Келлен, Браун, Кричтон и другие

Англия XVIII века представлена была несколькими выдающимися врачами, воспринявшими от Сиденгема и Уиллиса трезво реалистические принципы научно-клинической медицины. В их распоряжении, как мы скоро увидим, уже был обширный психиатрический материал: большие лондонские и шотландские больницы пропускали ежегодно не одну сотню больных. Кроме того, Соединенное Королевство славилось и некоторыми из своих частных учреждений. Эти обстоятельства объясняют появление целого ряда «трактатов» и «руководств», влияние которых, не ограничиваясь Британскими островами, простиралось далеко по всему европейскому континенту. Уже Уильям Бетти и Джон Монро усердно разрабатывали различные стороны практической психиатрии, но истинным основателем этой науки в Англии был Уильям Келлен (1712–1790), профессор в Глазго. Келлен собрал вокруг себя целую школу врачей и издал в 1777 г. учебник, помимо своих достоинств, интересный для нас тем, что он был переведен на французский язык Пинелем. Преподаватель медицины почти в полном ее объеме, но главным образом невролог по своим преобладающим интересам, Келлен приписывал нервной системе главнейшую роль в жизни животного организма. От нее зависят, по его мнению, все отклонения душевной деятельности, которые поэтому следует называть неврозами, т. е. поражениями нервного вещества. В таком органическом смысле, необычном для современного уха, слово «невроз» было впервые введено Келленом в систематику нозологических обозначений. Работа мозга, по мнению Келлена, колеблется между двумя полюсами: минимум он назвал атонией, максимум — спазмом. Носителями атонии и спазма являются так называемые фибры, или нервные волокна. Возможно, что он был знаком с книгой Лорри, уже успевшей к тому времени получить довольно широкое распространение. Минимальная напряженность волокон дает меланхолию, спазм — маниакальное возбуждение. Свои неврозы он помещает в отдел везаний (везания — отсутствие здравомыслия: ve — частица отрицания, sania — здравый рассудок). Везанию он разделил на четыре больших класса: 1) аменция (в смысле слабоумия), 2) меланхолия, которую он делит на несколько симптоматологических групп (с галлюцинациями, без галлюцинаций, с демономаническими идеями, с тоской по родине и т. д.), 3) мания, или общее помешательство и 4) ониродиния, или состояние сноподобного помрачения сознания.

Ассистент Келлена, Джон Браун (1735–1788), автор книги «Элементы медицины» (несчастный человек, погибший от алкоголя и опия), ввел в науку два новых термина: стения и астения, равнозначных келленовским спазму и атонии. Он учил, что жизнь существует только в том случае, если на организм действуют внешние стимулы, на которые живая ткань отвечает, приходя в стеническое или астеническое состояние. Видимо, стоя всецело на почве механистической натурфилософии, Браун представлял себе животную машину как сумму сложно организованных рефлексов. Он не оставил после себя ни психиатрической классификации, ни казуистических сообщений. Однако общий дух его мировоззрения, а также предложенные им термины, прочно удержавшиеся в науке, заставляют нас упомянуть о нем в нашем исследовании.

Далее к Келлену примыкает Томас Арнольд с его двухтомным сочинением «О сущности, подразделениях, причинах и предупреждении душевных болезней». Психозы возникают тремя путями: 1) от поражения самого мозга, 2) от заболевания других органов, 3) от чрезмерного напряжения душевной деятельности под влиянием моральных причин. Арнольд один из первых указал на изменение мозгового кровообращения как на существенное условие психических уклонений. Его профилактика сводится к гигиеническим предписаниям, среди которых большую роль играют телесные упражнения, умеренность во всем и психическая тренировка, в смысле обуздания чрезмерных влечений и правильной организации умственного труда. Его современник Хаслам (Haslam, 1764–1844), о котором у нас будет речь ниже в главе, посвященной истории прогрессивного паралича, делает многочисленные вскрытия в Бедламе, несмотря на то, что знаменитый английский физиолог Джон Гентер старается доказать, что душевные болезни не оставляют никаких следов в мозговой ткани. К этой плеяде выдающихся врачей относятся еще Перфект (1740–1789), опубликовавший клиническую монографию из 108 историй болезни, где он обращает преимущественное внимание на наследственность. Совершенно в стороне стоит Гарпер, «Трактат» которого, полный мистики и метафизики, переведенный в 1792 г. на немецкий язык, сделался впоследствии одной из настольных книг германской реакционной психиатрии начала XIX века. Вообще интерес к психиатрии в Англии в последнюю четверть XVIII века был очень силен. Французский психиатр Фодере объясняет это тем, что количество больных в этой стране будто бы было всегда гораздо больше, чем на континенте. Это утверждение, разумеется, не поддается проверке. Способы лечения отличались смелостью и решительностью, широко господствовали кровопускания, рвотные, слабительные, и одновременно с этим придуманы были некоторые из тех приборов, которые со временем послужили поводом к созданию своеобразной «механотерапии» психозов, получившей широкое распространение в Германии в первой трети XIX века. Первым аппаратом были качели, которые ввел в медицинскую практику Месон Кокс.

Больничное дело в Англии в описании ТенонаСравнение с парижскими больницами

Обратимся теперь к больничному делу в Англии. В его развитии были кровно заинтересованы средние и мелкие собственники, посылавшие своих представителей в парламент и настойчиво требовавшие в Нижней палате решительных мер к тому, чтобы их душевнобольные родственники содержались, во всяком случае, не хуже, чем скаковые лошади в конюшнях британских помещиков. В результате английские больницы могли считаться в то время наиболее грандиозными и совершенными. Здесь выработан был тип этих массивных громад тюремного образца, с высокими стенами, мрачного вида воротами и запорами, тяжелыми и жуткими. Видимо, этот рисунок получен был в наследство также от старинных монастырей, далеко не отличавшихся, как известно, приветливостью архитектурного стиля. Таково было Вифлеемское аббатство, превращенное в 1537 г. в знаменитый Бедлам, причем это новое предназначение, видимо, послужило поводом для филологической порчи всем известного названия библейского городка (Бедлам — искаженное Вифлеем). Сами англичане не скрывали, что за каменной оградой знаменитой больницы несколько столетий подряд, не исключая и последней трети XVIII века, была обстановка кошмарная во всех отношениях. Множество больных были прикованы к стенам цепями, голые люди валялись на соломе в одиночных камерах, куда едва проникал свет. Но зрелище считалось «интересным», и публика за умеренную плату допускалась сюда по праздникам, как в зверинец. На эти доходы содержались служители и, как надлежало предполагать, вносились улучшения в различные стороны хозяйственной жизни больницы. Другая лондонская больница, больница св. Луки, была основана в 1751 г. на средства, собранные по подписке.

Здесь сразу был взят несколько иной тон — не свалочное место для безнадежных, а лечебное учреждение с особым отделением для выздоравливающих. Больница св. Луки представляла собой некоторый шаг вперед в практической психиатрии: содержание больных было лучше, врачебные обходы регулярны, и даже введено было нечто вроде трудового режима, так как поощрялись рукодельные занятия женщин и участие крепких мужчин в уборке палат и кухни. Интересно свидетельство одного просвещенного француза, командированного за два года до революции с поручением ознакомиться с постановкой больничного дела в Британии. Это был Тенон, парижский врач-хирург, имя которого не может остаться неотмеченным в истории медицины вообще и психиатрии в частности. Часть его записок (неизданную) можно видеть в парижской Национальной библиотеке, другая была опубликована в 1788 г. Но раньше, чем говорить о путешествии Тенона в Англию, полезно установить те парижские впечатления, с какими он отправился в путь. Это даст нам возможность провести некоторую параллель между психиатрией во Франции и в Англии накануне Великой революции.

Тенон не пожалел красок для описания «жилищ страдания, скорби и всяческой мерзости», образцом которых была самая старая по возрасту парижская больница — Отель-Дьё (Hôtel-Dieu), имевшая по штату 1220 кроватей, причем на каждой из них умещалось от четырех до шести человек (кровати были довольно широкие). Одиночных привилегированных кроватей было 486. Кроме того, в более обширных палатах около 800 больных лежало на соломенных тюфяках или просто подстилках, загрязненных до последней возможности. В этой обстановке люди редко поправлялись после хирургических операций, и септические лихорадки представляли собой правило; вентиляции не было никакой, и рассказывают, что персонал по утрам не иначе вступал в палаты, как с пропитанной уксусом губкой под носом, пока постепенно не осваивался с воздухом, от которого успевал отвыкнуть за ночь. Знаменитый Кювье сообщает, что, когда правительство в 1785 г. поручило Академии наук составить доклад о парижских больницах, администрация Отель-Дьё не постеснялась запретить комиссии доступ в больницу.

