид.