Крайне интересны некоторые соображения Заккиаса об отличии мании от меланхолии. В этом вопросе, — говорит он, — до сих пор не было ясности: Гиппократ пользовался обоими терминами как попало, для обозначения одних и тех же расстройств; у Аретея, Целия Аврелиана и Павла Эгинского мания и меланхолия также сливаются между собой. Цицерон указал на то, что меланхолия и неистовство (furor) у римлян означали одно и то же; с другой стороны, неистовство равнозначно мании; две величины, порознь равные третьей, равны между собой, следовательно, меланхолия равна мании, и, действительно, древние авторы никакого различия между этими двумя терминами не проводят.
Нельзя не согласиться, что такая критика была вполне обоснована. Это было первое в истории психиатрии откровенное и прямое указание на полнейшую неясность старинных терминов и на крайнюю трудность их адекватного приложения к целому ряду живых конкретных случаев. В настоящее время мы знаем, отчего это было так. Но, очевидно, надо было обладать большим критическим умом (а может быть, умом, изощренным схоластическим воспитанием, которое не было лишено положительных достоинств), чтобы почувствовать недостаточную определенность в содержании этих двух исторически-основных обозначений в науке о душевных болезнях. Для самого Заккиаса обе болезни различны не только по симптомам, но и по причинам. Симптомы меланхолии — тоска и неподвижность, симптомы мании — ажитация и возбуждение. Таким образом, Заккиас в этом вопросе является убежденным дуалистом. И старинное наблюдение Аретея Каппадокийского, Целия Аврелиана, Павла Эгинского, что обе болезни могут переходить одна в другую, даже не подвергается с его стороны обсуждению.
Трибунал обращался к Заккиасу по самым различным поводам: можно ли посвятить в священники эпилептика, оправившегося от своей болезни? Можно ли считать ответственным за преступление маниакального больного, произносящего бессвязные речи? Действительно ли болен такой-то каноник и нет ли здесь симуляции? Надо ли признать ответственным человека, совершившего убийство в сонном состоянии? На некоторые из подобных вопросов Заккиас давал ответы, ничем не отличающиеся от судебно-психиатрических заключений позднейших времен. По его мнению, степень правоспособности и уголовной вменяемости эпилептика зависит от целого ряда моментов. Кроме тяжести, частоты и длительности припадков здесь играют существенную роль послеприпадочные состояния в виде оглушенности, отупения и потери памяти. Маньяк во время приступа возбуждения лишен всяких прав и ни за что не ответственен, но в промежутках между приступами ему разрешается составить завещание; он не может занимать общественных должностей, совершать богослужения и, уж во всяком случае, не подлежит посвящению в епископы. Маньяк не должен давать свидетельских показаний о событиях, случившихся во время его приступа, ему не следует разрешать вступать в брак, и болезнь его может служить законным поводом к разводу. Уголовное преступление может вменяться ему в вину, если оно было обдумано заранее в здоровом состоянии. Человек, совершивший преступление во сне, должен быть наказан, если, зная за собой подобные припадки, он не принял никаких мер, не спрятал оружие, а тем более если он остался ночевать в доме человека, к которому питает враждебное чувство, или у женщины, от которой он в состоянии бодрствования мечтал отделаться какой угодно ценой. Женщина в истерическом припадке, в противоположность эпилептичке, хотя и падает на землю полумертвая и не говорит ничего, однако ясно воспринимает слова окружающих и способна отвечать знаками. Так как здесь всегда имеется некоторая неясность восприятия, то женщины, страдающие истериками, должны быть приравнены с юридической точки зрения к мертвецам или отсутствующим, даже в том случае, когда они отвечают на вопросы кивком головы или иными движениями. Рассматривая страсти, гнев, страх и т. д., как кратковременные душевные расстройства, Заккиас считает преступления, совершенные в этих состояниях, заслуживающими более снисходительного приговора. Большой интерес представляют судебно-психиатрические воззрения Заккиаса на симуляцию и диссимуляцию. Он советует обращать особое внимание на объективные признаки, например на сон, расстройство которого так часто наблюдается при мании и меланхолии: длительную бессонницу нет возможности симулировать. Один из способов обнаружения симуляции — это пробудить у подозреваемого субъекта какое-нибудь сильное чувство; известно, как равнодушны настоящие меланхолики к реальным жизненным впечатлениям — симулянт в таких случаях не сумеет удержаться от радости или досады. При подозрении на искусственный припадок падучей полезно воспользоваться каким-нибудь порошком, вызывающим чихание. Но как раз эпилепсию чаще диссимулируют. В таком случае надо предложить испытуемому вдыхать дым оленьего рога или дать ему внутрь истертую в порошок сухую бычачью печень — эти субстанции считались тогда специфическими средствами для вызывания припадка.
Таковы основные идеи этого крупного римского врача, умершего семидесяти пяти лет, в 1659 г., накануне своего третьего избрания на должность старшины врачебного цеха, и похороненного в церкви Санта Мария Ин-Ватичелла. Questions medico legales были замечательным достижением XVII века. Не переведенные, к сожалению, ни на один из новейших языков, они послужили предметом обстоятельной монографии Шарля Валлона и Жениль-Перрена, извлекших из их второй части все, что относится к психиатрическому мировоззрению Заккиаса.
XVIII век (Германия и Франция)
Германия: Штааль и Гофман
До XVIII века научное мировоззрение в центральных странах Европы было, по существу, однородным. Но с этого момента обозначаются различия, выражающиеся в преобладании тех или иных интересов, в методах работы и характере обобщений. Во главе научного движения по-прежнему стояли Англия и Франция, отчасти Италия. Наиболее значительные успехи в области физики, химии и практической механики были связаны с именами Уатта, Фультона, Лагранжа, Лавуазье, Гальвани, Вольта. Их работы подготовили тот коренной переворот в промышленности, который должен был к концу века заложить основы для новых форм человеческого бытия и структуры общества.
В этом процессе Германия, раздробленная на мелкие государства и обедневшая от продолжительных войн, значительно отставала. И в то время, как ее централизованные западноевропейские соседки, в лице своих господствующих классов, уже успели, опираясь на материальный достаток, усовершенствовать столь полезные для процесса накопления естественно-научные методы и соответствующие философские построения, германские страны, т. е. их цеховые ученые, в одиночестве размышлявшие в патриархальной обстановке какого-нибудь Галле, Геттингена или Вюрцбурга, создавали абстрактные теории, нередко весьма далекие от реальной действительности. Таков был, например, Эрнст Штааль (1660–1734), знаменитейший химик, творец теории флогистона, предшественницы кислородной теории горения, выдвинутой Лавуазье. В истории психиатрии он сыграл явно реакционную роль. Провозвестник чистейшего анимизма, Штааль учил, что материя сама по себе безжизненна, и только душа является причиной всех движений тела; она строит его, удерживает в целости, знает обо всех переменах, происходящих в отдельных частях организма, о процессах питания, кровообращения, о выделениях и воспалениях — обо всем; и в случае болезни она же посылает к заболевшему месту энергию, необходимую для того, чтобы путем целесообразных движений удалить из организма вредные части. Таким образом, исцеление тела зависит единственно от души. Выставляя эту теорию, Штааль думал, что он целиком опирается на повседневный опыт. Разве страх и гнев, печаль и радость не изменяют ритма дыхания, не изменяют цвета человеческой кожи, не действуют на сосуды? Кто не знает, что душевное волнение у беременной женщины отражается на ребенке, у которого даже может появиться на теле пятно, соответствующее форме предмета, испугавшего мать? И не известно ли каждому врачу, что душевное состояние больного влияет на ход болезни? Верные по существу наблюдения, касающиеся психогенных расстройств, Штааль положил в основу широкого обобщения, которое, в силу именно своей широты, имело явно отрицательное влияние на последующее развитие науки.
Диалектическим отрицанием анимизма была теория многолетнего соперника Штааля и его сослуживца по университету в Галле, Фридриха Гофмана (1660–1743). Представитель механистического мировоззрения, Гофман учил, что жизнь есть не что иное, как движение крови и соков в непрестанном круговороте. Внутри нервов, — думал он, — также протекает особая жидкость, которая держит мускулы в состоянии непрерывного тонуса; острые болезни возникают тогда, когда тонус усилен сверх меры и наступает спазм; хронические болезни происходят от ослабления тонуса — атонии. Таким же способом возникают и обе противоположные по знаку душевные болезни — мания и меланхолия. Многие, вероятно, удивятся, — говорит Гофман, — найдя эти страдания описанными в одной и той же главе. Однако в этом нет ничего странного, так как отличие между ними чисто количественное. Душевные болезни зависят от разных причин: от задержки кровотечений, от застоя крови в брюшной полости, от непомерного гнева и страстей, которые сами, однако, возникают от телесных причин. На таком патогенезе основано «естественное лечение», предлагаемое Гофманом: кровопускания, холод на голову, отвлечение на кишечник и проч. Профилактика психозов должна состоять в своевременных и регулярных кровопусканиях и в правильном образе жизни. В своей книге «Рациональная система медицины» он приводит несколько историй болезни, где в кратких и энергичных строках изложено все, что интересует врача-практика: этиология, диагноз, лечение.
Пятидесятилетний полнокровный человек, упустивший сделать себе кровопускание, заболел манией; после горячих ножных ванн, извлечения крови из вены, винокаменной кислоты и потогонных внутрь — он поправился. У одного сорокалетнего еврея, впавшего в меланхолию по поводу смерти ребенка, было применено лечение ножными ваннами и карлсбадской солью. Несмотря на то, что болезнь приняла периодическое течение с чередованием меланхолии и мании, он поправился под влиянием такой терапии. В этих коротеньких записях целиком отражается почти вся германская психиатрия первой трети XVIII века. Вероятно, это были случаи из частной практики Гофмана; психиатрических учреждений лечебного типа Германия в то время еще не знала, так как ее «дома для умалишенных», представлявшие собой отделения при исправительных заведениях и «приюты» в монастырях, выполняли лишь полицейские задачи и не преследовали лечебных целей. Мы увидим впоследствии, что даже в начале XIX века эти места заключения душевнобольных не имели ничего общего с терапией психических заболеваний. О существовании в то время каких-либо частных лечебниц мы ничего не знаем.
Архивные изыскания Серье. О пансионатах для привилегированных больных во Франции
Между тем непрерывный рост материального благосостояния средних классов во Франции и в Англии, с вытекавшим отсюда совершенствованием общекультурного уклада жизни, естественно вызвал потребность в более квалифицированной помощи душевнобольным, принадлежавшим к упомянутым классам. Ответом на такой спрос явилось соответствующее предложение, исходившее, во-первых, от провинциальных врачей и частных лиц, открывавших в окрестностях больших городов специальные психиатрические пансионы, и, во-вторых, от монашеских конгрегаций, приобретших некоторую опытность в обслуживании больных. Отрывочные данные, сохранившиеся в литературе, не говорят нам ничего хорошего об этих начинаниях в Англии. Известно, например, что специальная комиссия, обследовавшая частные лечебницы, обнаружила там даже в начале XIX века массу злоупотреблений. Во Франции обстоятельства, по-видимому, сложились кое-где более благоприятно. Опубликованные Серье и Либером архивные материалы показывают, что ордену иоаннитов удалось поставить психиатрическое дело на значительную высоту. Пансионы, открытые еще в 1630 г. орденом при больницах Шарантон и Санли, с течением времени совершенствовались и в первые десятилетия XVIII века уже представляли такие учреждения, в сравнении с которыми государственные приюты казались тюрьмами самого примитивного типа. Конструкция этих парижских пансионов рисуется в следующем виде.
В постоянном соприкосновении с больными, в роли их руководителя выступал так называемый монах-директор (frère directeur), проводивший с ними большую часть времени; лечением руководил особый больничный монах (frère infirmier), которого можно сравнить с врачом-ординатором современной больницы; за правильным ходом всего дела наблюдал попечитель или помощник приора, а во главе всего учреждения стоял приор, или заведующий, равнозначный по своим обязанностям главному врачу наших психиатрических учреждений. Средний персонал — «санитары» и палатная прислуга (garçons) получали от братии постоянные указания «относиться к больным мягко и сострадательно».
Что касается размещения больных, то «поразительно, — говорит Серье, — до какой степени научил вековой опыт этих монахов всем тем правилам и приемам, которые выработаны новейшей психиатрией».
Каждый пансионат имел четыре отделения:
1. Свободный корпус для «благоразумных» больных и для не утративших «доброй воли».
2. Полусвободные корпуса.
3. Крепкий корпус, или отделение с надзором для пансионеров, находящихся под замком.
4. Госпитальное отделение — на случай острых заболеваний.
Обитатели свободного и полусвободного корпусов, больные спокойные и безопасные, беспрепятственно прогуливались по всему дому. Некий Латюд, содержавшийся в пансионате при Шарантоне, оставил записку, рисующую нам типы некоторых своих товарищей: многие, — пишет он, — приходят в возбужденное состояние периодически, в определенное время года, в остальные же месяцы они в ясном сознании и здравом уме; тогда их ни в чем не стесняют; запирают их только, когда они уже готовы впасть в свойственное им прискорбное состояние; у других наблюдается помешательство «тихое», состоящее в какой-нибудь одной ложной идее, причем во всех других отношениях они рассуждают правильно. Этой категории пансионеров разрешается выходить из комнат, видеться друг с другом, собираться; некоторым предоставляется свободный выход.