Об этом вертепе Тенон в течение нескольких лет собирал сведения, причем то, чего он не мог увидеть самолично, сообщали ему приятели-врачи, работавшие там. В конце концов он составил несколько докладов, приведших в немалое смущение и правительство, и широкие слои публики. Виновных, в настоящем смысле слова, трудно было найти: виновата была крайняя нищета Франции, полное банкротство государственного казначейства. Однако буржуазия не замедлила откликнуться на объявленную подписку, и в течение нескольких дней было собрано до трех миллионов франков. Академия начала рассматривать план четырех больниц, и Тенон как будто достиг той цели, к которой стремился всю свою жизнь. Но вдруг, за год до революции, королевское правительство, вконец обнищавшее, наложило тяжелую руку на собранный по грошам капитал. Таковы сведения, сообщаемые Кювье. Несомненно, впечатления Тенона о парижских больницах должны были быть ужасающими, если все увиденное им в Лондоне показалось ему чуть ли не верхом благополучия. Он с одобрением отмечает два пункта: 1) бедных лечат бесплатно и 2) не допускается публика, которая, как известно, не стесняется из чужого несчастья устраивать себе спектакль. Вот что, между прочим, писал Тенон: «…больных не раздражают, разговаривают с ними ласково… На койках они лежат привязанные за одну ногу, но днем их выводят из камер, предоставляя им свободу прогуливаться по галерее или во дворе, на открытом воздухе; у совершенно безумных связывают руки назад длинными рукавами; впрочем, это не мешает ходить взад и вперед, и таким образом больные меньше раздражаются». Даже Бедлам произвел на Тенона далеко не безотрадное впечатление. Он подробно описывает, видимо, в назидание соотечественникам, как хорошо кормят там душевнобольных: утром дают кашу, в обед — мясо, кружку пива, три раза в неделю — бульон, в пять часов вечера — хлеб с маслом; четыре раза в неделю, когда не полагается бульона, варят молочный суп. По вторникам, начиная с марта и до сентября, подают жареную или вареную баранину, по четвергам — телятину, по воскресеньям — говядину, а в течение летних месяцев — шесть раз угощают свининой; ко всему этому прибавляется молоко, картофель, капуста. И все эти разнообразные блюда чередуются по дням, неделям и месяцам с точностью часового механизма. Далее он рассказывает о двух больших залах, дающих возможность гулять и развлекаться играми (он видел группу играющих в кости больных, за которыми издали незаметно наблюдал надсмотрщик); несколько человек прохаживались с руками, завязанными на спине; только немногие в палатах были прикреплены цепью к койке за руку или за ногу. Посещение Бедлама 15 июня 1787 г. обогатило французского путешественника многими сведениями, как, например: «бурно протекающие случаи дают больше шансов на поправление», «самостоятельно возникающее помешательство более благоприятно, чем наследственное», «душевные болезни на почве гордости и фанатизма — неизлечимы, и лучше, если причиной послужили любовь или деньги» и, наконец, «нет больных страшнее рыжих». Кроме Англии Тенон собирал материалы также о континентальных больницах. Вел переписку с Италией и Швейцарией, причем женевский корреспондент пишет ему в 1787 г., что, по его наблюдениям, «мягкий режим лучше действует на больных, чем суровые меры».

Жак Рене Тенон (1724–1816), большой врач-общественник, не дожил до полного осуществления всех своих замыслов в деле реформы больниц. Мы не знаем, но, конечно, догадаться нетрудно, каково было отношение Тенона к преобразовательной деятельности его знаменитого современника, пероткавшей в последние десятилетия XVIII века. Нисколько не желая умалять заслуги Пинеля, можно, однако, утверждать с полным правом, что связанный с его именем героический период в история психиатрии, совпавший с Декларацией прав человека и гражданина, был результатом деятельности целой группы людей, вдохновленных не только более точно оформившимися директивами теоретической и практической медицины, но еще в большей степени идеологическим содержанием переживаемой ими эпохи. Среди этих людей, пребывавших в постоянном общении друг с другом, виднейшее место принадлежит Тенону.

Уильям Тьюк и основание Йоркского убежища

Некоторые данные заставляют думать, что впечатления, вынесенные Теноном из Англии, были слишком оптимистичны. Возможно, что ему, как иностранцу, показали далеко не все. Но, как бы то ни было, другие свидетели рисуют нам положение психиатрической помощи в Англии совершенно в другом свете. Прежде всего, установлено, что с конца восьмидесятых годов входная плата в Бедлам для посетителей была понижена до 1 пенса. И по воскресным дням в этот «зверинец» устремлялись новые массы публики. На помещенном выше снимке с картины Гогарта изображены две такие посетительницы, из которых одна стыдливо закрывается веером, а другая украдкой рассматривает обнаженного больного с короной на голове. Избиение больных было в полном ходу. Не говоря уже о невежественных надсмотрщиках, даже такой культурный человек, как Келлен, советовал поколачивать непослушных больных для острастки. Положение душевнобольных было печально еще и в другом отношении: многие попадали не в больницы, а в тюрьмы, где было, конечно, значительно хуже, чем в Бедламе или у св. Луки. Джон Гоуард, знаменитый филантроп, который в восьмидесятых годах объезжал всю Европу, изучая места заключения и госпитали (интересно отметить, что, попав в Россию, он умер от тифа в Херсоне), писал об Англии в 1786 г., что «есть тюрьмы, куда сажают идиотов и помешанных, не зная, как избавить иначе от них здоровых, которых они расстраивают и волнуют. Там они гибнут, лишенные всякого ухода, между тем как при других условиях многие из них могли бы выздороветь и сделаться снова полезными членами общества». Надо думать, что в провинциальных городах дома для умалишенных были не лучше, если не хуже лондонских. Об одном из них мы имеем документальные сведения. В городе Йорке, в начале девяностых годов, было заведение для помешанных, об ужасном состоянии которого ходили самые упорные слухи; туда не допускали никого из родственников; больных морили голодом, били и держали прикованными к стене. Но, кажется, приходится благодарить администрацию этого учреждения, так как не будь там возмутительных порядков, быть может, никогда не осуществилось бы великое дело, связанное с именем этого английского городка. Здесь мы подходим к одному из важных этапов в истории психиатрии. В начале девяностых годов в Йоркском доме для умалишенных содержалась женщина, принадлежавшая к секте квакеров, или, по другой терминологии, к «обществу друзей». Оторванная от родных, она умерла от никому не известной болезни; тогда стали говорить о загадочности ее смерти, о преступной небрежности, о вопиющих жестокостях. Этим делом был сильно взволнован шестидесятилетний старик Уильям Тьюк, всеми уважаемый квакер, родившийся в 1732 г. в этом самом Йорке, где дед его незадолго до первой английской революции был заключен в тюрьму за независимые убеждения. Тьюку пришла мысль построить больницу, в которой больных содержали бы по-человечески, хорошо лечили и допускали к ним родных и друзей. Желая убедиться в том, как вообще в королевстве поставлено психиатрическое дело, он побывал в Лондоне и других городах. Зрелище больных, валяющихся на соломе, в грязи и цепях, укрепило его в этом решении. После первоначальной неудачи заинтересовать «общество друзей» ему удалось в конце концов собрать пожертвования, и вскоре в окрестностях Йорка приобретен был участок земли — тот самый холм, на котором когда-то парламентская армия, осаждавшая город, разместила свои батареи. Прежнее поле сражения должно было сделаться местом мирного культурного начинания. В 1792 г. заложен был первый камень с надписью:

Hoc fecit amicorum caritas in Humanitatis argnmentum[2] A.D. MDCCXCII

Молодая невестка Тьюка, Мэри, предложила назвать учреждение «убежищем», и это было принято, чтобы оттенить основную тенденцию нового дела: дать приют в истинном смысле слова, тихую пристань, где «полуразбитая барка может быть исправлена для нового плавания или же, в крайнем случае — найти спокойное убежище от ветра и бури». Йоркское убежище было открыто 11 мая 1790 г. Его первым врачом был Фоулер, имя которого бессмертно по «solutio arsenicalis». Ему было в это время 60 лет и он никогда до этого не занимался психиатрией, — рассказывает Семелень, — но несчастные, порученные его заботам, возбуждали в нем такое живое сочувствие, что он с юношеским пылом принялся за новое для него дело. Охотнее всего он назначал теплые ванны и питательную диету; он пользовался огромной любовью больных, которым уделял массу времени. Йоркское убежище по внешнему виду казалось обыкновенной усадьбой. Оттуда как на ладони виден был город с его башнями и шпилями. Решеток на окнах не было. Из мер стеснения применялась только горячечная рубашка — этот огромный шаг вперед но сравнению с наручниками и цепями. Для слишком беспокойных больных были изоляторы. Тщательно проводилось деление больных на группы. Были особые сады и дворики для прогулок, а в доме организованы светлые помещения для дневного пребывания, для занятий и игр. Особое внимание уделялось огородным, садовым и земледельческим работам. Если взглянуть на сохранившиеся планы и рисунки убежища, перед нами будет хорошо устроенное почти современное учреждение. Уильям Тьюк до конца жизни руководил своим убежищем. Видимо, это был человек совершенно исключительный. Он умер в 80 лет, в 1812 г. Сделанный им подвиг по своему идейному объему и огромному жизненному содержанию является, несомненно, одним из значительнейших фактов в истории психиатрии. Поразительно, однако, что известия о нем в то время почти не проникли на континент. Йорк, так же как городок Шамбери, где работал Дакен, был небольшим провинциальным пунктом, и то, что делалось там, не могло иметь мирового значения. В конце XVIII века всякое начинание, чтобы иметь шансы на успех и сделаться активным фактором в историческом смысле, должно было пройти через мировой центр — Париж.

Эпоха Великой французской революции